黨佳敏 周海倫 尹相宜 金磊 干丹 孫建華 王振宜

功能性便秘按照羅馬Ⅳ標準［1］被定義為排便費力,排便為塊狀或硬塊,有排便不盡感,有肛門直腸梗阻或阻塞感,需要用手操作以促進排便,排便次數(shù)<3 次/周,且不符合腸易激綜合征的診斷標準的消化系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依然以藥物治療為主要手段,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療雖然見效快,但容易產(chǎn)生瀉藥依賴性、耐藥性與副作用,遠期療效不盡如人意,在停藥后難以維持療效,甚至還會引起結(jié)腸黑變病等,甚至會增加腸癌的發(fā)病率［2,3］。中醫(yī)在治療功能性便秘上具有不良反應(yīng)少、療效顯著、治療手段豐富等明顯優(yōu)勢與特色。流行病學(xué)資料顯示功能性便秘在我國老年人群中發(fā)病率高達40%［4］,而中老年患者中又以脾腎陽虛者為多,臨床遣方用藥中常以濟川煎化裁［5］,重溫陽而輕健脾理氣,孫主任臨床發(fā)現(xiàn)老年患者常伴有情志不暢、食欲減退,證屬氣滯,故應(yīng)在溫補脾腎的同時,加以理氣藥物,從整體出發(fā),調(diào)整胃腸道功能紊亂,進而改善便秘癥狀。

1 虛實并存,攻補兼施

1.1 病因病機 功能性便秘屬中醫(yī)病名“便秘”范疇,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“大便難”、“不便”等。便秘是由于飲食不節(jié)、房事不節(jié)、體虛病后、臟腑損傷等一種或多種情況,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常,糟粕停積于大腸而致排便不暢的一種疾病。所謂大腸為傳導(dǎo)之官,中醫(yī)認為大腸傳導(dǎo)失職而致便秘,雖然便秘病位在大腸,但內(nèi)應(yīng)五臟,與肺脾肝腎等臟腑關(guān)系密切［6］。脾腎陽虛型便秘多是由于喜食生冷食物,或過用苦寒藥物,傷及陽氣,或因先天稟賦不足或年老體弱而致,《辨證錄大便秘結(jié)門》云：“腎虛而大腸不通倘腎中無火,則大腸何以傳化水谷哉?！苯沂玖似⒛I陽虛而致便秘的病因病機。大腸為六腑之一,臟腑氣機條達則大腸氣津易獲,氣機不暢,則大便難以排出,而糟粕久滯腸道而不出,就會影響腸腑轉(zhuǎn)化,加重氣滯。故在補益脾腎的基礎(chǔ)上還應(yīng)加以理氣寬腸,使脾腎得以溫煦,氣機得以條達［7］。

1.2 治療原則 孫建華主任認為,脾腎陽虛型功能性便秘的主要病機在于飲食失節(jié)和年老體虛,病機之本為脾腎陽虛。飲食不節(jié)則損傷脾胃,脾失健運,后天生化乏源；年老體弱,腎陽不足,無力推動水谷傳化均會導(dǎo)致大便艱澀,治以溫陽健脾,藥物多使用肉蓯蓉、姜半夏、當歸、生白術(shù)、火麻仁、桃仁、杏仁、甘草等溫陽化濕,潤腸通便類藥物。兼有氣滯者,加用理氣寬腸類藥物,如佛手、柴胡等。此外,本病也與環(huán)境、季節(jié)的變化以及情志失調(diào)等因素相關(guān)。孫主任指出慢性便秘、老年便秘應(yīng)當從虛論治,以補開塞,塞因塞用,在補益脾腎的基礎(chǔ)上增加理氣藥物,脾氣通達則水谷運化得源；在此同時,疏肝理氣能夠調(diào)節(jié)患者情志,影響疾病的恢復(fù)；最后還需注意日常飲食調(diào)節(jié),蔬菜、水果、主食及水的充足攝入必不可少。整體論治,對癥治療,方能取得良好療效。

