翟云霄 孟婧文 游兆媛 丁 舒

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的非預(yù)期或不應(yīng)該發(fā)生的事件[1-2]，主要包括跌倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤和意外事件(自殺、燙傷、走失等)等。護(hù)理不良事件與護(hù)理質(zhì)量、患者安全密切相關(guān)，引起了廣泛關(guān)注[3]。不良事件不僅給患者帶來(lái)一定影響，而且給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)一定傷害。Scott SD等[4]認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員在非預(yù)期的不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)或未遂事件中也會(huì)受到身心上的傷害而成為第二受害者。發(fā)生不良事件后，醫(yī)院管理者更多關(guān)注不良事件的上報(bào)、原因分析、事件處理及對(duì)患者的影響，而對(duì)于同樣受到影響的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注較少。本研究通過(guò)質(zhì)性研究探討護(hù)理不良事件中第二受害者的心理體驗(yàn)，以期為構(gòu)建針對(duì)性支持體系，促進(jìn)護(hù)士和患者安全提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)目的抽樣法，選取2019年2月—12月北京市某三甲醫(yī)院經(jīng)歷過(guò)護(hù)理不良事件的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的在崗護(hù)士；(2)經(jīng)歷過(guò)護(hù)理不良事件(包括患者跌倒/墜床、壓力性損傷、用藥錯(cuò)誤、管路滑脫、意外事件等)并已上報(bào)至醫(yī)院；(3)在了解本研究目的后自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員。

本研究樣本量的確定遵循質(zhì)性訪談原則，以資料達(dá)到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[5]。最終共納入15名受訪者。

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱 通過(guò)查閱文獻(xiàn)[6-7]，并經(jīng)研究小組討論，最終確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：(1)請(qǐng)簡(jiǎn)單描述您經(jīng)歷的不良事件。(2)在發(fā)生不良事件后，您產(chǎn)生了哪些心理感受?(3)發(fā)生這件事后，您是如何應(yīng)對(duì)的？(4)這件事對(duì)您的工作和生活造成了什么影響？(5)發(fā)生這件事后，您獲得了什么樣的支持和幫助?(6)您希望獲得什么樣的支持和幫助？

1.2.2 資料收集 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談開(kāi)始前，研究小組與受訪者建立良好信任關(guān)系，取得其配合。訪談采取一對(duì)一的方式，選擇在安靜、舒適的環(huán)境中進(jìn)行。對(duì)訪談過(guò)程全程錄音，并現(xiàn)場(chǎng)記錄受訪者的非語(yǔ)言信息，如表情、語(yǔ)調(diào)變化、動(dòng)作等。每次訪談時(shí)間為30 min～60 min。

1.2.3 資料分析 采用Colaizzi P[8]的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，包括：(1)仔細(xì)聽(tīng)取訪談錄音，閱讀訪談?dòng)涗洠?2)提取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別相似觀點(diǎn)，總結(jié)提取主題；(7)返回受訪者求證。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究小組成員均已學(xué)習(xí)并掌握了質(zhì)性研究相關(guān)知識(shí)。研究過(guò)程中，訪談和轉(zhuǎn)錄均由一名成員完成，并請(qǐng)另一名成員進(jìn)行核對(duì)?；卦L時(shí)，由研究小組成員再次回到研究場(chǎng)所，向受訪者征求有關(guān)資料與結(jié)論的意見(jiàn)并確認(rèn)。研究結(jié)果由研究小組成員共同進(jìn)行資料分析和整理歸納，提取主題詞并達(dá)成共識(shí)，以確保結(jié)果的可靠性。

1.2.5 倫理原則 研究開(kāi)始前，向受訪者介紹研究目的、內(nèi)容和方法，尊重其參與意愿，并告知其在研究過(guò)程中有權(quán)隨時(shí)退出，且承諾對(duì)其資料嚴(yán)格保密(僅用于本研究)；征得受訪者同意并簽署知情同意書(shū)。在受訪者出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)時(shí)，研究者會(huì)給予適當(dāng)安撫。本研究通過(guò)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2019-科-17)。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

