趙建明，施斌程，潘一平

(浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院胸外科·浙江 金華 321001)

肺癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，外科手術切除是治療肺癌的有效手段，咳嗽是肺癌術后常見并發(fā)癥，有 25%～50%的高發(fā)生率 ，嚴重時，可影響患者睡眠，加重心理負擔，降低生活質量[1]。胸腔鏡根治術具有創(chuàng)傷小、對呼吸功能影響小及住院時間短等優(yōu)勢，其應用日益普遍，但對術后咳嗽未見明顯改善。術后咳嗽的發(fā)生機制目前尚未形成共識，受多重因素影響，如肺 C纖維激活、胃食管反流、迷走神經(jīng)損傷、手術方式與部位、支氣管內縫合、縱隔淋巴結清掃、麻醉時間與方式、術后護理、慢性疾病及其他解剖學等原因，目前尚無標準治療方案[2]。系統(tǒng)、規(guī)范的肺康復訓練可改善肺功能、減少并發(fā)癥，加速肺康復[3]。有報道顯示中藥二陳湯、射干麻黃湯、紫貝止咳顆粒在胸腔鏡肺癌根治術后咳嗽的治療中取得一定效果[4-6]，對肺癌根治術后患者中醫(yī)證型分布規(guī)律研究結果顯示以氣虛、血瘀、痰結相兼多見[7]。筆者臨床自擬順氣止咳方與肺康復鍛煉聯(lián)合應用于胸腔鏡肺癌根治術后咳嗽患者的治療，觀察治療咳嗽的療效和對肺功能及生存質量的影響，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入本院胸外科2019年9月—2021年12月行胸腔鏡肺癌根治術后咳嗽患者90 例，以隨機數(shù)字表法分為單純肺康復鍛煉治療對照組和肺康復鍛煉聯(lián)合中藥順氣止咳方治療觀察組，每組各45例。對照組男性28例，女性17例，年齡45～74歲，平均年齡為(60.37±10.69)歲；肺癌 TNM 分期：I期 25 例，II 期20 例；非小細胞肺癌40 例(腺癌9 例、鱗癌31 例)，小細胞肺癌5 例。觀察組男性29例，女性16例；年齡45～75歲，平均年齡為(59.89±10.33)歲；肺癌 TNM 分期：I期 27 例，II 期18 例；非小細胞肺癌41 例(腺癌10 例、鱗癌31 例)，小細胞肺癌4 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2018版)》原發(fā)性肺癌診斷標準[8]，TNM 分期屬I、II 期，順利進行胸腔鏡根治術；②術后咳嗽癥狀明顯，且中醫(yī)辨證屬痰濕蘊肺證[9]；③年齡45～75 歲；④患者和家屬知情同意。

排除標準：①既往上腹部或開胸手術史；②合并肺部慢性疾??；③血液系統(tǒng)疾??；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤合并心肌梗死；⑥精神系統(tǒng)疾?。虎吆喜⑵渌到y(tǒng)惡性腫瘤。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均由同一醫(yī)護團隊行胸腔鏡肺癌根治術；術后予患者生命體征監(jiān)測及常規(guī)治療(抗感染、補液、營養(yǎng)支持等)和護理。對生命體征平穩(wěn)者指導其進行肺康復鍛煉[10]：①系統(tǒng)呼吸訓練，包括膈式呼吸、縮唇呼吸、肺局部擴張練習、肺容積訓練等；②有效咳嗽；③主動循環(huán)呼吸技術；④采用重力輔助體位引流分泌物、震顫、叩擊排痰、氣道濕化輔助排痰；⑤上肢運動訓練；⑥鼓勵早期下床活動；⑦開展八段錦和六字訣呼吸操訓練。2組患者均給予復方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司，國藥準字H20033669]口服，2粒/次，3次/日。觀察組口服復方甲氧那明(同對照組)同時予順氣止咳方(百部、桔梗、半夏各15 g,射干、蟬蛻、杏仁、佛手各10 g，細辛5 g,太子參、白術、甘草各12 g)水煎服，氣虛明顯加人參、黃芪；陰虛明顯加麥冬、玄參；陽虛者加冬蟲夏草、干姜；血虛者加當歸，每日1 劑，水煎取汁300 mL,每次150 mL分早晚2 次溫服，連續(xù)治療10 d。

