陳少杰 許澤美 黃鳳婷

鉛中毒的病理生理機制非常復雜，幾乎涉及每一個器官系統。鉛中毒的臨床表現取決于劑量和暴露的時間長短。剛開始接觸鉛中毒時，無論是兒童還是成人均表現出一些非特異的臨床癥狀，如易激惹（易怒）、便秘和腹痛（通常歸因于飲食選擇不良或缺乏纖維）和厭食癥（通常被認為是挑食）。隨著暴露時間的延長，可能會出現高血壓、相關心血管疾病和對生育能力的不利影響。由于這些非特異性癥狀，常常使患者得不到及時的救治而延誤病情，造成嚴重后果。本文報道1 例因反復腹痛多次就醫(yī)，最終在我院消化內科確診為慢性鉛中毒的診治經過，以提高對這種少見病的認識。

1 病歷摘要

患者，男，34 歲，是一名直播平臺的后臺工作人員，因“反復腹痛6 月余，再發(fā)并加重10 余天”于2022 年3 月28日收入我院消化內科住院治療?；颊哂?022 年9 月無明顯誘因出現腹痛，為持續(xù)性隱痛并陣發(fā)性加重，以上腹部及下腹部為甚，局部熱敷后可緩解，無放射至其他部位，伴有惡心、嘔吐胃內容物、肛門停止排便排氣，患者遂就診于當地醫(yī)院，行腹部CT 檢查未見明顯異常，診斷為“胃炎”，予護胃對癥處理，腹痛無明顯緩解；后予灌腸治療排出黃褐色水樣便，腹痛可明顯緩解，此后患者未再發(fā)作腹痛不適。2022 年3 月17 日患者無明顯誘因再次出現腹痛發(fā)作，性質同前，遂到我院急診就診，急查血清胰酶無異常，腹部平片未見明確腸穿孔及腸梗阻征象，泌尿系未見結石影。予止痛、灌腸等治療后腹部絞痛可稍緩解，但仍有持續(xù)隱痛。2022 年3 月19 日患者經熟人介紹到廣州市某三甲醫(yī)院住院治療，查腹部增強CT 提示：結腸脾曲局部腸壁增厚，性質待定；胃竇部胃壁增厚；脾大。腸鏡檢查提示：1、直腸糜爛灶：灌腸后改變？2、痔瘡。胃鏡檢查提示：慢性全胃炎。診斷為“腸梗阻”，予禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等處理后，腹痛緩解出院?；颊叱鲈汉蟮诙煸俅纬霈F腹痛，嚴重影響正常工作和生活，遂于2022 年3 月28日到我院消化內科門診就診，門診以“腹痛查因”收入住院治療。入院后查體：神志清，痛苦面容，輕度貧血貌，牙齦未見鉛線，皮膚黏膜無瘀點、瘀斑；腹平軟，劍突下及下腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，腸鳴音稍減弱，約3 次/分，雙下肢無水腫；心肺查體未見異常。

患者入院后查血常規(guī)提示正細胞低色素性貧血，血紅蛋白為94 g/L（患者訴既往有貧血病史5 年）；地貧常規(guī)、肝腎功能、電解質、血清胰酶、尿常規(guī)、甲狀腺功能、寄生蟲全套、風濕免疫相關指標均未見異常。胸部X 線片、十二指腸導聯心電圖、腹部立臥位片、腹部及泌尿系彩超以及全腹增強MR+小腸水成像均未見異常?；颊咦≡浩陂g反復發(fā)作腹痛不適，予解痙、止痛等對癥處理，效果欠佳?；颊吒雇窗l(fā)作時，腹部體征并不明顯，結合我院及外院輔助檢查結果，患者腹痛病因暫不考慮消化系統疾病、泌尿系統疾病以及風濕免疫系統疾病。經仔細詢問病史，患者訴單位員工宿舍有較濃的油漆味道，因此，需注意排除鉛中毒可能。隨后，我們送檢患者的血液及尿液標本到廣州市職業(yè)病防治院檢測鉛含量，結果提示血鉛及尿鉛水平明顯升高，血鉛為955.5 μg/L（正常＜100 μg/L），尿鉛為462.4 μg/L（正常＜70 μg/L）。經聯系廣州市職業(yè)病防治院專家線上會診后，結合患者的病史，臨床表現及輔助檢查，慢性鉛中毒診斷明確，并建議患者到職業(yè)病防治院進行驅鉛治療?；颊唑屻U治療后腹痛未再發(fā)作，貧血也得到有效糾正（血紅蛋白升至132 g/L）。

2 討 論

鉛對許多器官系統都是有毒性作用的，其中包括發(fā)育中的紅細胞、腎臟和神經系統等。鉛對中樞神經系統的毒性會導致發(fā)育遲緩、智力下降和行為改變［1］。血鉛水平高于50 μg/L 與不可逆轉的神經認知和行為發(fā)育障礙有關［2］。除此以外，研究人員還認為鉛具有遺傳毒性［3］。因此，早期診斷并及時治療對改善鉛中毒的臨床預后顯得尤為重要。

成人鉛中毒相對少見，主要由工作或生活場所接觸所致；兒童鉛中毒相對常見，主要是由于攝入來自環(huán)境介質的鉛，包括油漆碎片、灰塵、土壤、飲用水、陶瓷和藥物等。慢性鉛中毒的常見表現包括腹痛、貧血伴嗜堿性點彩紅細胞、藍黑色樹膠沉積和關節(jié)X 線成像發(fā)現鉛線等［4］。由于鉛中毒的臨床癥狀和體征不具有特異性，往往容易造成漏診或誤診。因此，臨床上接診到原因不明的腹痛患者時，需注意仔細詢問病史，排除鉛中毒可能［5］。我們本次收治的患者以反復腹痛入院，既往有貧血病史，反復詢問毒物及藥物相關病史均無陽性發(fā)現，查體亦未見牙齦鉛線特異體征，給我們的正確診斷造成一定的困難。后來，我們從患者單位宿舍有濃厚油漆味道得到啟發(fā)，最終確診慢性鉛中毒。同時，我們還送檢患者配偶的血鉛及尿鉛濃度，結果均為正常，進一步佐證我們的猜想。

2012 年，美國疾病控制和預防中心將成人血鉛標準提高到100 μg/L，兒童血鉛標準提高到50 μg/L。慢性鉛中毒癥狀與血鉛水平有關。輕度中毒患者常出現厭食、腹痛、易怒等非特異性癥狀。血鉛水平過高（＞700 μg/L）可引起腦水腫、意識混亂、嗜睡、昏迷或癲癇，甚至導致死亡。慢性鉛中毒患者最重要的治療是脫離接觸源。當患者血鉛超過450 μg/L 時，建議采用螯合治療，可用的藥物包括二巰基丁二酸、二巰基丙醇、乙二胺四乙酸和D-青霉胺［6］。

綜上所述，對于成年人出現的反復腹痛，在排除其他常見原因的情況下，慢性鉛中毒應被視為不明原因腹痛的鑒別診斷之一。臨床懷疑鉛中毒時，除仔細詢問病史外，及時送檢血鉛和尿鉛濃度，可快速明確診斷，指導臨床工作。