呂曉霞 李芳 徐娟

隨著腹腔鏡等盆腔手術(shù)越來越普及,子宮破裂的發(fā)生率有升高趨勢,發(fā)病越來越趨于隱匿和臨床表現(xiàn)不典型,導(dǎo)致越來越難識別?；仡櫺苑治霰驹?020 年10 月1 日～2021 年9 月30 日發(fā)生的6 例子宮破裂產(chǎn)婦的臨床資料,僅有2 例有典型臨產(chǎn)表現(xiàn),因注重病史采集,孕期及分娩期加強(qiáng)監(jiān)管,做到及早識別,及時行剖宮產(chǎn)手術(shù),6 例均取得母兒安全的良好結(jié)局?，F(xiàn)將本院收治的6 例妊娠晚期子宮破裂患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020 年10 月1 日～2021 年9 月30 日山東省滕州市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的6 例妊娠晚期子宮破裂產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,均經(jīng)手術(shù)明確診斷。

1.2 方法 記錄患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及陽性體征、子宮破裂部位、破裂長度、確診手段、子宮破裂類型、手術(shù)方式、出血量、是否輸血、新生兒體重、新生兒Apgar 評分、新生兒結(jié)局、孕婦結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 6 例子宮破裂患者的平均年齡為(31±3.67)歲；其中初產(chǎn)婦2 例,經(jīng)產(chǎn)婦4 例；子宮破裂的孕周33～39+3周,均為晚期妊娠。本院子宮破裂的發(fā)生率為0.085%(6/7052)

2.2 子宮破裂患者的臨床特征、治療情況及母兒結(jié)局6 例子宮破裂患者的臨床特征、治療情況及母兒結(jié)局見表1。

表1 6 例子宮破裂患者臨床特征、治療情況及母兒結(jié)局

所有患者均有子宮既往手術(shù)史,其中3 例有腹腔鏡下宮角妊娠治療史；1 例因人工流產(chǎn)手術(shù)后行經(jīng)腹子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)；1 例因既往剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多行子宮捆綁術(shù)(此次破裂非原子宮切口破裂,分析是子宮捆綁線造成子宮肌層厚薄不均部分變薄而破裂)；1 例由于子宮肌瘤行子宮肌瘤消融術(shù)。

6 例子宮破裂均發(fā)生在孕晚期,5 例有腹痛,2 例有胎心緩慢,1 例無明顯臨床癥狀。3 例破裂部位在右側(cè)宮角(均有宮角妊娠腹腔鏡手術(shù)治療史)；1 例在宮底完全破裂；1 例在子宮宮體右側(cè)壁處；另外1 例是左側(cè)宮角處,有子宮肌瘤消融手術(shù)史。

病例3 孕33+4周,有持續(xù)性腹痛向右肩部放射,胎心有一過性減慢,第1 次超聲未見明顯異常,胎兒一直位于宮腔,因孕婦一句話“右肩部疼痛與之前子宮穿孔的感覺一樣”引起值班醫(yī)師的警惕,再次彩超會診見腹腔液平,緊接著腹腔穿刺出不凝血,緊急行剖宮產(chǎn)術(shù),及時挽救了母兒生命。

6 例均行剖宮產(chǎn)+子宮破裂修補(bǔ)術(shù),5 例為子宮完全性破裂,1 例為子宮不完全性破裂。破裂口2～14 cm不等。其中4 例未輸血,2 例輸血,病例3 例和病例5 出血量分別為2700、2500 ml,輸濃縮紅細(xì)胞和血漿。

病例3 例破裂口14 cm,整個宮底全部破裂開,胎盤附著在破裂口處,予以連續(xù)縫合修補(bǔ)并加固,子宮體收縮欠佳,予以子宮捆綁術(shù),考慮再次妊娠有再次子宮破裂風(fēng)險,征求孕婦及家屬同意后予以雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。見圖1,圖2。

圖1 修補(bǔ)前

圖2 修補(bǔ)后

6 例產(chǎn)婦經(jīng)及時手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)好,順利出院,產(chǎn)后42 d 隨訪均無異常。6 例胎兒均活產(chǎn),2 例重度窒息,Apgar 評分1 min 分別為2、3 分,復(fù)蘇后10 min 評分9～10 分,預(yù)后好；另外4 例1 min 評分為7～10 分,預(yù)后好。

