佟玲

瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)后形成的子宮狀態(tài),我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高,因而近年來(lái)瘢痕子宮妊娠者占比也較高,成為產(chǎn)科的主要危險(xiǎn)因素［1］。子宮肌瘤為女性高發(fā)的良性腫瘤,其與雌、孕激素等密切相關(guān),妊娠期受激素水平變化影響,子宮肌瘤增長(zhǎng)速度較快,嚴(yán)重者可危及母嬰健康［2］。瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦多采取剖宮產(chǎn)分娩,經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確,有必要深入分析［3］。為此,本次研究選取2019 年5 月～2020 年2 月本院69 例瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦作為研究對(duì)象,分析該類孕婦陰道分娩的效果及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年2 月本院69 例瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦作為研究對(duì)象,按分娩方式不同分為陰道試產(chǎn)組(35 例)和剖宮產(chǎn)組(34 例)。陰道試產(chǎn)組年齡25～35 歲,平均年齡(29.86±4.83)歲；分娩次數(shù)1～2 次,平均分娩次數(shù)(1.50±0.39)次；與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間2～3 年,平均與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間(2.51±0.42)年。剖宮產(chǎn)組年齡25～36 歲,平均年齡(29.53±4.92)歲；分娩次數(shù)1～2 次,平均分娩次數(shù)(1.52±0.45)次；與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間2～4 年,平均與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間(2.78±0.89)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前超聲確診妊娠合并子宮肌瘤符合陰道試產(chǎn)指征；胎兒胎位、胎心等指標(biāo)正常；生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；足月妊娠；產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒凈重≤3.5 kg;本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>2 年；上次剖宮產(chǎn)為腹部下端橫向切口,愈合良好,厚度>3 mm；陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦及家屬均同意陰道試產(chǎn),剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦和家屬均自愿放棄陰道試產(chǎn),兩組均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者；多胎妊娠；先兆性子宮破裂者；合并妊娠期高血壓等妊娠合并癥者；合并急慢性感染性疾病者；凝血功能異常者；子宮肌瘤直徑≥6 cm 者等。

1.3 方法 剖宮產(chǎn)組行剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩,腹部消毒,鋪無(wú)菌巾,連續(xù)硬膜外麻醉后下腹部作橫切口,分離脂肪層、筋膜層,充分暴露子宮下段,切開(kāi)子宮漿膜層、肌層,破開(kāi)胎膜,取出胎兒,切斷臍帶,胎兒和胎盤娩出后行肌瘤剔除術(shù)。陰道試產(chǎn)組孕婦行陰道試產(chǎn),試產(chǎn)期間密切觀察孕婦與胎兒體征,觀察羊水、陰道出血等情況,必要時(shí)實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)；胎兒娩出后密切觀察胎盤娩出情況,必要時(shí)手取胎盤,避免出血量過(guò)大。分娩中發(fā)現(xiàn)先兆性子宮破裂、產(chǎn)程停滯、胎盤早剝等剖宮產(chǎn)指征立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩結(jié)束后對(duì)宮腔進(jìn)行檢查,觀察有無(wú)子宮瘢痕裂傷、胎盤殘留等情況,并注射5 IU 縮宮素注射液(成都市海通藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51021983,規(guī)格：0.5 ml∶2.5 IU),按摩子宮促進(jìn)宮縮。針對(duì)分娩后出血量較大、子宮收縮乏力者,肌內(nèi)注射250 μg 卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛,Pharmacia &Upjohn Company,注冊(cè)證號(hào)H20120388,規(guī)格：1 ml∶250 μg)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄陰道試產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括宮縮乏力、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血及產(chǎn)后感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況分析 陰道試產(chǎn)組陰道試產(chǎn)成功34 例(97.14%),中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1 例(2.86%)。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后出血量少于剖宮產(chǎn)組,產(chǎn)后住院時(shí)間短于剖宮產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較()

表2 兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及新生兒Apgar 評(píng)分比較()

注：與剖宮產(chǎn)組比較,aP<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 陰道試產(chǎn)組發(fā)癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

瘢痕子宮合并子宮肌瘤是不利于陰道分娩的重要危險(xiǎn)因素,可增加子宮破裂、產(chǎn)后大出血、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者可危及母嬰安全,需合理選擇終止妊娠時(shí)間和分娩方式［5］。瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦的分娩方式存在較多爭(zhēng)議,臨床多建議實(shí)施剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩,陰道分娩率相對(duì)較低,該類孕婦陰道分娩的效果和安全性有待進(jìn)一步明確［6,7］。

瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦分娩方式相關(guān)研究顯示,在產(chǎn)前B 超檢查、子宮切口愈合情況、胎兒體重等指標(biāo)正常情況下,可指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程,陰道分娩效果良好,成功率可達(dá)到80%～95%,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)率僅為5%～20%,且未明顯增加產(chǎn)后出血量,母嬰結(jié)局良好［8-10］。本次研究嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)指征,指導(dǎo)無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),陰道試產(chǎn)成功率較高,僅1 例(2.86%)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),提示符合陰道試產(chǎn)指征且無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者陰道分娩效果良好。此外,本次研究結(jié)果還顯示,陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后出血量(155.86±50.23)ml 少于剖宮產(chǎn)組的(248.63±53.69)ml,產(chǎn)后住院時(shí)間(3.16±0.43)d 短于剖宮產(chǎn)組的(5.26±1.13)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道試產(chǎn)組發(fā)癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可知陰道分娩產(chǎn)后出血量較少,且未明顯增加分娩并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),安全性較高。在新生兒結(jié)局方面,陰道試產(chǎn)組新生兒Apgar 評(píng)分(9.56±0.42)分與剖宮產(chǎn)組的(9.42±0.39)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示該類產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩可有效保障新生兒安全。瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦可在嚴(yán)格控制指征、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的條件下進(jìn)行陰道試產(chǎn),但是應(yīng)注意充分利用超聲評(píng)估胎兒體重、胎位、胎心等指標(biāo),觀察瘢痕位置、愈合情況,厚度是否>3 mm,子宮肌瘤直徑<6 cm,同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及其他臨床資料,綜合分析、確認(rèn)孕婦無(wú)異常指標(biāo)才可實(shí)施陰道試產(chǎn),若發(fā)現(xiàn)先兆性子宮破裂、產(chǎn)程停滯等剖宮產(chǎn)指征應(yīng)及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)［11-13］。

綜上所述,瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤孕婦陰道分娩結(jié)局良好,有效降低了產(chǎn)后出血量,縮短了產(chǎn)后住院時(shí)間,且未增加分娩風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)合理指導(dǎo)孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施率。