尹淑嫻，陳 芳，賀 燦

(江門市五邑中醫(yī)院 廣東江門529009)

維持性血液透析是治療終末期腎病的重要手段，能夠將患者體內的有害物質及代謝廢物排出體外，減輕腎臟負擔，提升患者的生命質量[1]。在接受透析治療的過程中，多數患者會出現高鉀血癥，臨床癥狀常表現為肌肉酸痛、心律失常等，同時也是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥之一，嚴重時會導致心搏驟停，病死率較高[2]。常規(guī)護理操作相對簡單化，缺乏一定的全面性、針對性，且大多患者對疾病認知水平較差[3]。PDCA循環(huán)護理通過將計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個部分結合，組成一個多循環(huán)、密閉式的管理模式[4]。本研究主要探討PDCA循環(huán)護理對維持性血液透析患者自我管理能力及高鉀血癥發(fā)生情況的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年2月28日我院收治的80例維持性血液透析患者為研究對象。診斷標準：參照《慢性腎衰竭診療指南2011》[5]中的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者；②年齡35～75歲者；③無認知障礙及溝通障礙者；④維持透析治療>3個月者；⑤本研究均經患者及家屬知情同意并簽訂同意的相關文件等。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；②伴有惡性腫瘤導致的嚴重感染、全身衰竭者；③血液透析治療禁忌證者等。以隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男18例、女22例，年齡36～74(52.36±7.28)歲；病程1～4(2.58±0.74)年；體重51～83(66.49±6.23)kg。觀察組男23例、女17例，年齡35～73(52.18±6.87)歲；病程1～3(2.45±0.48)年；體重52～84(66.97±6.48)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均采取常規(guī)肝素抗凝治療，使用肝素泵在透析前靜脈推注20 mg，透析過程中逐漸追加至8～10 mg/h，至結束前1 h停止追加。血液透析采用低鈣透析液，血液流量為200～250 ml/min，每次4 h，每周3次。對照組采用常規(guī)護理，包括用藥指導、飲食指導、心理干預、基礎健康教育，與患者及家屬保持良好的溝通。觀察組采用PDCA循環(huán)護理，具體內容如下。①計劃：醫(yī)護人員通過查閱相關文獻，并根據血液透析的臨床經驗總結出治療及護理過程中容易產生的問題，提出相對有效的解決方案，保證護理干預的科學性，減少護理不良事件的發(fā)生，提高安全性。②執(zhí)行：選擇資歷較深的護理人員對PDCA循環(huán)護理流程進行不斷改進，在護理實施的過程中應涉及對患者的疼痛護理、舒適護理及基本知識指導，緩解患者負性情緒，提高舒適度，嚴格遵守無菌操作原則，降低患者發(fā)生感染的可能性；同時護理人員在血液透析前應注意消毒，保證護理干預的優(yōu)質性及有效性。③檢查：護士長應定時對護理人員進行考核，在考核過程中護士長應針對護理人員出現的錯誤給予正確示范，以提高護理人員的整體水平，并提出臨床操作的重點及難點，通過相互討論制訂有效的護理方案，保證整體護理干預質量。④處理：定期調查PDCA循環(huán)護理的實施情況，總結出臨床護理工作的缺失，提出相應的改進方案，督促護理人員進行整改，從而避免護理工作的盲目性、隨意性，保證護理質量的持續(xù)提升。兩組均連續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理后健康知識掌握情況：包括高鉀血癥的危害、安全飲食、食物搭配、注意事項、高鉀血癥的自救5個方面，每個方面均分為完全掌握、部分掌握、沒有掌握，采用問卷評分的方式評定，滿分100分，>95分為完全掌握，統(tǒng)計完全掌握的情況，總掌握率(%)=(高鉀血癥的危害例數+安全飲食例數+食物搭配例數+注意事項例數+高鉀血癥的自救例數)/總例數×100%。②比較兩組護理前后血鉀水平、鉀攝入量及護理后高鉀血癥發(fā)生率：于護理前后采集兩組靜脈血約5 ml，待自行凝固后，以3000轉/min的速率離心15 min提取上清，采用血液分析儀檢測血鉀水平；監(jiān)測并記錄患者每日的鉀攝入量及高鉀血癥的發(fā)生情況，血鉀水平>5.50 mmoL/L提示患者發(fā)生高鉀血癥。③比較兩組護理前后生活質量及自我管理能力：根據健康調查簡表(SF-36)[6]評估生活質量，包括生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、情感職能等8個維度，總分100分，分數越高代表患者生活質量越高；自我管理能力根據自我管理行為問卷[7]評定，該問卷共包括4個維度(25個條目)，總分100分，分數越高代表患者自我管理能力越強。④比較兩組護理前后血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)及尿素清除指數(KT/V)水平：采血及血清制備方式均同②，采用全自動生化分析儀檢測血清SCr、BUN水平，記錄患者透析后的體重、超濾量及每次透析時間，計算公式：Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。