15名受訪護(hù)士基本信息及經(jīng)歷的不良事件類型見(jiàn)表1。

表1 受訪者基本信息及經(jīng)歷不良事件類型

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 主題1：情緒體驗(yàn) 在發(fā)生不良事件后，護(hù)士會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、愧疚、自責(zé)、焦慮等多種負(fù)性情緒體驗(yàn)。(1)擔(dān)憂。主要體現(xiàn)在擔(dān)憂對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害、患者與家屬態(tài)度、發(fā)生醫(yī)療糾紛、被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)和懲罰、同事對(duì)自己有成見(jiàn)。(2)愧疚與自責(zé)。在不良事件發(fā)生后，受訪者均會(huì)感到愧疚和自責(zé)。有受訪者表示，愧疚情緒長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。(3)焦慮。經(jīng)歷不良事件后，受訪者會(huì)出現(xiàn)反芻性沉思，即反復(fù)、被動(dòng)地去思考事件原因、細(xì)節(jié)及后果。有受訪者因長(zhǎng)期處于此種狀態(tài)而感到焦慮。

2.2.2 主題2:認(rèn)知體驗(yàn) 在不良事件發(fā)生后，有受訪者表示會(huì)對(duì)護(hù)理工作及自身職業(yè)角色認(rèn)知產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。(1)懷疑自身能力。有受訪者開(kāi)始懷疑自身能力，并認(rèn)為無(wú)法勝任護(hù)理工作。也有受訪者表示：工作熱情下降，并出現(xiàn)恐懼心理；護(hù)理類似患者時(shí)變得膽小、敏感；甚至在事件發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)有離職意向。(2)從事件中成長(zhǎng)。大部分受訪者會(huì)出現(xiàn)從事件中成長(zhǎng)的正性體驗(yàn)。他們將不良事件作為一種警示，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，激勵(lì)自己在工作中持續(xù)改進(jìn)。

2.2.3 主題3:應(yīng)對(duì)行為體驗(yàn) 主要包括以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)和以情緒為中心的應(yīng)對(duì)。(1)以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)。它是個(gè)體在面對(duì)不良事件時(shí)所做出的行為反應(yīng)，主要包括積極面對(duì)和逃避。有受訪者會(huì)積極處理不良事件，并對(duì)患者進(jìn)行一系列補(bǔ)救措施，以盡力減輕給患者帶來(lái)的傷害，同時(shí)也會(huì)更加關(guān)注患者病情。反之，也有受訪者表示不愿意去面對(duì)，并會(huì)盡可能避免提及和接觸與事件有關(guān)的人或物。(2)以情緒為中心的應(yīng)對(duì)。在經(jīng)歷不良事件后，受訪者感受到了自身的負(fù)性情緒，會(huì)采取不同方式來(lái)調(diào)節(jié)，主要包括自我調(diào)節(jié)和尋求幫助。自我調(diào)節(jié)包括樹(shù)立積極心態(tài)和轉(zhuǎn)移注意力，或是通過(guò)時(shí)間來(lái)?yè)崞?。有受訪者表示，經(jīng)歷不良事件后，會(huì)以積極的心態(tài)面對(duì)，總結(jié)并改進(jìn)，以避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。尋求幫助即向他人(信任之人)傾訴。大部分受訪者表示，相比家人和朋友，更愿意向同事傾訴，在緩解心理壓力的同時(shí)，也會(huì)得到工作上的指導(dǎo)和建議。

2.2.4 主題4：支持需求 (1)切實(shí)可行的預(yù)防措施。大部分受訪者表示，在經(jīng)歷不良事件后，會(huì)有一定支持需求。例如，針對(duì)跌倒事件，受訪者期望制定有效的預(yù)防措施，以避免類似事件再次發(fā)生，從而消除恐懼心理。(2)建立非責(zé)備性文化。受訪者期望建立非責(zé)備性的科室文化，在不良事件發(fā)生后，管理者能夠更多關(guān)注事件本身，而不是指責(zé)和批評(píng)當(dāng)事人。過(guò)多批評(píng)和指責(zé)會(huì)加重當(dāng)事人心理負(fù)擔(dān)。有受訪者表示，領(lǐng)導(dǎo)的安慰比專業(yè)人員的心理疏導(dǎo)更有效，而同事支持比家人和領(lǐng)導(dǎo)的支持更有效。

