王曉玉 林展宏

1廣東藥科大學(xué)健康學(xué)院，廣州 510000；2廣東省光與健康工程技術(shù)中心，廣州 510000；3廣東省中醫(yī)院芳村分院外科，廣州 510000

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，具有發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。胰腺炎在中醫(yī)典籍中沒有專名，根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)的“腹痛”“胃底痛”“脅痛”“結(jié)胸”“厥脫”等范疇。中醫(yī)典籍中對胰腺炎的病因病機(jī)多有闡述，其治則治法亦各有特色。筆者認(rèn)為“六腑以通為用”是貫穿急性胰腺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)對其闡述如下。

中醫(yī)理論對胰腺的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為胰腺隸屬于五臟之脾的范疇?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”此處的“散膏”即指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之胰腺，這是中醫(yī)典籍中關(guān)于胰腺的最早記載。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去腎三寸六分……脾氣壯，則能磨消水谷，以榮養(yǎng)四臟。”清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“脾有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管。”清代葉霖《難經(jīng)正義·四十二難》曰：“胰，附脾之物，形長方，重約三、四兩，橫貼胃后……與膽汁入小腸同路，所生之汁，能消化食物?！币陨现嗅t(yī)典籍中，王清任不但描述了胰腺組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還指出胰腺通過“瓏管”即胰管分泌胰液。葉霖則指出胰腺為脾的附屬臟器，具有分泌及消化食物的功能。由此可見，在解剖位置與生理功能上，胰腺與“脾”相似，所謂“胰脾同源”。

中醫(yī)理論對急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)

雖然胰腺隸屬于脾的范疇，但是急性胰腺炎在中醫(yī)典籍中沒有專名，根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)的“腹痛”“胃底痛”“脅痛”“結(jié)胸”“厥脫”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎的主要病因病機(jī)是外感六淫與內(nèi)傷七情所導(dǎo)致的氣血津液運(yùn)化不通，其中病因多與氣滯、血瘀、食積、水飲等有關(guān)。李力明和楊東星［1］認(rèn)為：胰腺炎是無形之熱邪和有形之積滯壅塞于腸間，導(dǎo)致中下焦氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，正氣受損，腑氣不通所致。曾繁旗和劉洪梅［2］認(rèn)為急性胰腺炎是肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀所引起。莫紹雄和伍松合［3］則認(rèn)為胰腺炎是氣滯濕阻、瘀凝不通、郁久化熱、濕與熱搏阻于中焦所致。

中醫(yī)以“通”為用治療急性胰腺炎

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也……胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也?！绷奶攸c(diǎn)是“實(shí)而不能滿”“瀉而不能藏”，以通暢為基礎(chǔ)，而六腑之病多為“不通則痛”。對于六腑病證，根據(jù)“六腑以通為用”的原則，多用“通”法治之。因此，“六腑以通為用”在治療胰腺炎時(shí)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

中醫(yī)對通法的認(rèn)識(shí)，從北齊徐之才將通法列為十劑之一開始。清代高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。他總結(jié)了當(dāng)時(shí)醫(yī)家對通法的認(rèn)識(shí)，其游離于八法之外，而又包藏于八法之內(nèi)，集和、清、消、下諸法于一體。因此，“通”法的含義極廣，凡能使臟腑化郁、消滯、散結(jié)、通壅的方法皆屬于“通”之范疇。

急性胰腺炎的病機(jī)為氣血津液運(yùn)化不通，在其發(fā)展的不同時(shí)期，表現(xiàn)出不同的郁、滯、結(jié)、壅等癥候特點(diǎn)。通過下攻積滯，讓濕毒有出路，結(jié)癖能消散，從而使胰腺回到“以通為用”的正常的生理狀態(tài)。因此，中醫(yī)臨床治療急性胰腺炎常用的通法主要有以下幾類。

⑴通腑攻下法：急性胰腺炎初起常表現(xiàn)為陽明腑實(shí)證，中醫(yī)以通腑攻下治療為主，其代表方劑有大承氣湯、清胰湯等。喬丹丹等［4］尋找大承氣湯治療急性胰腺炎的最佳藥味配伍與藥味重要性，發(fā)現(xiàn)重用厚樸和大黃時(shí)療效最佳。劉琳等［5］探析了《傷寒論》下法綜合治療急性胰腺炎的中醫(yī)證治思路，證實(shí)下法急性胰腺炎有明顯的緩解作用；劉靜靜［6］以中醫(yī)通里攻下法聯(lián)合早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎，發(fā)現(xiàn)可以抑制IL-6、IL-8及TNF-α等炎癥因子水平，快速緩解患者臨床癥狀。

⑵活血化瘀法：急性胰腺炎的病情發(fā)展過程中常出現(xiàn)瘀血阻滯，活血化瘀法是針對該證候而設(shè)。常見的有清下化瘀湯、通腑行氣活血方等。李柏等［7］認(rèn)為通腑行氣活血方保留灌腸在急性胰腺炎治療中有臨床應(yīng)用價(jià)值，這可能與它能迅速清除腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素，阻止腸道菌群和內(nèi)毒素的移位，增強(qiáng)腸壁和腹腔臟器血供有關(guān)。馬維晉等［8］用活血通胰湯經(jīng)鼻空腸管給藥聯(lián)合保留灌腸治療中度急性胰腺炎，發(fā)現(xiàn)血清炎性指標(biāo)高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6、降鈣素原（PCT）均不同程度降低，臨床癥狀和體征明顯改善，總有效率為95.8%。劉毅等［9］自擬清胰活血湯聯(lián)合中藥灌腸劑治療急性胰腺炎療效確切，且能夠有效改善患者的各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)。

⑶疏肝利膽法：膽源性胰腺炎是臨床中急性胰腺炎最常見的病因之一，治療以手術(shù)為主，常配合疏肝利膽法等中藥治療。其代表方劑為大柴胡湯。武宇馳［10］發(fā)現(xiàn)在對急性水腫型胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予患者大柴胡湯能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，具有良好的臨床療效。這可能與大柴胡湯能改善患者胰腺血流狀況，有效清除炎癥，促進(jìn)組織吸收，避免腸源性感染，從而確保腸道內(nèi)部環(huán)境的平衡穩(wěn)定有關(guān)。段傳榮和王景［11］研究發(fā)現(xiàn)：大柴胡湯加減聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎有助于患者臨床癥狀恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間，且能減少并發(fā)癥發(fā)生。徐春榮［12］研究了大柴胡湯合芒硝外敷治療急性胰腺炎臨床療效，治療組C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6和血、尿淀粉酶均較治療前顯著降低，治療組總有效率明顯高于對照組（96.97%比84.85%）。

綜上所述，依據(jù)“六腑以通為用”的理論，急性胰腺炎的治療以“通”法為基本治則，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況辨證論治，輔以舒肝理氣，或健脾和胃，或活血化瘀等治法，臨床一般都能取得較滿意的療效。目前中醫(yī)藥在胰腺炎治療中的作用已越來越得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，但其有關(guān)機(jī)理仍需進(jìn)一步研究和探索，以指導(dǎo)臨床用藥，爭取更好的療效。

作者貢獻(xiàn)聲明王曉玉：查閱文獻(xiàn)、撰寫和修改論文；林展宏：論文設(shè)計(jì)及論文書寫指導(dǎo)