劉平平

羊水栓塞是因?yàn)楫a(chǎn)婦的子宮血管破裂,宮縮和壓迫使羊水從破裂的血管流到母體。羊水除水分外,還包括頭發(fā)、角蛋白、胎脂和胎糞,這些物質(zhì)進(jìn)入人體后會(huì)發(fā)生排異反應(yīng),在臨床上叫作過敏。當(dāng)變態(tài)反應(yīng)機(jī)制被激活時(shí),多個(gè)器官的功能會(huì)發(fā)生異常,這種現(xiàn)象在臨床上叫作羊水栓塞。羊水栓塞是一種非常嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,在臨床上難以搶救。分娩時(shí)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后出現(xiàn)的一系列較嚴(yán)重的并發(fā)癥有腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克、肺栓塞,甚至猝死。刮宮鉗、前置胎盤、子宮破裂、胎膜早破、產(chǎn)道撕裂、胎盤早剝、順產(chǎn)、引產(chǎn)時(shí)宮縮、難產(chǎn)等是其主要誘發(fā)因素。大約40%的羊水栓塞患者死于無法控制的凝血障礙和右心衰竭。及時(shí)診斷和適當(dāng)?shù)膿尵却胧┦侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。處理原則：抗休克、緩解肺動(dòng)脈高壓、控制心力衰竭、糾正凝血障礙、防止腎功能衰竭。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,羊水栓塞治療成功率不斷提高,預(yù)后明顯改善［1］。本研究選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共100 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為碳酸氫鈉組及地塞米松組,每組50 例。碳酸氫鈉組產(chǎn)婦給予碳酸氫鈉治療,地塞米松組產(chǎn)婦給予地塞米松治療,分析了二者在剖宮產(chǎn)中防止羊水栓塞的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月本院收治的100 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為碳酸氫鈉組及地塞米松組,每組50 例。碳酸氫鈉組年齡25～32 歲,平均年齡(29.51±2.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.15±1.42)kg/m2；孕周36～41 周,平均孕周(39.12±1.83)周。地塞米松組年齡26～32 歲,平均年齡(29.45±2.56)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.24±1.25)kg/m2；孕周36～42 周,平均孕周(39.21±1.85)周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 碳酸氫鈉組產(chǎn)婦給予碳酸氫鈉治療,在產(chǎn)婦分娩前10 min 給予碳酸氫鈉注射液10 ml 靜脈注射。地塞米松組采取地塞米松治療,在產(chǎn)婦分娩前10 min給予醋酸地塞米松注射液10 ml 靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組羊水栓塞、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

地塞米松組的羊水栓塞發(fā)生率2.00%、胎兒窘迫發(fā)生率2.00%、新生兒窒息發(fā)生率2.00%、產(chǎn)后出血發(fā)生率2.00%低于碳酸氫鈉組的14.00%、16.00%、16.00%、14.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組羊水栓塞、新生兒窒息、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

羊水栓塞是指分娩時(shí)羊水進(jìn)入母親體內(nèi)的血液循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞、休克、DIC、腎衰竭或猝死等一系列嚴(yán)重癥狀。大多發(fā)生在妊娠晚期,特別是第一產(chǎn)程。出現(xiàn)在足月分娩時(shí),產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%。產(chǎn)后48 h 內(nèi)極少發(fā)生。

羊水栓塞可引起的癥狀有以下幾種。①變態(tài)反應(yīng)性休克：當(dāng)羊水進(jìn)入產(chǎn)婦血液循環(huán)后,免疫系統(tǒng)就會(huì)迅速作出反應(yīng),認(rèn)為“敵人”已經(jīng)侵入人體,從而啟動(dòng)對(duì)羊水的最強(qiáng)防御模式,短時(shí)間內(nèi)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦休克。②呼吸衰竭：羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入血液,就會(huì)到達(dá)肺的纖細(xì)血管,引起肺栓塞。當(dāng)產(chǎn)婦在分娩時(shí)突然感覺到寒冷和窒息,這是肺栓塞的表現(xiàn)。另外,產(chǎn)婦還會(huì)有易怒、惡心、嘔吐、氣短等癥狀。隨著心臟感覺到這一變化,泵血量增加,不斷向血管施壓,如此劇烈的血管收縮會(huì)導(dǎo)致心臟衰竭,且呼吸變得越來越困難,并出現(xiàn)典型的發(fā)紺、抽搐和昏迷癥狀。③全身出血：羊水栓塞產(chǎn)婦最常見的死因是大出血,出現(xiàn)這種情況是因?yàn)檠蛩杏幸环N促凝劑,會(huì)立刻激活體內(nèi)的凝血因子,凝血素被激活后就會(huì)形成血栓。當(dāng)血栓擴(kuò)散到產(chǎn)婦全身后,真正破裂的血管不存在凝血因子,產(chǎn)婦就會(huì)出現(xiàn)大出血。主要有子宮出血、黏膜出血、皮膚出血及血尿。此病可被誤解為產(chǎn)后持續(xù)的子宮收縮無力所致。原因如不及時(shí)發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦就會(huì)死于大出血［2］。

