李 鵬，史慧麗，屈 慶，陳福紅

(杭州市丁橋醫(yī)院·浙江 杭州 310021)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea)也稱功能性痛經(jīng)，是指月經(jīng)期下腹部出現(xiàn)的痙攣性疼痛的病癥，常同時(shí)出現(xiàn)頭痛頭暈、疲乏、惡心嘔吐、腹瀉、腰骶部疼痛等其他不適[1]。該病是青春期、未婚及已婚未育女性常見疾病。其發(fā)病是多因素共同引起的，常由血管痙攣、子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮或子宮收縮不規(guī)律與不協(xié)調(diào)、不良體姿、體質(zhì)、精神心理、環(huán)境等引起子宮缺血缺氧而導(dǎo)致[2-3]。目前臨床上對(duì)于該病的治療，西醫(yī)常給予避孕藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、鈣離子通道阻滯劑、維生素E等治療，取得了一定的臨床療效，但反復(fù)服藥，存在一定毒副作用[4]。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，于八髎穴行推拿、埋線、針灸、穴位注射等療法治療痛經(jīng)均收到較好的效果[5]。本文筆者應(yīng)用膏摩八髎穴、自擬行氣逐瘀湯聯(lián)合西藥治療原發(fā)性痛經(jīng)，觀察療效、疼痛介質(zhì)的變化及復(fù)發(fā)等情況，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年8 月—2020 年12 月本院婦科門診診治的原發(fā)性痛經(jīng)患者114 例，簡(jiǎn)單化隨機(jī)分組(隨機(jī)數(shù)字表法)，每組57 例。對(duì)照組患者年齡18～35 歲，平均年齡(27.8±5.3)歲；病程1～8 年，平均病程(3.9±1.5)年；月經(jīng)周期23～30 d,平均病程(26.8±2.9)d；經(jīng)期3～7 d，平均(3.6±0.8)d；已婚者21 例、未婚者36 例；有妊娠史者19 例、無妊娠史者38 例。觀察組年齡16～34 歲，平均年齡(27.9±5.3)歲；病程1～7 年，平均病程(3.6±1.8)年；月經(jīng)周期24～30 d,平均病程(27.4±3.1)d；經(jīng)期3～6 d，平均病程(3.7±0.7)d；已婚者23 例、未婚者34 例；有妊娠史者20 例、無妊娠史者37 例。兩組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]原發(fā)性痛經(jīng)診斷者；2)參考《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]診斷為“痛經(jīng)”且屬于氣滯血瘀證者；3)20 歲≤年齡≤35 歲；4)患者及家屬知情同意；5)本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)[審批件(2020)倫審第(03)號(hào)]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)因子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔腫瘤等引起痛經(jīng)者；3)骶尾部皮膚有潰瘍、感染、瘢痕等損傷無法進(jìn)行膏摩者；4)既往有生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史者；5)合并有各臟器或血液、免疫、內(nèi)分泌系等嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予健康指導(dǎo)，囑患者保持心情舒暢、減輕恐懼及緊張心理，注意經(jīng)期衛(wèi)生，注意保暖，經(jīng)期注意調(diào)理飲食，忌食腥辣刺激、生冷食品，注意休息、勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013062，規(guī)格：0.4 g/粒)0.4 g口服，2 次/日，月經(jīng)來潮前3 d服用，至痛經(jīng)消失時(shí)停止服用；同時(shí)膏摩八髎穴：選用本院推拿科特色制劑筋舒霜，將筋舒霜均勻涂抹于患者腰骶部八髎穴處，手掌橫擦八髎穴3～5 min，以透熱為度，患者感小腹部有熱感，無其余不適；在月經(jīng)來潮前1周，治療兩次，兩次間隔2～3 d，連續(xù)治療3 個(gè)月，共治療6 次。觀察組布洛芬緩釋膠囊+八髎穴膏摩+自擬行氣逐瘀湯治療，藥物包括：延胡索 12 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，沒藥 6 g，香附 12 g，柴胡 9 g，枳殼 12 g，雞血藤 12 g，益母草 9 g，白芍 12 g，甘草 12 g，上藥水煎，月經(jīng)來潮前1 周服用，至痛經(jīng)消失時(shí)停止，日1 劑，早晚溫服，連續(xù)服用3 個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 痛經(jīng)評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組患者治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后痛經(jīng)程度。具體評(píng)價(jià)時(shí)給患者一標(biāo)有0～10的刻度尺，表示疼痛從無到重，患者根據(jù)自己的疼痛說出對(duì)應(yīng)的數(shù)字即表示疼痛評(píng)分。