2 健脾通便,兼顧生活調(diào)攝

2.1 方藥施治 孫建華主任認為,脾腎陽虛型功能性便秘治以溫腎健脾,同時兼以理氣寬腸,以達溫陽通便,潤腸理氣之功效。擬通便方：肉蓯蓉30 g、大腹皮15 g、生白術(shù)30 g、制黃精30 g、桑葚子30 g、生決明子30 g、干荷葉30 g、桃膠30 g、佛手6 g、陳皮6 g、焦六曲12 g、厚樸12 g、炙甘草6 g。方中肉蓯蓉為君藥咸溫潤降,既能溫腎益精,又能潤腸通便；大腹皮與白術(shù)健脾益胃、行氣化濕；制黃精健脾益腎；桑葚子潤腸通便輔以為臣；生決明子潤腸通便；干荷葉清熱利濕；桃膠補血益氣；佛手、陳皮疏肝解郁、理氣健脾；焦六曲健脾和胃、消食調(diào)中；厚樸佐君行氣溫陽；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方溫腎健脾與理氣通便相結(jié)合,寓瀉于補,共奏溫腎健脾之功效。加減變化：大便艱澀加火麻仁、郁李仁潤腸通便,腹中脹滿者加枳實、枳殼行氣滯,氣虛者加黃芪、黨參補氣升陽,食欲不佳者加砂仁化濕開胃,情志抑郁者加柴胡、延胡索疏肝理氣,水濕困脾者加茯苓、虎杖滲水利濕。

2.2 生活調(diào)攝 脾腎陽虛型功能性便秘的主要病機在于飲食失節(jié)和年老體虛,日常飲食的調(diào)攝與適當?shù)腻憻捰葹橹匾?規(guī)律的飲食不僅能預(yù)防疾病發(fā)生同時能保證后天水谷生化充足,適當?shù)腻憻拰τ诋敶顒尤找鏈p少人們來說也能起到促進腸道蠕動的作用。

2.2.1 飲食 孫建華主任常常會在診間囑咐患者一天需攝入500 g 蔬菜,250 g 水果與250 g 主食,此外還需要保證水分攝入充足。2017 年專家共識中也提及在便秘的預(yù)防調(diào)攝中需要注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),要增加纖維素和水的攝入,同時需要飲食節(jié)制,忌喜食肥甘厚膩之品［8,9］。

2.2.2 鍛煉 孫建華主任認為長時間臥床或久坐均會導(dǎo)致便秘加重,應(yīng)該適當進行體育鍛煉,促進胃腸道蠕動。有報道［10］表明腹部按摩能夠改善便秘,因排便與腸道、肌肉和神經(jīng)等各組織具有協(xié)同關(guān)系,故適當鍛煉,例如跳舞、打拳等能有效緩解老年便秘癥狀［11］。

2.2.3 生活調(diào)攝 在日常生活中,養(yǎng)成良好的排便習慣,有助于建立直腸排便反射［12］；此外保持心情舒暢也十分重要。

3 討論

老年脾腎陽虛型功能性便秘多責于先天之腎和后天之脾,當體內(nèi)腎陽匱乏,溫煦作用下降,機體滋養(yǎng)不足,行動緩慢,則寒氣內(nèi)生,大便不暢導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生；同時,脾陽不足,運化失司,也會使氣血生化無源,陽氣不得鼓動,腸道推動無力而致便秘。孫建華主任認為今年脾腎陽虛型功能性便秘患者有年輕化趨勢,這可能源于年輕人喜食生冷食物,以及有一部分人可能為了減肥、排毒、美容,或者為了追求服用瀉藥后排便時的快感,或者因為患有肛門疾病,為了緩解排便時的疼痛而長期服用酚酞片、大黃、番瀉葉類等苦寒藥物,易損傷脾腎陽氣所致［13-17］。同時,現(xiàn)代年輕人工作壓力大,容易引起情志不暢,氣機失調(diào),阻滯腸腑,見大便難；且因社會壓力或個人喜好,喜食肥甘厚膩之品,損傷脾氣,脾失于運化,故升降失常,水濕凝聚,同樣會阻滯氣機,導(dǎo)致大便難以排出［18-20］。故針對功能性便秘患者,因從整體論治,配合生活調(diào)攝,共同作用,方能得到更好的臨床療效。

