章文莉，汪芬華，陳 梅

(衢州市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室·浙江 衢州 324000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)屬于常見的醫(yī)院獲得性感染，主要指接受機械通氣治療48 h后或撤機48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，為ICU危重癥患者實施機械通氣時的常見并發(fā)癥[1-2]。相關(guān)研究表明，在所有接受機械通氣患者中，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率最高可達48.4%，且病死率高達43.2%，若不及時采取有效的治療措施，極易引起呼吸衰竭，危及患者生命安全[3-5]。目前，臨床治療呼吸機相關(guān)性肺炎主要采用抗感染、化痰等常規(guī)西藥治療，必要時配合解痙平喘、營養(yǎng)支持等治療[5]。中醫(yī)學(xué)認為，本病多由邪熱入里，熱毒壅盛，煉液成痰，痰熱郁阻于肺而成，以痰熱郁肺證最為常見，表現(xiàn)為身熱、咳嗽氣短、咳促憋氣、痰多稠黃等臨床癥狀。有研究顯示經(jīng)方升降散保留灌腸用于治療呼吸機相關(guān)性肺炎證屬痰熱郁肺者收效良好[6-8]。本科室在治療VAP患者的臨床實踐中觀察到，應(yīng)用天樞穴貼敷有助于治療本病。筆者將天樞穴貼敷與升降散保留灌腸聯(lián)合應(yīng)用于VAP的治療，旨在進一步提高療效。

1 臨床資料

選取2019年1月—2020年12月在本院接受治療的104例呼吸機相關(guān)性肺炎患者作為研究對象。納入標準：1)符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會關(guān)于“呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南”(2013)[9]中推薦的相關(guān)診斷標準；2)符合王永炎主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(2006)[10]中喘證痰熱郁肺型辨證標準；3)年齡18～75周歲；4)機械通氣≥48 h；5)臨床資料完整；6)患者及其家屬均表示同意參與此次研究。排除標準：1)生命體征不穩(wěn)定或休克者；2)合并肺結(jié)核、肺癌等疾病者；3)合并嚴重肝、腎功能衰竭及造血系統(tǒng)疾病者； 4)既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制劑者；5)妊娠期或哺乳期女性；6)患有精神障礙者。采用隨機數(shù)字表法分為升降散保留灌腸治療對照組(52 例)和升降散保留灌腸治療聯(lián)合天樞穴中藥貼敷觀察組(52例)。對照組：男性28例，女性24例；平均年齡(60.38±10.19)歲；平均呼吸機使用時間(3.57±0.57) d；其中合并高血壓者19例、糖尿者9例、慢性支氣管炎者13例、冠心病者11例。觀察組：男性30例，女性22例；平均年齡(60.57±10.23)歲；平均呼吸機使用時間(3.60±0.61)d；其中合并高血壓者20例、糖尿病者10 例、慢性支氣管炎者12例、冠心病者10例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給與常規(guī)抗感染、化痰、解痙、平喘、臟器功能支持、血液凈化、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持及對癥治療等。在進行抗感染治療時使用足量廣譜抗生素，同時結(jié)合細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果選擇最佳的窄譜抗生素進行針對性治療，以確?？垢腥镜闹委熜Чφ战M采用升降散保留灌腸治療,組方為制大黃12 g、僵蠶6 g、蟬蛻3 g、姜黃3 g，將上述中藥入水煎煮，濃煎留取藥汁 200 mL，每次100 mL保留灌腸，保留30 min以上，每天2次，連續(xù)治療7 d。觀察組在接受上述治療同期加用中藥天樞穴貼敷治療：取生石膏20 g，金銀花15 g，黃芩15 g，魚腥草15 g，苦杏仁10 g，生大黃10 g，浙貝母5 g，瓜蔞皮5 g，研細末過篩，混合稀甘油、二甲基亞楓、面粉等調(diào)和成軟膏，將軟膏置于3 cm長的正方形穴位貼上，將穴位貼置于患者的雙側(cè)天樞穴進行貼敷，并用防過敏膠帶充分固定，每天1次，每次2～6 h，連續(xù)治療7 d。在穴位貼敷期間需注意觀察穴位周邊皮膚變化，局部皮膚出現(xiàn)過敏、潰瘍等情況則停用。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中的療效標準判定。