3 討論

既往文獻(xiàn)報道子宮破裂的原因多是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史產(chǎn)婦原瘢痕處愈合不良［1］、憩室［2］或者瘢痕妊娠［3］等造成,隨著產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中不斷摸索縫合技巧和經(jīng)驗,現(xiàn)單純剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠原瘢痕處破裂越來越少,而隨著宮腹腔鏡的治療越來越普及,子宮其他創(chuàng)傷性手術(shù)所致瘢痕子宮成為子宮破裂的主要原因。本文病例1、2、6 均是因?qū)m角妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療后瘢痕破裂,電灼瘢痕處薄弱,厚薄不均,瘢痕處質(zhì)脆從而引起破裂；病例3 和4 雖然有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口并非上次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕［4］,病例3破裂口在人工流產(chǎn)術(shù)后子宮穿孔［5］修補(bǔ)部位,瘢痕處組織質(zhì)脆,破裂口大出血多；病例4 系上次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血多行子宮捆綁術(shù)后［6］由于縫線牽拉引起的子宮厚薄不均引起；病例5 是腹腔鏡下行子宮肌瘤治療后的瘢痕處破裂［7］。由此可見子宮破裂的發(fā)生與腹腔鏡手術(shù)有很大的相關(guān)性,但是觀察時間短,缺乏大樣本證實。Sturzenegger 等［8］研究報道,有子宮手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是無子宮手術(shù)史孕婦的12.51 倍,包括輸卵管切除術(shù)、子宮隔膜切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、人工胎盤剝離術(shù)［9］、子宮角切除術(shù)以及刮宮術(shù)。

有研究［10］曾報道1 例初產(chǎn)婦在孕23 周時發(fā)生自發(fā)性子宮破裂,可能與其因人工流產(chǎn)行刮宮術(shù)及子宮縱隔切除史有關(guān)。目前我國性教育仍較缺失,人們對正確避孕的認(rèn)知不足,人工流產(chǎn)甚至反復(fù)人工流產(chǎn)增加了子宮損傷、炎癥和瘢痕子宮風(fēng)險。針對病因子宮破裂的預(yù)防總結(jié)以下幾點：①做好婦女保健工作,做好避孕措施的宣傳,尤其做好青少年的宣傳,現(xiàn)在青少年流產(chǎn)率呈較高趨勢,盡量減少流產(chǎn)、引產(chǎn)以及盆腔炎癥的發(fā)生,降低異位妊娠的發(fā)生率。②隨著腹腔鏡的大力推廣,要嚴(yán)格把控手術(shù)指征,尤其有生育要求的婦女,術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記好手術(shù)記錄,告知以后妊娠的注意事項,永久保存手術(shù)記錄。有學(xué)者總結(jié)了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)［11］后妊娠期發(fā)生子宮破裂的病例資料,發(fā)現(xiàn)肌瘤類型［12］、數(shù)目及術(shù)后與受孕的間隔時間都會影響孕期子宮破裂發(fā)生情況。另外要提高手術(shù)技巧,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠需重點監(jiān)護(hù),注意了解瘢痕厚度、完整性、連續(xù)性,以期能早期發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂,及時處理,避免母兒的不良結(jié)局。有研究表明傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除手術(shù)再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率明顯低于腹腔鏡手術(shù)。③降低剖宮產(chǎn)率,嚴(yán)格剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,比如控制胎兒體重以減少巨大兒發(fā)生,做好孕期保健和孕前保健,降低高血壓、糖尿病發(fā)生率,肥胖人群控制體重,減少子宮內(nèi)膜炎癥、前置胎盤、胎膜早破等。另外剖宮產(chǎn)術(shù)后指導(dǎo)患者再次妊娠時間間隔以≥24 個月為宜［13,14］。提高對于瘢痕子宮的認(rèn)識,目前缺乏一種良好的預(yù)測方法。另外應(yīng)注意剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)技巧,減少憩室等并發(fā)癥,嚴(yán)格把控子宮捆綁縫合的指征及手術(shù)技巧,記好手術(shù)記錄,告知孕婦下次妊娠的間隔時間和注意事項,永久保存手術(shù)記錄,再次妊娠時讓產(chǎn)科醫(yī)生提高警惕,減少子宮破裂的發(fā)生,避免母兒不良結(jié)局。