造成羊水栓塞的原因如下：①胎盤破裂：胎盤的主要功能是連接?jì)雰汉湍赣H的子宮,假如胎盤的有改變,可能對(duì)胎兒或媽媽造成很大的影響,一旦胎盤破裂,也會(huì)引起羊膜破裂,羊水就會(huì)流出,當(dāng)子宮收縮不加劇的時(shí)候,羊水就會(huì)沿著血液循環(huán)進(jìn)入體內(nèi),造成羊水栓塞。②子宮壓力大：產(chǎn)婦分娩時(shí)子宮內(nèi)的壓力會(huì)發(fā)生變化,當(dāng)子宮腔或陰道內(nèi)壓力過大時(shí),很容易把羊水壓進(jìn)血管,這樣容易引起羊水栓塞。③子宮血管破裂：通常女性的子宮壓力和狀態(tài)都比較穩(wěn)定,不會(huì)出現(xiàn)羊水栓塞的情況。但是如果女性的子宮比較脆弱,在分娩時(shí)受到刺激,很有可能血管破裂,導(dǎo)致羊水沿著血液循環(huán)進(jìn)入血液,造成羊水栓塞［3,4］。

如何預(yù)防羊水栓塞,在產(chǎn)前需要做到以下幾點(diǎn)。①常規(guī)產(chǎn)前檢查：妊娠期間,應(yīng)進(jìn)行定期、全面的產(chǎn)前檢查,以早期發(fā)現(xiàn)致病因素。例如做B 超時(shí)可以有效地判斷出前置胎盤的問題,從而盡早解決。如果發(fā)現(xiàn)胎兒脫位,應(yīng)于妊娠晚期入院,住院期間密切觀察［5,6］。②加強(qiáng)產(chǎn)前教育：易發(fā)生羊水栓塞的高危人群為高齡產(chǎn)婦、早產(chǎn)產(chǎn)婦、有多次產(chǎn)程史的產(chǎn)婦,尤其是胎膜早破、子宮或?qū)m頸發(fā)育不全的產(chǎn)婦,這些產(chǎn)婦必須要學(xué)習(xí)胎教知識(shí),了解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),及時(shí)處理意外事故。③孕期飲食平衡：懷孕期間要控制好飲食,以防羊水栓塞。不做太多的特殊補(bǔ)品,足夠的營(yíng)養(yǎng)能讓胎兒健康成長(zhǎng),過多的飲食會(huì)導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)過多,增加分娩的危險(xiǎn),所以產(chǎn)婦在孕期要注意均衡飲食,避免胎兒體重超標(biāo)。人工破膜時(shí),盡量避免子宮收縮,壓力過大時(shí)要盡量避免破水。當(dāng)子宮得到放松時(shí),羊水進(jìn)入血液的可能性就比較小。④分娩時(shí)如果感到不舒服,一定要通知醫(yī)生：產(chǎn)婦應(yīng)該多與醫(yī)生溝通,避免過度勞累。產(chǎn)后如出現(xiàn)胸悶、煩躁、畏寒等癥狀,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生［7,8］。這將有助于醫(yī)生更好地了解產(chǎn)婦的身體狀況,從而盡可能快地得到治療。⑤密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程：產(chǎn)程要密切觀察,加強(qiáng)護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克和出血,要有專人照料產(chǎn)婦,仔細(xì)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后身體的變化,特別是出血,有異常要及時(shí)通知醫(yī)生。⑥做好急救準(zhǔn)備：在出現(xiàn)羊水栓塞時(shí)應(yīng)通過面罩、氣管插管給予氧氣,以緩解其缺氧。并應(yīng)用藥物糾正肺動(dòng)脈高壓、輸注、休克及DIC 進(jìn)行抗過敏治療。經(jīng)過搶救,產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到改善,并給予相應(yīng)的產(chǎn)科治療［9,10］。