2 結果

2.1 兩組護理后健康知識掌握情況比較 見表1。

表1 兩組護理后健康知識掌握情況

2.2 兩組護理前后血鉀水平、鉀攝入量、高鉀血癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組護理前后血鉀水平、鉀攝入量、高鉀血癥發(fā)生率比較

2.3 兩組護理前后Scr、BUN及KT/V水平比較 見表3。

表3 兩組護理前后Scr、BUN及KT/V水平比較

2.4 兩組護理前后SF-36及自我管理能力評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后SF-36及自我管理能力評分比較(分,

3 討論

終末期腎病患者多采用維持性血液透析的方式進行治療，其能夠有效清除患者體內的代謝廢物，促進水電解質平衡，提升患者生活質量。高鉀血癥是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，若不及時治療，會引起嚴重的心臟收縮和傳導異常，嚴重者可導致患者死亡[8]。目前，臨床主要使用常規(guī)肝素抗凝，雖能與維持性血液透析協同治療，但患者的不良反應較明顯，預后不佳。常規(guī)護理主要包括監(jiān)測病情、用藥指導、健康教育等，缺乏一定的針對性，不能為患者提供全面有效的護理[9]。

PDCA循環(huán)護理是將護理工作規(guī)范化、標準化、流程化，從而促使護理人員依據護理計劃規(guī)范開展護理工作，對護理過程中存在的問題進行細化分析，并采取相應的護理措施，加強對血透室的醫(yī)護人員的培訓，從而全過程、全方位提高醫(yī)療護理質量，為維持性血液透析的治療效果提供有效保障[10]。護理人員通過PDCA循環(huán)護理的方式對患者進行健康教育，指導其規(guī)律、合理飲食及注意事項，從而提高患者及家屬對高鉀血癥的認知，控制日常鉀攝入量，有效改善機體血鉀水平，提高患者的防范意識，減少高鉀血癥的發(fā)生[11]。護理人員與患者進行耐心有效的溝通，提高其對疾病的了解程度，使患者充滿信心，緩解自身壓力，使其積極配合治療，從而提升自我管理能力，改善生活質量，促進機體恢復[12]。本研究結果顯示，護理后，觀察組SF-36評分、健康知識總掌握率、自我管理能力評分均高于對照組(P<0.05)，血鉀水平、鉀攝入量、高鉀血癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示將PDCA循環(huán)護理應用于維持性血液透析患者中，能夠有效控制血鉀水平，增強患者對疾病發(fā)生發(fā)展的認知，提高其生活質量及自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情恢復，與欒少雪等[13]研究結果一致。檢測Scr是評估腎功能的主要方法之一，當腎小球濾過率顯著降低時，Scr水平異常升高表示腎功能受到嚴重損害；BUN是一種含氮化合物，臨床常用來判斷腎小球的濾過功能，其水平升高可導致腎功能損傷，與病情的嚴重程度成正比[14]；KT/V是衡量血液透析效果的重要指標，能夠了解腎臟對各種物質的排泄功能，其水平降低說明腎功能發(fā)生障礙，還可導致心力衰竭、腎病綜合征等多種并發(fā)癥?；颊咴谘和肝銮宄舅氐倪^程中，會丟失大量的蛋白質、維生素及氨基酸，護理人員通過PDCA循環(huán)護理的方式指導患者規(guī)律、合理的飲食并攝入丟失的營養(yǎng)物質，提高機體抵抗力，并通過給予患者持續(xù)血液透析及針對性護理，從而改善透析充分性，提高Scr、BUN的清除效果，降低不良反應的發(fā)生率。本研究結果顯示，護理后，觀察組BUN、Scr水平均低于對照組(P<0.05)，KT/V高于對照組(P<0.05)，提示PDCA循環(huán)護理應用于維持性血液透析患者中，能夠有效提高透析充分性，改善整體營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，PDCA循環(huán)護理應用于維持性血液透析患者中，能有效控制血鉀水平，提高患者的自我管理能力及生活質量，加強患者對疾病發(fā)生發(fā)展的認知程度，提高血液透析充分性，提升透析效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應用效果顯著，臨床上可通過增加樣本量進行進一步深入研究。