3 討論

3.1 關(guān)注第二受害者的體驗(yàn)

經(jīng)歷護(hù)理不良事件的第二受害者會(huì)產(chǎn)生正性和負(fù)性雙重體驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，第二受害者出現(xiàn)的情緒體驗(yàn)以負(fù)性為主，這表明不良事件給護(hù)士帶來(lái)了較多負(fù)面影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后會(huì)出現(xiàn)害怕、后悔、恐懼[9-10]以及職業(yè)倦怠[11]等。目前，我國(guó)對(duì)于不良事件更多關(guān)注的是事件本身及對(duì)當(dāng)事人的處理，而對(duì)于第二受害者心理狀態(tài)缺乏了解和干預(yù)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)第二受害者的關(guān)注，并重視第二受害者體驗(yàn)，給予其相應(yīng)心理支持。本研究中第二受害者也產(chǎn)生了從事件中成長(zhǎng)等正性體驗(yàn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[12-13]也有類似研究結(jié)果。

分析第二受害者產(chǎn)生正性和負(fù)性不同體驗(yàn)的原因，一是受訪者經(jīng)歷的時(shí)期不同。在不良事件剛發(fā)生后，負(fù)性體驗(yàn)更為明顯；而當(dāng)事件妥善處理完畢，受訪者了解事件處理結(jié)果和患者狀況時(shí)，便會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加以改進(jìn)，此時(shí)正性體驗(yàn)明顯。二是與不良事件的處理方式有關(guān)[14]。在不良事件發(fā)生后，分析事件原因，并采取切實(shí)可行的預(yù)防措施，也可促進(jìn)第二受害者產(chǎn)生正性體驗(yàn)。因此提示：護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注第二受害者在不良事件發(fā)生后前期的工作認(rèn)知和行為改變，指導(dǎo)護(hù)士分析原因，并采取預(yù)防措施，以有效避免相同錯(cuò)誤再次發(fā)生，促進(jìn)護(hù)士向積極的工作行為轉(zhuǎn)變，從而更好地保障患者安全。

3.2 護(hù)士第二受害者的應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力和應(yīng)激時(shí)而采取的行為。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)樹(shù)立積極心態(tài)和轉(zhuǎn)移注意力來(lái)調(diào)節(jié)情緒的護(hù)士，不良事件對(duì)其造成的負(fù)性影響較小。而選擇消極面對(duì)的護(hù)士，事件對(duì)之的影響時(shí)間往往較長(zhǎng)。Koehn AR等[15]的研究中也析出了類似主題。這提示：護(hù)士要增強(qiáng)自身心理素質(zhì)和自我調(diào)節(jié)能力，學(xué)會(huì)用積極心態(tài)對(duì)待工作和生活，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)困難的能力，如采用正念減壓療法[16]，減輕不良事件對(duì)自身的負(fù)性影響。

第二受害者對(duì)于不良事件的應(yīng)對(duì)主要分為積極面對(duì)與逃避。采取逃避方式的受訪者往往是低年資護(hù)士，分析原因可能為其缺乏應(yīng)對(duì)不良事件的經(jīng)驗(yàn)。目前，尚缺乏護(hù)士應(yīng)對(duì)危機(jī)事件后評(píng)估和干預(yù)其心理創(chuàng)傷的培訓(xùn)[17]。對(duì)此，醫(yī)院可成立由臨床護(hù)理人員組成的第二受害者支持小組，在不良事件發(fā)生后，由該小組對(duì)第二受害者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，同時(shí)護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)，以及對(duì)心理創(chuàng)傷的干預(yù)，從而讓護(hù)士能夠正確應(yīng)對(duì)不良事件，并減輕不良事件對(duì)其造成的傷害。

