劉艷芳 劉向嬌 李玲 趙琴 尚寧

1廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 510520；2廣東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷科，廣州 510520

臍動(dòng)脈閉塞是一種少見(jiàn)的產(chǎn)科情況，近幾年有關(guān)病例報(bào)道不斷增加。臍動(dòng)脈閉塞主要原因?yàn)槟殠а?，可引起胎兒缺氧、生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重的圍產(chǎn)兒結(jié)局［1］。本文目的在于總結(jié)臍動(dòng)脈閉塞的產(chǎn)前超聲特征及臨床預(yù)后，為臨床處理提供依據(jù)，降低圍產(chǎn)兒病死率及新生兒不良結(jié)局。

資料與方法

1、研究對(duì)象

收集2016年1月至2021年12月廣東省婦幼保健院首次發(fā)現(xiàn)及外院轉(zhuǎn)診的超聲診斷臍動(dòng)脈閉塞并經(jīng)產(chǎn)后病理或手術(shù)證實(shí)的病例13例。孕婦年齡19～38（28.08±6.25）歲，首次診斷臍動(dòng)脈閉塞23+～33+（30.31±3.01）周，分娩24+～36+（32.00±3.00）周。妊娠期高血壓3例，妊娠期高血壓合并糖尿病1例，妊娠期糖尿病1例，妊娠合并α地貧2例，妊娠合并G6PD缺乏1例，5例孕婦未合并其他疾病。病例隨訪方式為電話(huà)隨訪結(jié)合臨床病例查閱、外院超聲檢查報(bào)告及病案查閱。

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，編號(hào)：廣東省婦幼保健院醫(yī)倫第［202201149］號(hào)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：早期胎兒膀胱平面可見(jiàn)2條臍動(dòng)脈，后期超聲檢查胎兒膀胱臍帶入口平面僅可見(jiàn)1條臍動(dòng)脈胎兒。有完整的檢查記錄；可追蹤胎兒結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次檢查即為1條臍動(dòng)脈患者；無(wú)法追蹤妊娠結(jié)局患者。

2、儀器與方法

生產(chǎn)企業(yè)：GE Healthcare Austria GmbH&CoOG，型號(hào)：Volunsion E8/E10；韓國(guó)三星麥迪遜有限公司，型號(hào)：UGEO WS80A超聲診斷儀，使用腹部探頭，探頭頻率2～5 MHz，產(chǎn)科中晚孕檢查模式。

選取早期胎兒膀胱平面可見(jiàn)2條臍動(dòng)脈，后期超聲檢查胎兒膀胱臍帶入口平面僅可見(jiàn)1條臍動(dòng)脈胎兒。每次檢查均留取膀胱臍血流平面二維及彩色圖及臍帶橫切面二維圖。

所有胎兒均行無(wú)創(chuàng)DNA篩查，3例于廣東省婦幼保健院行羊水穿刺檢查無(wú)異常。12例胎兒在廣東省婦幼保健院進(jìn)行2次及以上超聲檢查，1例胎兒在廣東省婦幼保健院僅進(jìn)行1次超聲檢查。所有胎兒均超聲測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)，觀察胎兒結(jié)構(gòu)、胎盤(pán)羊水及臍血流情況。每次超聲檢查均留取膀胱臍血流平面彩色血流圖及臍帶游離端橫切面圖。外院轉(zhuǎn)診患者查看本次妊娠外院既往超聲檢查報(bào)告及其他檢查結(jié)果。所有胎兒孕期均具有早孕、中孕期超聲檢查報(bào)告，均可追蹤其分娩情況及胎兒結(jié)局。

