查華榮 胡意 袁玉龍 黃邈

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端與距骨滑車構(gòu)成的人體重要負(fù)重關(guān)節(jié),距骨滑車容納在由脛骨下關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝關(guān)節(jié)及外踝關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成的“冂”形關(guān)節(jié)窩內(nèi)。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折是最常見(jiàn)的一種骨折類型,在臨床上約占整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折中的50%～75%［1,2］。內(nèi)固定術(shù)是治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的可靠手段,如何選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贩绞匠蔀樾g(shù)者關(guān)注的熱點(diǎn)。術(shù)后骨折的愈合及各種并發(fā)癥的防治仍是臨床工作的重點(diǎn)［3］。中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特且療效確切［4,5］。本研究采用后外側(cè)入路對(duì)旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù),并于術(shù)后采用中藥分期論治,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的70 例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組,各35 例。對(duì)照組男19 例,女16 例；平均年齡(39.56±3.45)歲；左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折17 例,右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折18 例。觀察組男21 例,女14 例；平均年齡(40.16±3.91)歲；左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折16 例,右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折19 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)間＜3 周；②癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查均支持旋后外旋型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均為單側(cè)閉合性骨折；④資料完整并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②合并混合感染且難以控制。

1.3治療方法 住院后對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查。

1.3.1對(duì)照組 采用脛腓骨入路,患者平臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)消毒、鋪巾等,準(zhǔn)備完畢后于外踝處脛腓骨后緣往外踝尖端弧向前下端取12 cm 切口,鈍性游離周圍組織,充分暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折部位及踝關(guān)節(jié)外側(cè),按照順序依次復(fù)位固定后踝、外踝及內(nèi)踝,對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位方向由前外往后外,復(fù)位后采取中空拉力螺釘(北京貝思達(dá)生物技術(shù)有限公司)固定,術(shù)后在GE OEC 9800 型C 臂機(jī)透視下檢查復(fù)位固定情況,若復(fù)位固定滿意,則常規(guī)止血、縫合,盡快指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)治療手段主要是給予功能鍛煉,幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸并且抬高患肢,術(shù)后半個(gè)月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練,術(shù)后1 個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)趾屈背伸鍛煉；約在術(shù)后1 個(gè)月后可以開(kāi)始進(jìn)行合適的負(fù)重訓(xùn)練。

1.3.2觀察組 采用后外側(cè)入路,患者平臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)消毒、鋪巾等,于腓骨后方取10 cm 切口,按照順序依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜,鈍性分離腓骨長(zhǎng)肌與腓骨短肌后緣,使中長(zhǎng)屈肌充分顯露,從腓骨短肌與長(zhǎng)屈肌之間的間隙進(jìn)入并暴露長(zhǎng)屈肌、踝關(guān)節(jié)骨折部位,按照順序依次復(fù)位固定外踝、后踝及內(nèi)踝,整個(gè)操作過(guò)程需小心謹(jǐn)慎,充分保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng),根據(jù)具體情況選擇合適內(nèi)固定方式,螺釘長(zhǎng)度需嚴(yán)格控制,出點(diǎn)位應(yīng)保持在前結(jié)節(jié)脛骨側(cè),最大程度保證關(guān)節(jié)面平整,術(shù)后在C 臂機(jī)(GE OEC 9800)透視下檢查復(fù)位固定情況,若復(fù)位固定滿意,常規(guī)止血、縫合,盡快指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。患者在術(shù)后進(jìn)行與對(duì)照組相同的常規(guī)治療的同時(shí)予中藥分期治療,方案如下：術(shù)后1～2 周采用桃紅四物湯治療,以調(diào)和氣血、活血化瘀,方藥組成：桃仁12 g、紅花12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、生地黃10 g、赤芍10 g、續(xù)斷15 g、炙甘草6 g、杜仲24 g、淫羊霍24 g。術(shù)后3～6 周采用接骨散加減治療,以接骨續(xù)筋、止痛活血,方藥組成：續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、乳香1 g、沒(méi)藥10 g、自然銅12 g、血竭10 g、蘇木10 g。術(shù)后7 周采用虎潛丸加減治療,以強(qiáng)筋壯骨,方藥組成：狗脊30 g、白芍12 g、龜板18 g、鹿角膠12 g、何首烏12 g、川牛膝12 g、杜仲24 g、鎖陽(yáng)15 g、威靈仙12 g、當(dāng)歸18 g、黃柏10 g、黨參20 g。上方藥物由本院制劑室提供,中煎溫服,1 劑/d,分3 次服用,連續(xù)治療8 周。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組患者骨折愈合情況。術(shù)后24 周采用Lane-Sandhu X 線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨痂生長(zhǎng)愈合的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),Lane-Sandhu X 線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］包括骨形成、骨鏈接和骨塑形3 個(gè)方面共11 項(xiàng)內(nèi)容,共20 分,分值越高則愈合越好,其中優(yōu)：18～20 分,良：15～17 分,中：10～16 分,可：7～9 分,差：＜7 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者踝-后足功能恢復(fù)情況。術(shù)后52 周采用AOFAS 踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者踝-后足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分［7,8］,量表滿分為100 分,包含3 個(gè)部分：疼痛(40 分)、功能(50 分)、力線(10 分),得分越高表示踝-后足功能恢復(fù)越好,其中優(yōu)：90～100 分,良：75～89 分,可：50～74 分,差：＜50 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用后外側(cè)入路對(duì)旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療時(shí),容易發(fā)生并發(fā)癥,例如切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)畸形、行走疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,本研究將重點(diǎn)探討聯(lián)合中藥治療以后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組止痛、消腫、骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間分別為(5.32±0.84)、(5.87±0.95)、(51.23±6.74)、(62.67±7.82)d,均短于對(duì)照組的(7.13±1.05)、(7.54±1.18)、(73.86±9.59)、(80.33±10.48)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較(,d)