2.2 療效標準 顯效：咳嗽、咳痰癥狀消失且2 周內未再次發(fā)作；有效：咳嗽次數(shù)較治療前減少、咳痰量減少；無效：咳嗽、咳痰癥狀未見緩解或加重。

2.3 觀察指標 1) 咳嗽評估：按0～3 分對胸腔鏡術后日間與夜間咳嗽嚴重程度進行評分，0 分：無咳嗽；1分：入睡時輕微咳嗽；2 分：咳嗽影響睡眠；3 分：咳嗽頻發(fā)嚴重影響睡眠[11]。采用中文版萊切斯特咳嗽量表(LCQ-MC)[12]對肺癌患者術后咳嗽對生命質量的影響進行評價，包括3個維度(生理、心理、社會)，19個條目，7 級評分法，分數(shù)越高示咳嗽對生命質量影響越小。2)肺功能指標：采用日本捷斯特-HI-101全自動肺功能檢測儀檢測，具體指標包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(FVC)、FEV1/FVC。3)生活質量評價：卡氏(Karnofsky,KPS)評分量表[13]評估。

3 結果

3.1 兩組患者咳嗽療效比較 見表1。

表1 兩組患者咳嗽療效比較(例)

3.2 兩組患者術后第1 天、第10天咳嗽程度評分及LCQ-MC評分比較 見表2～表3。

表2 兩組患者術后第1 天、 第10 天日間、夜間咳嗽程度評分比較分)

表3 兩組患者術后第1 天、 第10 天LCQ-MC評分比較分)

3.3 兩組患者術后第1 天、第10天肺功能指標檢測結果 見表4。

表4 兩組患者術后第1 天、第10 天肺功能指標比較

3.4 兩組患者術后第1 天、第10天KPS評分比較 見表5。

表5 兩組患者術后第1 天、 第10 天KPS評分比較分)

4 討論

肺癌是臨床常見腫瘤，外科手術是早期肺癌患者首選治療方式。隨著腔鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡的應用日益廣泛，胸腔鏡肺癌根治術可縮短住院時間、加快患者康復、減少住院費用[14]?？人允歉涡g后常見癥狀，有效的咳嗽有利于清除呼吸道的黏性分泌物，嚴重咳嗽則影響患者睡眠，加劇局部疼痛，引發(fā)患者負性情緒，嚴重影響患者的生命質量[15]。目前雖然加速康復外科理念的應用使肺癌患者術后不適有所減輕，但咳嗽癥狀管理卻相對滯后[16]。復方甲氧那明是臨床常用緩解咳嗽咳痰癥狀藥物，臨床應用存在起效緩慢、長期應用不良反應多等問題。肺康復訓練可有效提高患者機體運動耐力，降低呼吸肌疲勞，改善呼吸功能；同時還能夠促進呼吸道分泌物特別是有害物質排出，從而降低肺部炎癥反應及感染發(fā)生風險；此外患者在術后堅持有氧運動、八段錦和六字訣呼吸操訓練等均有助于提高心肺功能，減輕呼吸困難癥狀，進一步改善患者生活質量[17]。

中醫(yī)認為肺癌術后患者處于邪實已祛、正氣虧虛、余邪未清的狀態(tài)，因手術創(chuàng)傷造成肺損傷，肺氣宣發(fā)肅降失常，肺氣不降反上逆則咳；肺不能通調水道則水津不布，聚而成痰，痰濕蘊肺，肺氣不利則咳。治療當理肺順氣、止咳化痰，兼以扶正補虛。自擬順氣止咳方用百部止咳祛痰潤肺，桔梗宣肺化痰止咳，半夏燥濕化痰、和胃降逆，射干瀉肺降逆、祛痰化飲，蟬蛻利咽止痙，細辛溫肺化飲、溫宣肺氣，杏仁降氣祛痰、止咳平喘、潤腸通便，通大腸以降肺氣，佛手理氣，所謂化痰先理氣，氣順則痰消，太子參、白術健脾益氣、除濕消痰，甘草益氣健脾、和痰止咳、兼和藥性。動物實驗證明方中百部、杏仁、桔梗、太子參、佛手均有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[18]。

本文結果可見，治療10 d后，2組患者日間、夜間咳嗽程度明顯減輕，肺癌根治術后咳嗽對生命質量(LCQ-MC評分)的影響下降，肺功能指標(FEV1、FVC、FEV1/FVC)明顯改善，生活質量評分(KPS)提高；加服中藥順氣止咳方的觀察組咳嗽嚴重程度評分降低較對照組明顯，LCQ-MC評分、FEV1、FVC、FEV1/FVC 和KPS評分較對照組明顯提高；中藥順氣止咳方治療觀察組療效優(yōu)于對照組。證實順氣止咳方可提高胸腔鏡肺癌根治術后咳嗽患者的治療效果，改善肺功能和生活質量，降低咳嗽對生命質量的影響。