羊水栓塞一旦發(fā)生,應(yīng)立即采取有效的急救措施,迅速有效地緩解肺動(dòng)脈高壓,改善心肺功能,積極抗過敏、休克,糾正凝血障礙,避免腎功能衰竭,正確處理產(chǎn)科問題,盡量排空宮腔,避免DIC［11,12］。抗纖溶藥物可與肝素鈉同時(shí)應(yīng)用,而羊水栓塞在高凝狀態(tài)下發(fā)展成高纖維蛋白狀態(tài),若在血容量補(bǔ)充后出現(xiàn)少尿,或利尿治療后尿量仍難以增加,則需要考慮腎衰竭的可能性。靜脈應(yīng)用呋塞米20～40 mg 或20%甘露醇250 ml可擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈,但不適用于有心力衰竭(心衰)的產(chǎn)婦。產(chǎn)科治療羊水栓塞應(yīng)把對(duì)產(chǎn)婦生命的搶救放在首位［13,14］。如在分娩前發(fā)病,應(yīng)在產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。如在分娩第二階段發(fā)病,如果條件允許,可采用陰道助產(chǎn)方式終止分娩。對(duì)產(chǎn)后出血應(yīng)采取有效措施加以控制,必要時(shí)行子宮切除術(shù),爭(zhēng)取搶救機(jī)會(huì),降低孕產(chǎn)婦死亡率。近幾年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,麻醉醫(yī)師與急診醫(yī)師合作的加強(qiáng),孕產(chǎn)婦死亡率有所下降,需要臨床產(chǎn)科進(jìn)一步重視,最大限度地提高搶救成功率。

地塞米松具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制等功效。其抗炎作用是通過減少和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)、減少炎癥的表達(dá)以及抑制包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在內(nèi)的炎性細(xì)胞聚集；防止和抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和延遲過敏反應(yīng)。另外,還可以減少T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量,降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力,抑制白介素的合成和釋放,從而減少T 淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。地塞米松還可降低補(bǔ)體成分穿過基底膜、降低免疫球蛋白含量。

地塞米松有較好的抗炎、免疫抑制作用,對(duì)妊娠產(chǎn)婦羊水栓塞有一定的預(yù)防作用。應(yīng)用醋酸地塞米松注射液能穩(wěn)定羊水栓塞所致多器官衰竭的過敏性反應(yīng),抑制吞噬作用,延緩過敏反應(yīng),減少原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展,控制羊水栓塞時(shí)各種刺激因子的釋放,有效防止羊水栓塞的惡化和發(fā)展。

通過口服地塞米松抗過敏藥,可減輕肺動(dòng)脈高壓。與此同時(shí),產(chǎn)婦病情危重,需要迅速搶救,必要時(shí)需要行子宮切除術(shù),以切斷血源,停止止血,及時(shí)挽救產(chǎn)婦生命,避免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī),造成全身臟器出血及晚期DIC 失敗。

由于懷孕晚期的產(chǎn)婦羊水渾濁,如果羊水進(jìn)入血液循環(huán),后果會(huì)非常嚴(yán)重。剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞是比較少見的,在操作上要注意技巧,并采取積極有效的藥物預(yù)防措施。在羊水栓塞產(chǎn)婦疾病發(fā)生后,應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作,采取有效急救措施緩解肺動(dòng)脈高壓,積極抗過敏、休克,糾正凝血障礙,正確處理產(chǎn)科問題,全面提高搶救成功率。

本研究中地塞米松組的羊水栓塞發(fā)生率2.00%、胎兒窘迫發(fā)生率2.00%、新生兒窒息發(fā)生率2.00%、產(chǎn)后出血發(fā)生率2.00%低于碳酸氫鈉組的14.00%、16.00%、16.00%、14.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,地塞米松在剖宮產(chǎn)中防止羊水栓塞的臨床效果確切,可有效減少羊水栓塞的發(fā)生,降低胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率,減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血,值得推廣。