結(jié)果

1、胎兒臍動(dòng)脈閉塞產(chǎn)前超聲特征

13例臍動(dòng)脈閉塞胎兒既往超聲檢查均可見(jiàn)2條臍動(dòng)脈，2例于中孕期超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)1條臍動(dòng)脈，11例在晚孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)1條臍動(dòng)脈（圖1A）。超聲主要表現(xiàn)為早期胎兒膀胱平面可見(jiàn)2條臍動(dòng)脈，后期超聲檢查胎兒膀胱臍帶入口平面僅可見(jiàn)1條臍動(dòng)脈，另一側(cè)未探及臍動(dòng)脈，彩色多普勒超聲檢查早期胎兒膀胱平面可探及2條臍動(dòng)脈內(nèi)充盈血流信號(hào)，后期胎兒膀胱水平僅見(jiàn)1條臍動(dòng)脈內(nèi)充盈血流信號(hào)。臍帶橫切面呈“手握橙子”征或“8”字形兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)（圖1B）。10例常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞，其中臍血流異常3例；自覺(jué)胎動(dòng)減少行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞3例。超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例胎兒生長(zhǎng)經(jīng)線(xiàn)小于孕周；3例未發(fā)現(xiàn)其他異常；1例球拍狀胎盤(pán)；1例臍帶繞頸2周；1例胎兒結(jié)構(gòu)異常；1例孕中期胎兒臍靜脈腹內(nèi)段囊狀擴(kuò)張；1胎心率64次/min，進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)，該胎兒入院時(shí)存在胎動(dòng)減少及胎心監(jiān)護(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)胎監(jiān)）異常。

圖1 孕婦，30歲，孕31周，胎兒臍動(dòng)脈閉塞。A：“8”形兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)；B：右側(cè)臍動(dòng)脈閉塞，僅見(jiàn)左側(cè)臍動(dòng)脈內(nèi)血流信號(hào)

2、產(chǎn)前臨床處理

所有胎兒均行胎監(jiān)檢查，3例胎監(jiān)異常，10例胎監(jiān)無(wú)異常。6例孕婦選擇2 d內(nèi)剖宮產(chǎn)，其中2例胎監(jiān)異常；7例選擇繼續(xù)妊娠觀察，2例在繼續(xù)觀察過(guò)程中胎死宮內(nèi)，孕中期1例，孕晚期胎兒結(jié)構(gòu)異常1例，余胎兒在保守治療2～10周后由于胎監(jiān)異?；蛱?dòng)減少選擇剖宮產(chǎn)。具體資料見(jiàn)表1。

表1 13例超聲診斷胎兒臍動(dòng)脈閉塞產(chǎn)婦的基本資料

3、胎兒結(jié)局及臍帶情況

11例胎兒存活，追蹤目前最大2歲多，最小5個(gè)月，與同齡兒比2例體質(zhì)量偏瘦，2例身高偏矮，3例體質(zhì)量偏瘦身高偏矮，1例出生后雙手肌張力稍高，康復(fù)治療半年后恢復(fù)正常，3例與同齡兒童對(duì)比無(wú)異常。2例未存活，其中1例為中孕期在診斷為臍帶閉塞后未進(jìn)行住院監(jiān)測(cè)治療，1例胎兒結(jié)構(gòu)畸形，超聲診斷為雙腎增大，回聲增強(qiáng)，草鞋足，輕度羊水過(guò)多，行羊水穿刺染色體檢查無(wú)異常，在保守治療中胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)并進(jìn)行尸體解剖，與超聲所見(jiàn)大致相同。所有病例均進(jìn)行產(chǎn)后胎盤(pán)臍帶檢查。所有胎兒臍帶長(zhǎng)度均在正常范圍（48～60 mm）。3例臍帶扭轉(zhuǎn)并臍帶血栓，1例臍帶血栓，9例臍帶扭轉(zhuǎn)。

討論

臍帶連接胎盤(pán)與母體，包含2條臍動(dòng)脈和1條臍靜脈，是母體與胎兒間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送、氣體交換及代謝產(chǎn)物排泄等的重要通道［2］。文獻(xiàn)報(bào)道臍動(dòng)脈閉塞與臍帶結(jié)構(gòu)異常，臍帶損傷及胎兒、孕產(chǎn)婦本身疾病有關(guān)。臍血管閉塞可導(dǎo)致臍帶血流受阻，胎兒供氧受阻而發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及胎死宮內(nèi)等危險(xiǎn)情況。同時(shí)一條臍動(dòng)脈阻塞可能會(huì)增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心臟功能受損，從而影響胎兒生長(zhǎng)及導(dǎo)致圍產(chǎn)期不良結(jié)局［3］。足月妊娠臍帶長(zhǎng)30～100 cm，平均55 mm，臍帶過(guò)長(zhǎng)可引起臍帶打結(jié)而導(dǎo)致臍血管閉塞［4-5］。本組13例病例臍帶均在正常長(zhǎng)度范圍內(nèi)，分娩后檢查12例存在臍帶扭轉(zhuǎn)，可見(jiàn)正常長(zhǎng)度范圍臍帶也可引起臍帶扭轉(zhuǎn)而發(fā)生血栓，推測(cè)臍帶扭轉(zhuǎn)是臍帶血栓的直接及最常見(jiàn)原因。