2.3 觀察指標

2.3.1 呼吸力學(xué)指標 觀察兩組治療前后呼吸機參數(shù)包括動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)指標的變化情況。

2.3.2 主要臨床癥狀評分 觀察兩組治療前后患者咳嗽氣促、咳喘憋氣、痰多稠黃等主要癥狀的變化，根據(jù)無、輕、中、重程度進行計分，分別計為0分、2分、4分、6分。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

3.2 治療前后兩組患者呼吸力學(xué)指標變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標比較

3.3 治療前后兩組患者主要癥狀評分變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后主要癥狀分比較分)

4 討論

VAP 多為ICU患者行有創(chuàng)機械通氣后發(fā)生的肺部感染， 由于ICU 患者多具有伴發(fā)嚴重基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫功能低下等特點，因此發(fā)生本病者常出現(xiàn)抗感染治療效果不佳、不能有效排痰等問題，使感染進一步加重[12-14]。在中醫(yī)學(xué)中，呼吸機相關(guān)性肺炎屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，在患者正氣虧虛的情況下外邪經(jīng)口鼻直入，化熱傷肺，煉液成痰，痰與熱結(jié)并郁阻于肺，肺氣失宣，痰熱郁肺為本病的病機要點，故治療主要以宣肺平喘、豁痰止咳、清熱肅肺為主要原則。

升降散由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃共4味中藥組成，組方具有宣發(fā)郁熱、行氣降逆、化瘀排毒的功效，通過升清降濁可使肺部熱邪祛除，瘀毒得解，氣機通暢[15]。中醫(yī)灌腸法因既可避過肝臟首過效應(yīng)，又避免胃腸消化酶的破壞作用，利于藥物更好地吸收而被用于多種急危重癥的治療。顧雯艷等[6]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用保留灌腸中藥湯劑升降散治療痰熱壅肺型呼吸機相關(guān)性肺炎患者，證實該方法能夠降低炎癥因子水平和中醫(yī)證候評分，提高療效。王蠡等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在痰熱蘊肺型呼吸機相關(guān)性肺炎患者中采用升降散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療方案，能有效地改善患者的臨床癥狀，縮短ICU住院時間、機械通氣時間，提高療效。胡勇等[16]研究顯示，天樞穴貼敷具有理氣行滯、疏調(diào)腸腑的功效，在呼吸機相關(guān)性肺炎患者中應(yīng)用效果顯著。筆者采用的天樞穴貼敷治療是運用本院自配的敷貼膏，方中生大黃具有解毒消癰、瀉熱通便功效，可泄腑實之熱，與生石膏配伍清肺胃熱；金銀花清熱解毒，可透解表邪；黃芩清肺泄熱；魚腥草清熱祛痰；苦杏仁清熱宣肺、止咳平喘；浙貝母清肺化痰排膿；瓜蔞皮消癰散結(jié)。諸藥合用，共奏清肺、化痰、定喘、瀉熱之功。因肺與大腸相表里，病理上肺失肅降時，肺氣郁閉進而可導(dǎo)致腑氣不通而加重胸悶、喘滿等癥狀，因此，調(diào)整大腸的傳導(dǎo)功能有助于肺的宣發(fā)肅降，泄腑中濁熱有助于肺熱的清解。本研究采用的自配敷貼膏作用于天樞穴，天樞穴為大腸經(jīng)的募穴，藥物與穴位的作用相合，可實現(xiàn)宣通肺氣和通降腑氣的雙重作用。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)順應(yīng)性、氣道峰壓、氣道阻力方面，治療后與對照組相比，觀察組的動態(tài)順應(yīng)性升高更為明顯，氣道峰壓、氣道阻力降低更為顯著(P<0.05)；可見，天樞穴貼敷聯(lián)合升降散保留灌腸治療能促進患者呼吸力學(xué)改善。同時在咳嗽氣促、咳喘憋氣、痰多稠黃等癥狀評分方面，與對照組比較，觀察組各項評分更低(P<0.05)；提示隨著呼吸道通氣功能的改善，患者的臨床癥狀也進一步得到緩解。

綜上，天樞穴貼敷聯(lián)合升降散保留灌腸治療呼吸機相關(guān)性肺炎，能有效改善呼吸力學(xué)指標，緩解相應(yīng)癥狀，臨床療效進一步提高，凸顯出中醫(yī)綜合治療本病的優(yōu)勢，具有良好的應(yīng)用前景。