3.3 關(guān)注第二受害者的支持需求

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士第二受害者在經(jīng)歷不良事件后有一定支持需求。良好的社會(huì)支持會(huì)增強(qiáng)第二受害者心理彈性，促使其積極應(yīng)對(duì)，緩解自身壓力[18-19]。而本研究也發(fā)現(xiàn)，同事支持比領(lǐng)導(dǎo)和家人支持更有效。這與Engel KG等[20]的研究結(jié)果相似。目前，國(guó)外已經(jīng)建立了多種支持系統(tǒng)[21]，如密蘇里州立大學(xué)衛(wèi)生保健中心(University of Missouri Care, MUHC)成立的“For You Team”第二受害者快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)[22]，約翰·霍普金斯醫(yī)院成立的針對(duì)第二受害者壓力事件彈性恢復(fù)系統(tǒng)(Resilience in Stressful Events, RISE)[23]，以及馬薩諸塞州綜合醫(yī)院成立的專門針對(duì)外科醫(yī)生和外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的第二受害者同伴支持項(xiàng)目[24-25]。國(guó)內(nèi)尚未建立專門針對(duì)第二受害者的支持系統(tǒng)。因此，我國(guó)相關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)第二受害者人群的宣傳范圍，針對(duì)醫(yī)院管理者和護(hù)理人員組織第二受害者相關(guān)培訓(xùn)，借鑒國(guó)外第二受害者支持系統(tǒng)，建立符合我國(guó)國(guó)情的第二受害者支持體系，從而更好地幫助第二受害者改善其負(fù)性體驗(yàn)。

3.4 倡導(dǎo)非責(zé)備性文化

本研究發(fā)現(xiàn)，非責(zé)備性文化對(duì)于改善第二受害者的負(fù)性體驗(yàn)有重要作用，過(guò)多的指責(zé)和批評(píng)將會(huì)加重第二受害者的負(fù)性體驗(yàn)。這與國(guó)外研究結(jié)果[26]一致。目前，國(guó)外已有研究[27]倡導(dǎo)將醫(yī)院的責(zé)備文化向公平文化轉(zhuǎn)變。美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality)[28]將公平文化定義為“關(guān)注導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的管理問(wèn)題，而對(duì)故意行為采取零容忍態(tài)度”。此理念強(qiáng)調(diào)關(guān)注事件本身以及系統(tǒng)問(wèn)題，而不是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)和指責(zé)。目前，國(guó)內(nèi)倡導(dǎo)不良事件上報(bào)的非懲罰性文化[29]，但對(duì)于公平文化[30]仍有一定忽視。受傳統(tǒng)觀念的影響，在發(fā)生不良事件后，護(hù)理管理者傾向于對(duì)護(hù)士問(wèn)責(zé)并追責(zé)[31]，而這往往會(huì)加重第二受害者的負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步倡導(dǎo)非責(zé)備性文化，護(hù)理管理者應(yīng)逐步改變觀念，將公平文化應(yīng)用到管理工作中，建立以第二受害者為核心的護(hù)理安全文化體系，將“責(zé)備文化”向“公平文化”和“從事件中學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變，從而更好地促進(jìn)護(hù)士和患者安全。

4 不足與展望

本研究的不足在于，一是僅訪談了第二受害者中護(hù)士的體驗(yàn)，未對(duì)護(hù)理不良事件中可能成為第二受害者的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生等的體驗(yàn)進(jìn)行研究，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群范圍。二是采用質(zhì)性研究方法描述第二受害者體驗(yàn)具有一定局限性，未來(lái)可采用量化研究方法對(duì)第二受害者開(kāi)展大樣本調(diào)查，從而全面了解第二受害者的體驗(yàn)情況和支持需求，為構(gòu)建我國(guó)第二受害者支持系統(tǒng)提供依據(jù)。