高凝狀態(tài)可能與遺傳性或獲得性母體或胎兒血栓形成傾向有關(guān)［4］。母親妊娠期高血壓、糖尿病等，這些條件可阻礙胎兒發(fā)育，誘導(dǎo)臍帶內(nèi)形成血凝塊［6-8］。另有報(bào)道指出糖尿病、吸煙等是臍帶血管血栓形成的危險(xiǎn)因素［9］。本研究中妊娠合并其他疾病8例，其中妊娠期高血壓3例，妊娠期高血壓合并糖尿病1例，妊娠期糖尿病1例，妊娠合并α-地貧2例，妊娠合并葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）缺乏癥1例。如果母親的血糖水平不穩(wěn)定，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮血管舒張因子和收縮因子的表達(dá)不平衡，從而引發(fā)凝血障礙，最終導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

臍動(dòng)脈閉塞具有典型的超聲表現(xiàn)及臨床特征。（1）前期超聲檢查均可在膀胱平面見(jiàn)2條臍動(dòng)脈，彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)膀胱水平有2條彩色血流信號(hào)與臍帶連接，后期超聲檢查于膀胱水平僅見(jiàn)1條臍動(dòng)脈，彩色多普勒超聲檢查膀胱水平僅見(jiàn)1條彩色血流信號(hào)與臍帶連接。臍動(dòng)脈閉塞是胎兒生長(zhǎng)過(guò)程中某些原因引起的臍帶堵塞，所以橫斷面并不像單臍動(dòng)脈一樣呈現(xiàn)典型清晰的“8”形，而是呈“抓取橙子征”［10］，或“8”形兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，較厚的一側(cè)為閉塞動(dòng)脈內(nèi)血栓。（2）臍動(dòng)脈閉塞一般發(fā)生于晚孕期［11］，本組13例，11例均發(fā)生于晚孕期。（3）臍動(dòng)脈閉塞可引起胎兒血液循環(huán)障礙［12］，引起胎兒窘迫、胎兒缺氧，可導(dǎo)致胎動(dòng)異常及臍血流增高，本組3例孕婦均因胎動(dòng)減少進(jìn)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1條臍動(dòng)脈閉塞，10例孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1條臍動(dòng)脈閉塞，其中臍血流增高3例。當(dāng)臍動(dòng)脈血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)母胎循環(huán)產(chǎn)生不利影響，可導(dǎo)致宮內(nèi)生長(zhǎng)受限［13］、臍動(dòng)脈舒張末期血流反向或消失、胎心率減低、胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)等不良圍產(chǎn)兒結(jié)局。本組13例中有5例出現(xiàn)胎兒經(jīng)線(xiàn)小于孕周，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，1例因臍動(dòng)脈閉塞胎心率64次/min，行緊急手術(shù)挽救胎兒。