表1 兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者骨折愈合情況比較 觀察組骨折愈合優(yōu)良率為91.43%,高于對(duì)照組的71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較［n,n(%)］

2.3兩組患者踝-后足功能恢復(fù)情況比較 觀察組踝-后足功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.29%,高于對(duì)照組的77.14%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者踝-后足功能恢復(fù)情況比較［n,n(%)］

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.71%低于對(duì)照組的22.86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié),屬于代表性鉸鏈關(guān)節(jié)。當(dāng)足部在旋后位遭受外力影響時(shí),距骨外旋或過(guò)度外旋可引起下脛腓前聯(lián)合處韌帶損傷,發(fā)生踝骨折及內(nèi)踝骨折。旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是最嚴(yán)重的一種骨折,通常會(huì)伴有不同程度關(guān)節(jié)軟組織及韌帶損傷,繼而嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能［9］?；颊呤軅?骨折如果不能得到及時(shí)有效的治療,極易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙或引起膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變［10］。研究發(fā)現(xiàn),切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療是治療旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折最有效的手段［8］,并且還可有效減少皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)［3］。但旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療,不僅對(duì)解剖復(fù)位有嚴(yán)格要求,還需盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能,這對(duì)臨床治療方式提出了更高要求,而中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特,安全性高,受到醫(yī)患雙方青睞［11］。

中醫(yī)理論認(rèn)為,骨折發(fā)生后會(huì)引起氣血阻滯,《血證論》中有言：“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生”,治療當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)筋健骨立方,在骨折發(fā)生后的不同階段又各有側(cè)重,需因時(shí)制宜,根據(jù)不同時(shí)期的病理特點(diǎn)采用中藥分期論治［12-14］。在術(shù)后早期,病機(jī)以氣滯血瘀為主,加之因制動(dòng)需要,會(huì)引起經(jīng)脈不暢,加重血瘀狀態(tài),癥狀上以局部腫脹、疼痛、麻木等為主,因此在這個(gè)階段當(dāng)以活血祛瘀、消腫止痛為主,在選方上多以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方［15,16］。早期行氣活血、消腫止痛,中期接骨續(xù)筋、和營(yíng)生新,后期補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨,因時(shí)制宜,正邪兼顧,標(biāo)本兼治,方能促進(jìn)骨折盡早愈合及功能及早恢復(fù),同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：觀察組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,且骨折愈合優(yōu)良率及踝-后足功能恢復(fù)優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明中藥分期治療聯(lián)合后外側(cè)入路能顯著降低旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛及腫脹時(shí)間,促進(jìn)骨折愈合,加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示本方案可有效減少旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。劉利平［15］研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的患者,在正常功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥活血湯可以減輕患者疼痛和提高骨折愈合的療效。曹逸［16］在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)采用的是自擬的骨愈散外敷,將藥物調(diào)成糊狀涂于桑皮紙上敷患處,1 次/d,共30 次,結(jié)果顯示骨折治愈率顯著高于未敷藥組,并且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究存在一定的局限性：①本次研究樣本量較少,其研究結(jié)果有一定的偏移；②研究對(duì)象的臨床基本特征不一致,如吸煙喝酒史等,因?yàn)檫@些因素本身可能會(huì)影響患者骨折愈合的情況,因此對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一些影響。期望以后在臨床上可以開(kāi)展更大樣本量的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步證實(shí)中藥作為骨折患者輔助用藥的重要作用。

綜上所述,中藥分期治療聯(lián)合后外側(cè)入路能顯著縮短旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛及腫脹時(shí)間,促進(jìn)骨折愈合,加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥,臨床效果顯著,值得推廣。