蘇月嫻 林菊仙

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病最常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一,因長(zhǎng)期高血糖引起胃部平滑肌、自主神經(jīng)、血管慢性損害,以及幽門(mén)螺桿菌感染、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)等引起的胃腸動(dòng)力障礙,臨床在排除胃石、腸梗阻后,以餐后飽腹感、惡心、嘔吐、干嘔和餐后腹脹等為主要表現(xiàn)［1,2］,部分患者有營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕的表現(xiàn)。隨著我國(guó)糖尿病患病率的攀升,胃輕癱的患病率也逐年上升,28%～65%糖尿病患者會(huì)發(fā)生DGP［3］。目前臨床常用促胃腸動(dòng)力的莫沙必利治療DGP,但是部分患者的癥狀改善并不明顯,為尋求更有效的治療,本院消化科聯(lián)和內(nèi)分泌科進(jìn)行分析探討,發(fā)現(xiàn)在本院就診的GDP 患者中醫(yī)辨證分型以肝郁脾虛證居多。故嘗試采用調(diào)肝理脾法治療,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年12 月～2021 年7 月在寧夏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌及消化科門(mén)診及住院部就診的50 例DGP 患者(門(mén)診16 例,住院34 例),隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組25 例。治療組男11 例,女14 例；年齡32～68 歲,平均年齡(49.6±10.2)歲；平均糖尿病病程(10.40±3.55)年；平均DGP 病程(4.48±0.75)年；平均糖化血紅蛋白(HbA1c)(6.88±0.59)%；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.42±3.67)kg/m2。對(duì)照組男9 例,女16 例；年齡35～67 歲,平均年齡(50.2±9.9)歲；平均糖尿病病程(10.85±3.25)年；平均DGP 病程(4.52±0.65)年；平均HbA1c(7.15±0.63)%；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.06±4.12)kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病及DGP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候肝郁脾虛辨證；③性別不限,年齡 20～70 歲；④體質(zhì)量指數(shù)＜28 kg/m2；⑤進(jìn)入研究前簽署知情同意書(shū)；⑥試驗(yàn)前72 h 停用影響本試驗(yàn)的抗膽堿能藥物、解痙藥和其他促胃腸動(dòng)力藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女、以及伴有其他嚴(yán)重疾病者；②消化道器質(zhì)性病變、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、糖尿病足伴感染者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷 2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：參照中國(guó)2 型糖尿病防治指南中2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。DGP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中DGP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2中醫(yī)證候診斷 主癥：胃脘脹痛、早飽、厭食納呆、噯氣呃逆。次癥：情緒抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即瀉或腹痛排便無(wú)力。肝郁脾虛證主癥3 項(xiàng),或主癥2 項(xiàng),次癥2 項(xiàng),即可診斷。

1.3方法 在合理飲食、作息規(guī)律、保持樂(lè)觀心情及常規(guī)有效降糖的基礎(chǔ)上,對(duì)照組予以枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315,規(guī)格：5 mg×24 片)5 mg 口服治療,t.i.d.。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予調(diào)肝理脾法(改良四逆散和改良香砂六君子加味)：柴胡12 g、枳殼9 g、甘草3 g、芍藥9 g、黨參15 g、茯苓12 g、炒白術(shù)9 g、陳皮9 g、半夏9 g、砂仁3 g、木香6 g、生姜6 g、黃連3 g、牡丹皮6 g。由本院中藥房配發(fā)單味藥物小袋包裝的中藥顆粒劑,1 劑/d,分成2 等分,于早晚餐后半小時(shí)服用(統(tǒng)一規(guī)定早8:00、晚7:00),用100 ml 溫開(kāi)水沖服。兩組治療療程均為2 周。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 超聲觀察方法：飛利浦IE33 型實(shí)時(shí)超聲診斷儀,探頭頻率3.5～5 MHz。速溶胃腸超聲助顯劑(商品名：天下,湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司),取助顯劑50 g/包,用沸水調(diào)成500 ml 稀糊狀溶液備用,服用前禁食8 h,禁飲4 h,助顯劑在2 min 內(nèi)飲用完,服后先對(duì)食管下段及全胃及十二指腸進(jìn)行常規(guī)掃查,排除器質(zhì)性疾病的可能。操作間隙避免劇烈運(yùn)動(dòng),禁飲禁食。所有超聲檢查及測(cè)量均由同一人完成。

比較兩組不同時(shí)段(Dm、30Dt、60Dt、90Dt)治療前后的胃排空率,治療前后的證候積分。測(cè)胃竇矢狀面長(zhǎng)徑(L)及前后徑(W),胃竇單切面積(a)=π/4×L×W,連續(xù)3 次測(cè)量值取3 次的平均值。每例入組者均測(cè)量4 個(gè)時(shí)間點(diǎn),飲助顯劑后Dm、30Dt、60Dt、90Dt,根據(jù)胃竇面積計(jì)算出胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%［6-8］。證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床實(shí)際病情情況擬定。主癥：胃脘脹痛、早飽、厭食納呆,噯氣呃逆。次癥：情緒抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即瀉或腹痛排便無(wú)力。主癥：無(wú)癥狀記0 分,輕度記2 分,中度記4 分,重度記6 分；次癥：無(wú)癥狀記0 分,輕度記1 分,中度記2 分,重度記3 分。見(jiàn)表1。

