楊春英，王謙信，陳土祥，馬 敏

(常山縣人民醫(yī)院·浙江 衢州 324200)

肺結核被列為我國重大傳染病之一，約占結核病的80%～90%[1]，是由結核分枝桿菌感染所致，患者常伴有咳嗽、咯血、低熱等癥狀，傳染性較強。大部分患者經(jīng)及時診斷和有效治療可痊愈，但因不規(guī)則治療、藥物因素、疾病因素和缺乏結核病的防治知識等使得部分肺結核患者需復治[2]。有資料顯示，復發(fā)肺結核患者占每年新登記結核病患者的15%～20%[3]。復治肺結核患者既是主要的傳染源，且耐藥比較嚴重，治愈率相對較低；在復治肺結核的治療上輔以中醫(yī)藥療法可收到更理想的效果[4-5]。中醫(yī)藥抗結核治療歷史悠久，可通過整體調節(jié)、病證結合、辨證論治多環(huán)節(jié)、多方位、多靶點發(fā)揮作用，在抗結核菌治療的同時又可扶助人體正氣，提高機體免疫力。百合固金湯出自《慎齋遺書》，具有止咳化痰、養(yǎng)陰潤肺的良好功效。本文探討了百合固金湯加味輔助治療復治性肺結核的療效及對患者T細胞亞群的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過隨機數(shù)字表法，將常山縣人民醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的復治肺結核患者84例，按1∶1比例分成兩組。觀察組42例中男25例、女17例；年齡27～73歲，平均(50.04±8.33)歲；病程3～11年，平均(7.02±1.17)年。對照組42例中男26例、女16例；年齡25～74歲，平均(48.25±8.19)歲；病程2～12年，平均(6.98±1.15)年。組間基線數(shù)據(jù)對比均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)復治肺結核的診斷標準：參照《臨床診療指南·結核病分冊》[6]，患者伴有低熱、咳嗽、盜汗、咳痰、胸痛、血痰或咯血等表現(xiàn)，體征可見呼吸頻率加快、呼吸音減低、肺啰音或無體征，胸片可見活動性肺結核病變特征，結核菌培養(yǎng)呈陽性，菌型為結核分枝桿菌，既往抗結核治療時間>1個月。2)中醫(yī)辨證：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中“肺癆”陰虛火旺證分型標準，嗆咳氣急，咯血，痰少黏白或黃，口燥咽干，午后顴紅，潮熱盜汗，舌紅或絳，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。

1.3 納入標準 1)符合上述復治肺結核診斷標準和陰虛火旺證辨證分型標準；2)患者年齡20～75歲；3)入選患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并重要器官、系統(tǒng)嚴重疾病或功能障礙者；2)藥物過敏者；3)伴有精神疾病者；4)長期接受免疫抑制劑治療者；5)伴有惡性腫瘤者；6)妊娠或哺乳期女性；7)依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者采用2HREZ/4HR方案抗結核治療，前2個月給予患者異煙肼片(H)(安徽仁和藥業(yè)有限公司，國藥準字H34020788)0.3 g，日1次，口服；利福平膠囊(R)(廣東省臺山市新寧制藥廠，國藥準字H44020351)0.45 g，日1次，口服；鹽酸乙胺丁醇片(E)(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字H44020283)0.75 g，日1次，口服；吡嗪酰胺片(Z)(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022352)1.5g，日1次，口服；后4個月給予患者異煙肼片0.3 g，日1次，口服；利福平膠囊0.45 g，日1次，口服。觀察組在上述基礎上采用百合固金湯治療，藥方組方包括貝母、百合各12 g，當歸、生地黃、五味子、熟地黃各9 g，甘草、玄參、桔梗、白芍、白術、黃芪、麥冬、百部、白及、夏枯草各6g。隨癥加減：納差明顯加焦山楂、炒麥芽；盜汗重加浮小麥；失眠加柏子仁、炒酸棗仁；心煩加酸棗仁、遠志、黃連。1劑/日，以水煎煮兩遍得400 mL藥液，早晚分開溫服。兩組患者均治療6個月。

2.2 療效標準 參照《實用結核病學》[8]相關標準評價療效。治愈：患者盜汗、發(fā)熱、咳痰、咳嗽等臨床癥狀消失，痰菌轉陰，胸片顯示病灶基本吸收，未遺留空洞；好轉：患者臨床癥狀減輕，痰菌部分轉陰，胸片提示肺部病灶有所吸收或病情未加重；無效：患者臨床癥狀無明顯緩解，痰菌未轉陰，或痰菌轉陽，胸片提示肺部病灶未吸收或病情加重?？傆行?(治愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)錄至SPSS23.0軟件分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者外周血T細胞亞群治療前后變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后T細胞亞群比較