2.3.2 中醫(yī)氣滯血瘀證評(píng)分 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)價(jià)兩組患者經(jīng)行或經(jīng)前期小腹脹痛拒按、經(jīng)行不暢、經(jīng)量少、色紫黯有塊、塊下痛減、乳脅脹痛6 項(xiàng)氣滯血瘀癥狀改善情況，按癥狀輕重程度分為4 級(jí)，分別對(duì)應(yīng)計(jì)0、2、4、6分；6項(xiàng)癥狀評(píng)分之和即為氣滯血瘀證證候總評(píng)分。

2.3.3 COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后采用COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分量表(the cox menstrual symptom scale，CMSS)[10]評(píng)價(jià)兩組患者痛經(jīng)癥狀，CMSS從小腹疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振等17 個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)痛經(jīng)，每項(xiàng)均分為無不適、輕度不適、中度不適、重度不適、非常嚴(yán)重5 級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4分，總分為各項(xiàng)相加得分。

2.3.4 血清疼痛介質(zhì)水平檢測(cè) 治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后，分別采集患者5 mL空腹靜脈血，離心后分離血清，ELISA檢測(cè)血清前列腺素(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

2.3.5 隨訪復(fù)發(fā)情況 對(duì)兩組原發(fā)性痛經(jīng)患者于治療后6 個(gè)月時(shí)隨訪，記錄痛經(jīng)復(fù)發(fā)例數(shù)，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2組患者痛經(jīng)VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2 組患者痛經(jīng)VAS評(píng)分比較分)

3.3 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2組患者氣滯血瘀證評(píng)分比較 見表3。

表3 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2組患者氣滯血瘀證癥狀和證候評(píng)分比較分)

3.4 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2組患者CMSS評(píng)分比較 見表4。

表4 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2 組患者CMSS評(píng)分比較分)

3.5 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后 2組患者血清PGE2、PGF2α、β-EP水平變化 見表5。

表5 治療前及治療3 個(gè)月經(jīng)周期后2 組患者血清PGE2、PGF2α、β-EP比較

3.6 2組患者6 個(gè)月后復(fù)發(fā)情況 停止治療后6 個(gè)月隨訪,對(duì)照組復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為41.9%(22/43)；觀察組復(fù)發(fā)6 例，復(fù)發(fā)率為11.5%(6/52)；觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 討論

隨著生活節(jié)奏的明顯的加快，精神心理壓力也明顯增加，我國青年女性原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率明顯上升，尤以青春期、未婚及已婚未育女性多見，其中15～25 歲發(fā)病率最高，可達(dá)92 %，30～35 歲女性及婚后生育后該病發(fā)病率逐漸下降[11]。積極有效地治療該病對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用[12]。近年來，中醫(yī)藥療法在原發(fā)性痛經(jīng)治療中應(yīng)用普遍，并且患者樂于接收[13]。