4 病例舉隅

4.1 病例1 患者女,年齡78 歲。初診時間2022 年1 月5 日。主訴：反復(fù)大便不暢5 年余?，F(xiàn)癥見：大便秘結(jié),2～3 d 一行,大便質(zhì)硬,時有腹脹不適,無明顯腹痛,時有腰膝酸軟,耳鳴時作,胃納可,小便正常,舌淡,苔薄白,脈弦細。診斷：便秘,證屬脾腎陽虛。治擬：溫腎健脾。處方：肉蓯蓉30 g、大腹皮20 g、生白術(shù)30 g、制黃精30 g、桑葚子30 g、生決明子30 g、干荷葉30 g、桃膠30 g、火麻仁15 g(打碎)、郁李仁18 g、炒枳殼18 g、炒枳實18 g、佛手6 g、陳皮6 g、焦六曲12 g、厚樸12 g、炙甘草6 g。14 劑,1 劑/d,分早晚2 次服用。

二診時間2022 年1 月19 日：患者訴排便1～2 d一行,較前通暢,無明顯其他不適癥狀,舌淡,苔薄白,脈弦細。方藥同初診。14 劑。

三診時間2022 年2 月16 日：患者訴白日時有疲倦勞累,患者訴排便1～2 d 一行,較前通暢,腹脹時作,胃納欠安,舌淡,苔薄白,脈弦細。治擬：溫腎健脾、益氣和胃。方藥加黃芪15 g、砂仁3 g(后下)。14 劑。

該患者年老體虛,長時間排便不暢,整體處于虛耗狀態(tài),致使排便無力,長時間糟粕內(nèi)停,故氣機難以條達,可有腹脹不適。本案屬虛實夾雜之證,故治療也應(yīng)虛實同治,治以溫腎健脾,理氣和胃為主?；颊卟〕倘站霉式∑⑼ū惴街屑尤牖鹇槿省⒂衾钊蕽櫮c通便。二者一剛一柔,相互作用,既能增加瀉下作用,又能制耗傷津液；炒枳殼、枳實行氣導(dǎo)滯,二者配伍,相須配對,使行氣破結(jié)之力增強,直通上下,氣機得暢。二診時患者排便情況較前好轉(zhuǎn),排便時間較前減少,故配藥鞏固。三診時患者白日疲倦明顯,且胃口欠佳,可見氣滯不得條達,氣機不暢而致腹脹；氣虛推動無力致神疲乏力,亦可使腑氣不通,加重氣滯,故予以黃芪補氣升陽,砂仁化濕和胃,補氣理氣并行,攻補兼施。

4.2 病例2 患者男,年齡78 歲。初診時間2022 年1 月13 日：主訴：反復(fù)大便不暢2 年余?，F(xiàn)癥見：大便秘結(jié),3～4 d 一行,大便質(zhì)硬,無明顯腹脹腹痛,畏寒,時有腰膝酸軟,耳鳴時作,胃納一般,時有噯氣,夜尿頻,3～4 次/晚,舌淡,苔白膩,脈弦細。診斷：便秘,證屬脾腎陽虛。治擬：溫腎健脾。處方：肉蓯蓉30 g、生白術(shù)30 g、桑葚子30 g、郁李仁18 g、火麻仁15 g、山茱萸9 g、干荷葉30 g、桃膠30 g、高良姜6 g、炒桑枝15 g、炒枳實18 g、佛手6 g、陳皮6 g、焦六曲12 g、炙甘草6 g。7 劑,1 劑/d,分早晚2 次服用。

二診時間2022 年2 月19 日患者訴排便每日一行,較前通暢,量不多,無明顯其他不適癥狀,舌淡,苔白膩,脈弦細。治擬：溫腎健脾。初診方藥加制黃精30 g。7 劑。