3.3 兩組患者不良反應情況 兩組患者不良反應發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應情況比較[例(%)]

4 討論

中醫(yī)學將肺結核歸為“肺癆”“虛勞”等范疇，其病位在肺，與脾腎關系密切。正如《古今醫(yī)統(tǒng)·癆瘵門》所言：“凡此諸蟲……著于怯弱之人……日久遂成癆瘵之證”。正氣虛弱是肺結核發(fā)病的基礎，癆蟲感染是發(fā)病不可缺少的外在病因，二者缺一不可?；颊呦忍旆A賦不足，或酒色過度耗傷精血，或思慮過度，亦或勞倦內傷，或病后失養(yǎng)，正氣虛弱，癆蟲入侵，侵蝕肺體，損傷肺絡，肺失宣肅，則患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血等癥狀；“其邪輾轉，乘于五臟”，最易影響脾腎，肺為腎之母，脾腎之間有金水相生關系，肺體虧虛不能滋養(yǎng)腎陰，肺腎陰虛則患者出現(xiàn)骨蒸潮熱、盜汗等癥狀；脾為肺之母，現(xiàn)肺為癆蟲入侵生病，子盜母氣，肺脾氣虛則患者倦怠乏力。肺癆的病理性質主要認為是陰虛，可導致氣陰兩虛，甚至陰損及陽而致陰陽兩虛。疾病在不同的發(fā)展階段，證候亦可隨之改變。臨床上常將該病分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰耗傷、陰陽兩虛四個證型[9]，治療上當補虛培元、抗癆殺蟲，正如《醫(yī)學正傳·勞極》云：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根，一則補虛，以復其真元”。本文收集病例均是陰虛火旺型，筆者采用百合固金湯加味治之。該方出自《慎齋遺書》，有養(yǎng)陰潤肺、止咳化痰之功效，原方用于治療肺腎陰虛、虛火上炎，癥見咳嗽吐痰，或痰中帶血，咽喉燥痛，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。百合固金湯主治之證病因病機與本病陰虛火旺證相契合，故筆者在原方基礎上加黃芪、白術、五味子、百部、白及、夏枯草用于陰虛火旺型復治肺結核輔助治療。方中百合、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬滋陰潤肺生津；白芍、當歸滋養(yǎng)陰血而柔潤肺臟；桔梗、貝母、甘草清肺止咳。加黃芪，其味甘、性微溫，歸脾、肺經(jīng)，有補氣、益衛(wèi)固表之功效；黃芪多糖和黃芪苷有增強巨噬細胞吞噬活性，發(fā)揮抗結核菌作用[10]。加白術，其味甘苦、性溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水之功，在此取“培土生金”之效；益氣健脾助脾運化水濕，以杜生痰之源，助脾運化水谷精微，化生氣血滋養(yǎng)機體以培本。加五味子，其味酸甘、性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，酸能收斂，甘能補虛，常用于治療久咳虛喘，《本草蒙筌》言該藥“入肺腎二經(jīng)，收斂耗散之金，滋助不足之水”可滋養(yǎng)肺腎之陰；本品還可斂汗；同時，與黃芪、白術共同益氣生津，甘以益氣，氣旺則津生；酸能生津，津足則渴止。加百部、夏枯草、白及補肺止血、抗癆殺蟲。百部味甘苦、性微溫，歸肺經(jīng)，有潤肺、下氣止咳、殺蟲之功效，《本經(jīng)逢原》言：“百部為殺蟲要藥。故肺熱癆瘵喘嗽，有寸白蟲宜之”。白及味苦甘澀、性微寒，歸肺、肝、胃經(jīng)，有收斂止血、消腫生機之功效，《滇南本草》載白及“治癆傷肺氣，補肺虛，止咳嗽，消肺癆咳血，收斂肺氣”；現(xiàn)代藥理研究顯示，本品對人型結核桿菌有顯著抑制作用[11]。夏枯草清熱瀉火、散結消腫，夏枯草提取物對結核分枝桿菌有一定的抑作用[12]，夏枯草提取物可増加結核病大鼠釋放免疫細胞因子IFN-γ、IL-12等[13]。諸藥合用能夠使正氣得復，肺金得固，氣血陰津得生，積極發(fā)揮止咳、抗炎、抗癆殺蟲的作用，有效改善患者咳嗽、咯血、潮熱盜汗、咽干口燥、乏力等癥狀。本觀察結果顯示，加用百合固金湯加味的觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組。結合本次實踐內容發(fā)現(xiàn)，組間不良反應發(fā)生率對比無顯著差異，顯示觀察組采用的療法并未增加不良事件發(fā)生風險，患者治療期間僅個別出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，觀察后自行緩解，無中途退出病例，全部患者均可耐受治療，用藥安全性可靠。