原發(fā)性痛經(jīng)在中醫(yī)學(xué)歸屬于“痛經(jīng)”“室女腹痛”“經(jīng)行腹痛”等范疇，其發(fā)生主要由于女性多憂思，情志不節(jié)、七情損傷，久則肝氣郁結(jié)，肝氣久郁不散，形成氣滯，氣滯則阻礙氣血運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血，瘀血阻于胞宮脈絡(luò)及沖任二脈，氣機(jī)不暢、脈絡(luò)瘀阻則不通則痛，而引發(fā)痛經(jīng)[14]。本病病位在胞宮、沖任，與腎、肝、脾等臟腑關(guān)系密切，治宜行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛。膏摩療法臨床應(yīng)用廣泛，是將藥膏涂抹于人體表面作為介質(zhì)，配合推拿手法以防治疾病的一種中醫(yī)外治法[15]，在推拿手法中占據(jù)著重要地位。膏摩既發(fā)揮中藥外敷的作用，又具有推拿通絡(luò)活血 、理筋整復(fù)的作用 。膏摩可減輕推拿對(duì)皮膚的損傷，避免腸胃刺激和對(duì)肝腎的影響。在特定腧穴上膏摩，可發(fā)揮推拿、藥物、腧穴多重作用，用于痛癥治療安全有效[16]。八髎穴最早見于《素問·骨空論》，包括上髎、次髎、中髎、下髎，位于脊椎兩側(cè)第1～4 骶后孔中，總共8個(gè)，故稱八髎穴。上髎為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之絡(luò) , “上髎，主治婦人陰中癢痛，赤白帶下?！?《類經(jīng)圖翼》)；次髎為足太陽膀胱經(jīng)之所結(jié)，“女子赤白瀝，心下積脹，次髎主之”(《針灸甲乙經(jīng)》)；中髎為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三脈之會(huì)， “中髎治……婦人月事不調(diào)?！?《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》)；下髎為足太陽、足少陽、足太陰和足厥陰的四經(jīng)之會(huì)，“女子下蒼汁不禁，赤瀝……下髎主之”(《針灸甲乙經(jīng)》)。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)，與足三陰(肝、腎、脾)及足少陽、督脈關(guān)系密切，位于腰骶部連系胞宮，具有調(diào)經(jīng)止痛、調(diào)理沖任、理氣行血、強(qiáng)腰補(bǔ)腎的作用。刺激八髎穴可對(duì)盆腔內(nèi)的女性生殖器官發(fā)揮促進(jìn)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液作用。于八髎穴行針刺、推拿、埋線、艾灸、穴位注射等治療痛經(jīng)均收獲較好的療效[5]。膏摩八髎穴，應(yīng)用本院推拿科特色制劑筋舒霜，可從陽引陰，應(yīng)用推拿手法通過對(duì)穴位的刺激引藥性入病所，以起到行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛的作用。本文觀察結(jié)果可見應(yīng)用八髎穴膏摩治療的對(duì)照組臨床總有效率為75.4%，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，痛經(jīng)VAS評(píng)分明顯下降[(6.73±1.44)分VS(3.27±0.96)分，P<0.05]，COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分顯著下降[(23.47±3.52)分VS(15.52±1.74)分，P<0.05]，氣滯血瘀證候評(píng)分也明顯下降[(22.26±4.73)分VS(14.15±2.71)分，P<0.05]；說明八髎穴膏摩治療氣滯血瘀型痛經(jīng)效果肯定，但尚不夠理想。自擬行氣逐瘀湯方中延胡索、川芎活血、行氣、止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，沒藥散瘀定痛，四藥合用行氣散瘀、調(diào)經(jīng)止痛；香附行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，柴胡行氣疏肝、和解表里，枳殼理氣行滯寬中，三藥合用可行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛；雞血藤活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛，益母草活血調(diào)經(jīng)，二藥合用活血調(diào)經(jīng)止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥，兩藥合用為芍藥甘草湯可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用共起行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效。本研究結(jié)果顯示，加用自擬行氣逐瘀湯治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組痛經(jīng)VAS評(píng)分明顯下降[(6.68±1.37)分VS(1.63±0.75)分，P<0.05]，COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分顯著下降[(23.38±3.16)分VS(10.73±1.48)分，P<0.05]；氣滯血瘀證候評(píng)分也明顯下降[(21.91±4.69)分VS(8.84±1.31)分，P<0.05]；觀察組痛經(jīng)VAS、CMSS評(píng)分和氣滯血瘀證候評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；治療后6 個(gè)月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率(11.5%)明顯低于對(duì)照組(41.9%)(P<0.05)。表明自擬行氣逐瘀湯可進(jìn)一步提高膏摩八髎穴治療痛經(jīng)的臨床療效；降低復(fù)發(fā)率。

前列腺素增高是目前公認(rèn)的引發(fā)原發(fā)性痛經(jīng)的主要因素，痛經(jīng)患者月經(jīng)來潮48 h血 PGF2α的濃度明顯升高,PGE2水平降低[17]。 PGF2α促進(jìn)子宮收縮，使子宮的內(nèi)部張力增強(qiáng)；PGE2與PGF2α作用相反，能夠防止子宮平滑肌自動(dòng)收縮，松弛子宮；降低血清 PGF2α水平，升高PGE2 水平，可緩解原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)癥狀。β-EP 是一種參與機(jī)體疼痛傳導(dǎo)的內(nèi)源性阿片肽，由垂體分泌，疼痛發(fā)生時(shí) β-EP 可快速分泌，與阿片受體結(jié)合，通過影響初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能發(fā)揮止痛作用，有研究證實(shí)痛經(jīng)患者經(jīng)期β-EP 水平明顯降低[18]。本文結(jié)果可見，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后；兩組患者血清PGE2、β-EP 水平均得到升高，PGF2α水平下降(P<0.05)，加用自擬行氣逐瘀湯治療的觀察組PGE2、β-EP 升高和PGF2α下降較對(duì)照組更明顯(均P<0.05)。表明行氣逐瘀湯可增強(qiáng)對(duì)疼痛介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮止痛作用。

綜上所述，自擬膏摩八髎穴聯(lián)合自擬行氣逐瘀湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者可獲得滿意療效，可顯著減輕疼痛程度和相關(guān)癥狀，改善氣滯血瘀經(jīng)行或經(jīng)前期小腹脹痛拒按、經(jīng)行不暢、經(jīng)量少、色紫黯有塊、塊下痛減、乳脅脹痛等癥狀，調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)分泌，減少復(fù)發(fā)。