臍動(dòng)脈閉塞預(yù)后取決于血栓大小、阻塞程度、臨床處理情況及是否合并其他異常。大部分文獻(xiàn)闡述如處理不及時(shí)可導(dǎo)致腦癱、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局［6，14-15］。由于臍帶血栓的不良結(jié)局，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用緊急剖宮產(chǎn)的方式挽救胎兒，在1篇文獻(xiàn)中提到如果超聲和胎監(jiān)密切監(jiān)視下胎兒穩(wěn)定，理論上分娩可以推遲，但由于風(fēng)險(xiǎn)原因及不良結(jié)局因素，仍然對(duì)臍動(dòng)脈栓塞患兒進(jìn)行了緊急剖宮產(chǎn)［6］。文獻(xiàn)［12］也提到對(duì)于臍血管栓塞終止妊娠的時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道，晚孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞促胎肺成熟后終止妊娠的病例［16-18］。本研究6例孕婦選擇2 d內(nèi)剖宮產(chǎn)，其中有2例胎監(jiān)異常者選擇緊急剖宮產(chǎn)；其余7例胎監(jiān)無(wú)異常，胎動(dòng)及臍血流正常，6例綜合胎兒孕周情況、胎監(jiān)胎動(dòng)及胎兒臍血流情況均自愿選擇住院治療，密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)觀察，1例拒絕住院觀察。7例病例觀察過(guò)程中2例胎死宮內(nèi)，其中有1例為晚孕胎兒結(jié)構(gòu)異常，1例為中孕期拒絕住院觀察，其余5例延長(zhǎng)妊娠期2～10周，后期均在胎監(jiān)異?；蛱?dòng)異常情況下選擇剖宮產(chǎn)，其中1例為26周發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞，住院治療密切監(jiān)測(cè)10周后終止妊娠。本組病例追蹤胎兒出生后情況，7例其父母反映與同齡兒童對(duì)比身高或體質(zhì)量存在偏矮或偏瘦情況，分析其原因?yàn)樵绠a(chǎn)兒胃腸分泌及消化能力較弱導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入及吸收較正常兒差所致。1例出現(xiàn)雙手肌張力較高，需進(jìn)行康復(fù)治療，此胎兒在外院發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞16 d入廣東省婦幼保健院行急診手術(shù)，診斷臍動(dòng)脈閉塞期間也未在外院住院規(guī)律監(jiān)測(cè)，可能存在胎兒間斷缺氧情況。研究發(fā)現(xiàn)隨著孕周以及窘迫程度的增加，缺氧對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也會(huì)造成一定的不良影響［19］。本組研究提示當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒臍動(dòng)脈閉塞時(shí)其臨床處理可視具體情況而決定，當(dāng)胎兒胎動(dòng)無(wú)異常，胎監(jiān)及臍血流正常情況下發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈栓塞也可以適當(dāng)延長(zhǎng)分娩時(shí)間，期間可進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并處進(jìn)胎肺成熟。尤其當(dāng)胎兒處于中晚孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞時(shí)，超聲多血流參數(shù)監(jiān)測(cè)，可以較為準(zhǔn)確地判斷宮內(nèi)胎兒情況，改善孕婦妊娠結(jié)局［20-21］，密切監(jiān)護(hù)下延長(zhǎng)分娩時(shí)間更有利于胎肺成熟，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

本研究的局限：病例數(shù)量較少。中孕期發(fā)生臍動(dòng)脈閉塞病例數(shù)量少，其臨床處理及預(yù)后需進(jìn)一步觀察。暫時(shí)未能對(duì)11例活胎產(chǎn)兒行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

結(jié)論

綜上所述，妊娠期高血壓、糖尿病等均可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，是臍帶血栓的危險(xiǎn)因素。晚孕期臍血流增高、胎動(dòng)異常及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限提示超聲醫(yī)師要觀察膀胱兩側(cè)臍動(dòng)脈情況，是否存在臍動(dòng)脈閉塞。當(dāng)晚孕期胎位不利于膀胱兩側(cè)臍動(dòng)脈觀察或情況緊急時(shí)，注意觀察臍帶游離端橫斷面，辨別單臍動(dòng)脈與臍動(dòng)脈閉塞，如果橫斷面呈“抓取橙子征”或“8”形兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，高度懷疑臍動(dòng)脈閉塞。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞時(shí)要視具體情況而采取臨床措施，也要考慮到早產(chǎn)不良結(jié)局，不能盲目緊急終止妊娠。如果胎監(jiān)異常、臍血流增高可采取及時(shí)剖宮產(chǎn)挽救胎兒生命，若未出現(xiàn)上述情況可在超聲檢查、胎監(jiān)監(jiān)測(cè)及觀察胎動(dòng)的情況下延長(zhǎng)分娩時(shí)間，爭(zhēng)取胎肺成熟，減少?lài)a(chǎn)兒不良結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突