表1 癥狀積分表

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)段治療前后的胃排空率比較 治療前,兩組30Dt、60Dt、90Dt 時(shí)的胃排空率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組30Dt、60Dt、90Dt 時(shí)的胃排空率均大于本組治療前,且治療組30Dt、60Dt、90Dt 時(shí)的胃排空率均大于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)段治療前后的胃排空率比較(,%)

表2 兩組不同時(shí)段治療前后的胃排空率比較(,%)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2兩組治療前后的證候積分比較 治療前,兩組證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組證候積分均低于本組治療前,且治療組證候積分低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的證候積分比較(,分)

表3 兩組治療前后的證候積分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

DGP 是糖尿病患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)節(jié)律紊亂、胃動(dòng)力下降以及排空延遲。臨床表現(xiàn)主要有腹脹早飽、納差、惡心、嘔吐等,部分患者有體重下降、消化不良等表現(xiàn)。目前臨床上治療DGP 以5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑為主,不僅可提高胃及十二指腸收縮力,還可以增加胃及十二指腸的協(xié)調(diào)力,以加速胃排空［6-8］,伴嘔吐者連用止吐藥緩解患者的惡心和嘔吐癥狀。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素以及三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑在一定程度上能緩解癥狀。嚴(yán)重DGP可使用胃電起搏器以及胃底折疊等外科手術(shù)治療。本研究中對(duì)照組藥物選用強(qiáng)效選擇性 5-HT4受體激動(dòng)劑來(lái)促進(jìn)胃竇的收縮及十二指腸的協(xié)調(diào)性,促使胃排空,不會(huì)引起心血管副作用和錐體外系綜合征［9-13］。DGP屬中醫(yī)學(xué)“痞滿(mǎn)”范疇,痞滿(mǎn)病因有外邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、痰濕中阻、情志失調(diào)、脾虛等［14-16］。結(jié)合DGP患者的病程,病因病機(jī)主要是脾虛肝郁：①因肝主疏泄,轉(zhuǎn)輸氣血,滋養(yǎng)脾土,肝木疏脾土,DGP 患者癥狀反復(fù)發(fā)作,加之消渴病需要長(zhǎng)期藥物治療,容易情志不遂、肝氣郁滯、橫乘脾土；②脾運(yùn)化水谷之精以滋養(yǎng)肝木,即脾土營(yíng)肝木,肝木方能剛?cè)嵯酀?jì),正常疏泄?；颊咚伢w脾虛、或消渴多食傷脾、或消渴病日久,耗氣傷液,陰損及陽(yáng),致脾胃虛弱,脾失健運(yùn)、反侮于肝。肝脾不調(diào)、運(yùn)化失健,氣機(jī)逆亂無(wú)序,可出現(xiàn)痞滿(mǎn)、納呆、情志異常等表現(xiàn)［17-20］。如《雜病源流犀燭·腫脹源流》曰：“痞滿(mǎn),脾病也,本由脾氣虛,及氣郁不能運(yùn)行,心下痞塞滿(mǎn),故有中氣不足,不能運(yùn)化而成者”,《景岳全書(shū)》有：“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”。而且脾虛與肝郁相互影響,互能加重,運(yùn)化失健,氣機(jī)逆亂日久可出現(xiàn)水濕、痰濁、食滯、肝旺、瘀阻等,故治療應(yīng)以健脾、運(yùn)脾、燥脾、行氣疏肝、清肝為主,將能使肝、脾功能恢復(fù)正常的各種治法統(tǒng)稱(chēng)為調(diào)肝理脾法?！墩f(shuō)文解字》中曰：“調(diào),和也”,“理,治玉也”,即“調(diào)和治理”之義。即病有不和者,使之調(diào)和也。本研究的調(diào)肝理脾法主要指健脾、運(yùn)脾、燥脾、行氣疏肝、清肝,能使肝、脾功能恢復(fù)正常,各司其職,從而改善痞滿(mǎn)病各癥狀。

所用方藥為改良的四逆散合改良的香砂六君子湯加黃連、丹皮,改良的四逆散中將偏利胸膈的枳實(shí),換為利腸胃的枳殼,健脾運(yùn)脾。改良的四逆散奏疏肝健運(yùn)脾之功；改良的香砂六君子將人參換為黨參,因人參擅大補(bǔ)元?dú)?復(fù)脈固脫,黨參補(bǔ)脾肺之氣及生津、養(yǎng)血力較弱,本研究中患者脾虛無(wú)虛脫元?dú)獯髠憩F(xiàn),故以黨參代之,改良的香砂六君子起到了疏補(bǔ)化痰,益氣健脾,和胃,黃連苦寒清熱、燥濕健脾,既除胃之濕熱又降胃之濁陰,是治療痞滿(mǎn)、嘔吐吞酸的要藥,本方中應(yīng)用劑量小,且與生姜同用能燥濕而不傷陽(yáng)氣、加強(qiáng)止嘔效果,另外黃連能治消渴。肝郁易化火,牡丹皮入肝經(jīng)能清肝木郁火,還有活血祛瘀功效,兼顧久病所致瘀象。

綜上所述,全方藥物健運(yùn)脾胃、清疏肝郁、燥濕止嘔,即共奏調(diào)肝理脾之效,能更大程度的改善癥狀、減輕患者痛苦,為從“脾虛肝郁”治療DGP 提供療效證據(jù),有重大臨床意義。