文/王婧銘 指導(dǎo)專(zhuān)家/趙剛

冠脈鈣化是冠心病的常見(jiàn)斑塊病變表現(xiàn)形式之一，因其發(fā)病率高、患病人數(shù)多、臨床治療困難以及臨床預(yù)后不佳而備受重視。目前，針對(duì)冠脈鈣化的介入治療手段有限，主要包括高壓球囊擴(kuò)張、激光斑塊消蝕以及冠狀動(dòng)脈高頻旋磨術(shù)等。這些方法都具有一定的局限性，且無(wú)法很好地為高危患者解決問(wèn)題。對(duì)于深層血管鈣化，最新的沖擊波球囊鈣化斑塊碎裂術(shù)（IVL）是目前唯一安全有效的治療方式。

案例故事

復(fù)雜的病情在IVL下迎刃而解

79歲的曹大爺在外地醫(yī)院就診時(shí)，經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠脈嚴(yán)重三支病變合并心功能不全。由于曹大爺年齡較大且病情較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢進(jìn)行手術(shù)治療。曹大爺一家人來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院求診。

由于曹大爺心肌長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)，入院后心超查出射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅26%。經(jīng)心外、心內(nèi)科組成的心臟團(tuán)隊(duì)與曹大爺?shù)募覍俜磸?fù)溝通，考慮到曹大爺已是高齡，且心功能差，行外科搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，合并癥多，可能不是最佳選擇。家屬商議并慎重考慮后，拒絕外科手術(shù)，于是便從心外科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科準(zhǔn)備做介入治療。

曹大爺轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后，葛均波院士仔細(xì)閱讀了院前造影光盤(pán)，并制訂了新的治療策略：由于左冠向閉塞的右冠提供側(cè)枝，是患者的“生命通道”，不能首先干預(yù)，可以先嘗試右冠介入治療；右冠開(kāi)通后，可以反過(guò)來(lái)為重度狹窄及鈣化的左冠提供側(cè)枝，再進(jìn)行左冠介入治療時(shí)，手術(shù)的安全性將會(huì)大大增加。

決定采用此策略后，手術(shù)的目標(biāo)就非常明確了。葛均波院士團(tuán)隊(duì)先利用高頻旋磨術(shù)成功開(kāi)通了右冠并恢復(fù)了血流。但是由于右冠血管鈣化非常嚴(yán)重，球囊不能充分?jǐn)U張病變處，且曹大爺嚴(yán)重心衰不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，便先結(jié)束了手術(shù)。

根據(jù)第一次手術(shù)中碰到的問(wèn)題，葛均波院士改進(jìn)了治療方案，一周后采用了最新的沖擊波能量鈣化碎裂技術(shù)（IVL），親自為曹大爺完成右冠二期介入治療。整個(gè)手術(shù)期間，曹大爺無(wú)明顯不適，術(shù)后復(fù)查心超射血分?jǐn)?shù)（LVEF）回升到38%，胸悶氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并能下床活動(dòng)，不久便順利出院了。出院后的曹大爺感覺(jué)自己的生活質(zhì)量得到了明顯的改善，如獲新生。

專(zhuān)家解析

血管鈣化，介入治療中的“最硬的骨頭”

血管鈣化是指鈣質(zhì)物沉積在血管壁的一種病變，會(huì)導(dǎo)致血管壁變硬，順應(yīng)性降低，該病變治療難度極高。隨著人口的老齡化，人們冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的鈣化發(fā)生率日益增高。無(wú)論是冠狀動(dòng)脈的鈣化還是外周動(dòng)脈的鈣化，都是介入治療中非常棘手的問(wèn)題，尤其是嚴(yán)重、深層的鈣化，被介入醫(yī)生稱(chēng)為“最硬的骨頭”或“最堅(jiān)硬的堡壘”。

在血管內(nèi)沖擊波技術(shù)獲批前，處理血管鈣化通常使用高壓球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈斑塊高頻旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)等方法。高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是利用手術(shù)器械，將球囊置于鈣化病變處，利用高壓將血管狹窄處“撐開(kāi)”。但如果遇到較為嚴(yán)重的鈣化病變，可能會(huì)出現(xiàn)球囊兩邊撐開(kāi)，但鈣化處無(wú)法撐開(kāi)的情況，反而不利于手術(shù)的治療。冠狀動(dòng)脈斑塊高頻旋磨術(shù)是用布滿金剛石的鉆頭通過(guò)高頻旋轉(zhuǎn)，對(duì)鈣化部位進(jìn)行“打磨”；準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)則是利用激光，使斑塊組織發(fā)生分子鍵斷裂、氣化，達(dá)到鈣化斑塊減容的目的。

Shockwave（右）與手機(jī)（左）大小對(duì)比

IVL，冠狀動(dòng)脈鈣化的“終結(jié)者”

雖然臨床上有高壓球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈斑塊高頻旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)等方法，但這些手術(shù)方式都存在一定的局限性：有的會(huì)造成血管壁損傷，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增多；有的技術(shù)操作難度大，醫(yī)生需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間。這些技術(shù)只能處理血管內(nèi)膜的淺層鈣化，對(duì)中膜外膜深部鈣化往往“束手無(wú)策”。

在曹大爺?shù)氖中g(shù)中，使用到的S ho ck wave沖擊波球囊是一款革命性的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)沖擊波能量鈣化碎裂術(shù)（I V L）的專(zhuān)用器械。該技術(shù)與治療腎結(jié)石的聲波技術(shù)原理相似，通過(guò)聲壓力波將血管壁內(nèi)的鈣化沉積物震松軟，使血管恢復(fù)彈性及血流，在重塑病變血管的同時(shí)，避免了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。因?yàn)闆_擊波能量只對(duì)堅(jiān)硬的鈣化病變有作用，而對(duì)于血管壁的正常結(jié)構(gòu)無(wú)損傷，因此可以達(dá)到“遇強(qiáng)則剛、見(jiàn)柔則柔、剛?cè)岵?jì)”的效果。

Shockwave：攻克冠脈鈣化的新方向

在傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈鈣化的治療方法中，高壓球囊擴(kuò)張治療嚴(yán)重鈣化斑塊有著療效不確切、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期再狹窄率高等問(wèn)題，效果不盡如人意。冠狀動(dòng)脈斑塊高頻旋磨術(shù)較復(fù)雜，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，遠(yuǎn)端栓塞、夾層、穿孔、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥仍是此項(xiàng)技術(shù)的重大挑戰(zhàn)。準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)所用到的設(shè)備相當(dāng)笨重，不方便轉(zhuǎn)運(yùn)。沖擊波球囊鈣化斑塊碎裂術(shù)相較于傳統(tǒng)治療方法，具有學(xué)習(xí)曲線短、阻斷血流時(shí)間短、患者耐受高等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，S ho ck wave 作為沖擊波球囊鈣化斑塊碎裂術(shù)的專(zhuān)用器械，相較于傳統(tǒng)手術(shù)器械，體積非常小，僅一本小16開(kāi)書(shū)的大小，方便攜帶，是治療冠脈鈣化病變未來(lái)發(fā)展的新方向。