三診時間2022 年2 月16 日?；颊咴V排便1～2 d一行,較前通暢,時有胸悶不適,無明顯腹脹腹痛。治擬：溫腎健脾、疏肝理氣。三診方藥加柴胡9 g、延胡索9 g。14 劑。

患者主訴為大便難,加用郁李仁、火麻仁潤腸通便；質(zhì)硬且粘膩,時有噯氣,可見患者脾虛夾濕,脾胃居中焦,上承心肺、下接肝腎,是氣機升降運行的樞紐,故加用枳實理氣之藥可以條暢氣機,濕邪困于中焦,水谷無法運化,故食欲不振,加以桑枝利水消腫；濕注于下,損傷腎氣,腎臟氣化失司,失于溫煦,故患者畏寒,腰膝酸軟,予以山茱萸補肝益腎,高良姜溫中散寒,全方共奏溫腎健脾、理氣化濕之功效。二診時患者排便情況較前好轉(zhuǎn),故加制黃精健脾益腎,緩效鞏固。三診時患者訴近日情志抑郁,時有胸悶不適,情志不暢亦會加重大便干結(jié),故加柴胡、延胡索疏肝理氣,柴胡為治療肝郁氣滯之要藥,肝氣得以條達,故氣機得暢,腑氣得舒。

4.3 病例3 患者男,年齡59 歲。初診時間2021 年11 月3 日。主訴：反復(fù)大便不暢2 年余?，F(xiàn)癥見：大便難解,3～4 d 一行,大便質(zhì)硬,無腹痛,時有腹脹不舒,胃納一般,小便正常,舌淡,苔白膩,脈弦細。診斷：便秘,證屬脾腎陽虛。治擬：溫腎健脾。處方：肉蓯蓉30 g、大腹皮20 g、生白術(shù)30 g、桑葚子30 g、生決明子30 g、萊菔子30 g、干荷葉30 g、桃膠30 g、佛手6 g、陳皮6 g、焦六曲12 g、制厚樸15 g、甘草6 g。7 劑,1 劑/d,分早晚2 次服用。

二診時間2021 年11 月10 日?；颊咴V排便2～3 d一行,較前通暢,大便質(zhì)硬,粘膩,食欲不振,舌淡,苔白膩,脈弦細。治擬：溫腎健脾,行氣利濕。初診方藥加制黃精30 g、炒枳殼15 g、炒枳實15 g、炒薏苡仁15 g。14 劑。

三診時間2021 年11 月24 日。患者訴排便1～2 d一行,白日時有疲倦不適,無明顯腹脹腹痛,胃納可,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。治擬：溫腎健脾、行氣利濕。方藥加黃芪30 g、茯苓15 g。14 劑。

患者平素飲食不節(jié),喜食肥甘厚膩之品,脾胃受損,水谷精微物質(zhì)難以運化,內(nèi)生濕邪,阻礙氣機,腸腑通降失司,故見大便難,方中加用桑葚子增強潤腸通便之功效。二診時患者排便情況較前好轉(zhuǎn),但仍有排便不適感,且舌苔粘膩,可見仍有濕邪,故加以制黃精健脾益腎,腎主水,腎氣充盈則水液運化得宜；枳實、枳殼相須配伍以行氣導(dǎo)滯,氣機條暢則氣得以推動水液運化,以防濕邪停滯腸道；加用薏苡仁健脾滲濕,健脾運化水濕,以運化水谷精微,改善食欲不振。三診時患者白日疲倦明顯,舌苔雖有改善,但仍白膩有齒痕,予以黃芪補氣升陽,茯苓利水消腫,補氣燥濕共用,增強脾氣的運化功能,同時于方中溫補脾腎藥物合用,共奏健脾理氣,溫腎化濕之功效?；颊咂剿仫嬍巢还?jié),脾胃功能受損,故除用藥治療外,囑患者注意平素飲食調(diào)攝也十分關(guān)鍵。