王蓓玉 李丹

上海市同濟(jì)醫(yī)院 200065

慢性腎功能衰竭是指腎小管損傷、腎血管病變等因素引發(fā)的慢性腎實(shí)質(zhì)損傷，導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)改變及功能下降，從而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂及全身各系統(tǒng)受累等腎功能衰竭綜合征〔1〕。腹膜透析因具有操作便捷、不限場地、自主性強(qiáng)等優(yōu)勢，目前已逐步被廣大慢性腎功能衰竭患者所使用，可有效緩解患者臨床癥狀，延長患者生命周期〔2〕。但有研究顯示，腹膜透析患者需要長期堅持規(guī)律、準(zhǔn)確的治療操作方可控制病情發(fā)展，其治療效果與自我管理能力及治療依從性息息相關(guān)〔3〕。由于多數(shù)居家腹膜透析患者脫離醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，患者對腹膜透析治療相關(guān)知識缺乏了解，造成患者自我管理能力及治療積極性不高，從而增加患者腹膜炎及再入院的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者治療效果〔4〕。有研究顯示，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的腹膜透析患者感染、出血和腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)22.22%〔5〕。對院外治療患者實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理，能有效提升患者的疾病認(rèn)知水平及自我管理能力，改善患者治療效果。IKAP理論，即信息(Information)、知識(Knowledge)、信念(Attitude)、行為(Practice)于一體的理論，以知信行理論為基礎(chǔ)，是當(dāng)代護(hù)理健康教育模式的一種，應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理中可取得較好的效果〔6〕。本研究旨在探討基于IKAP理論的延續(xù)性護(hù)理對居家腹膜透析患者自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2021年1月上海市同濟(jì)醫(yī)院接診的居家腹膜透析患者164例作為研究對象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為對照組和試驗(yàn)組各82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院確診為慢性腎功能衰竭；②行居家腹膜透析治療；③神志清楚并配合研究；④自愿參與本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受其他透析治療；②生活不能自理；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?、馨橛芯裾系K；⑤不愿透露病情及不配合研究。對照組中男45例，女37例；年齡30～75歲，平均(47.12±6.16)歲；文化程度：初中及以下33例，高中28例，大專及以上21例。試驗(yàn)組中男44例，女38例；年齡31～75歲，平均(47.08±6.29)歲；文化程度：初中及以下34例，高中28例，大專及以上20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：①健康教育，為患者發(fā)放疾病管理指導(dǎo)手冊，主要包括慢性腎衰竭危害、疾病癥狀、腹膜透析治療重要性、治療操作要點(diǎn)等，利用患者門診檢查時間為其講解手冊相關(guān)知識；②基礎(chǔ)護(hù)理，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等措施；③隨訪指導(dǎo)，定期采用電話、上門訪視的方式了解患者居家腹膜透析治療情況，耐心解答患者相關(guān)問題，囑咐患者按時入院復(fù)查。試驗(yàn)組患者實(shí)施基于IKAP理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。具有措施如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由腎內(nèi)科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士8名組成護(hù)理小組，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病診療相關(guān)工作，護(hù)士長負(fù)責(zé)方案決策及護(hù)理質(zhì)控，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基本資料收集及方案落實(shí)。護(hù)士長邀請護(hù)理專家對組員進(jìn)行專題培訓(xùn)，主要包括IKAP理論、腹膜透析操作標(biāo)準(zhǔn)、溝通技巧、延續(xù)性護(hù)理重點(diǎn)等，各組員考核合格后進(jìn)入干預(yù)階段，并嚴(yán)格按照收集信息(I)、傳授知識(K)、轉(zhuǎn)變信念(A)、促使行動(P)的理論框架實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理實(shí)施

1.2.2.1院內(nèi)護(hù)理 I(掌握患者信息)：收集患者基本信息及臨床資料，建立微信互動網(wǎng)絡(luò)平臺，為患者申請公眾微信號“愛的腎內(nèi)科”，成立聯(lián)絡(luò)微信群“愛的腎內(nèi)科”，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理微信公眾號及微信聯(lián)絡(luò)群，指導(dǎo)患者或家屬關(guān)注公眾號并加入微信群，群內(nèi)備注姓名及電話。K(講授相關(guān)知識)：根據(jù)所收集資料，對患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括透析相關(guān)知識、飲食注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理等。A(轉(zhuǎn)變患者觀念)：在健康指導(dǎo)下，使患者認(rèn)識到現(xiàn)階段身體情況，認(rèn)識到改變不良習(xí)慣和行為的重要性，自覺遵醫(yī)囑。P(促進(jìn)患者行動)：敦促患者自覺執(zhí)行并維持正確的健康行為，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，緩解疾病進(jìn)程。

1.2.2.2院外護(hù)理 I(掌握患者信息)：了解患者居家時一般情況、心理健康情況、生理健康情況，進(jìn)一步完善患者健康資料。K(講授相關(guān)知識)：依據(jù)患者的基本信息，查閱腹膜透析治療相關(guān)文獻(xiàn)，為患者制定并實(shí)施健康宣教方案，包括：①宣教內(nèi)容，疾病方面包括慢性腎衰竭危害、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病情惡化征兆、基礎(chǔ)疾病治療等；治療技術(shù)方面包括管道固定方式、腹圍測量、消毒及管道連接方法、腹膜透析環(huán)境要求、無菌原則、七步洗手法、腹膜炎識別預(yù)防等；飲食方面包括多食瘦肉、魚、蝦等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，限鹽、水，適量補(bǔ)充葉酸、維生素、鐵劑等，注意飯后服用，避免影響藥物吸收；生活方面包括餐后2 h進(jìn)行適量散步、爬樓梯、打太極、騎車等康復(fù)活動，時間約20 min/次，同時注意合理休息，睡前溫水足浴、聽催眠曲等助眠。②宣教形式，將宣教內(nèi)容制作成視頻、圖文手冊等，借助微信群、微信公眾號向患者推送宣教知識，推送時間為每周二、周六晚6∶00，同時每周五晚上20∶00進(jìn)行微信群在線答疑，詳細(xì)解答患者提出的相關(guān)問題，幫助患者掌握疾病誘發(fā)因素、危險因素、疾病轉(zhuǎn)歸、腹膜透析治療相關(guān)知識。A(轉(zhuǎn)變患者觀念)：①心理指導(dǎo)，定期與患者進(jìn)行微信互動，主動了解患者居家治療困擾及壓力，鼓勵患者采用深呼吸、聽音樂、練瑜伽、閱讀勵志書籍等形式緩解負(fù)面情緒，教會患者記錄居家腹膜透析治療經(jīng)歷及體驗(yàn)，引導(dǎo)患者自主發(fā)現(xiàn)堅持治療的重要性；②榜樣激勵，每周借助微信群組織病友交流會，邀請疾病管理較佳者分享腹膜透析治療經(jīng)驗(yàn)、情緒調(diào)節(jié)方法、問題解決方法等，借助榜樣效應(yīng)激發(fā)患者治療信心。P(促進(jìn)患者行動)：①隨訪監(jiān)督，每日由?？曝?zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一次微信訪談，30 min/次，主要了解患者每日飲食、液體攝入量、運(yùn)動及用藥情況，詢問患者腹膜透析治療落實(shí)情況，及時發(fā)現(xiàn)患者不良管理行為，并予以糾正指導(dǎo)；②復(fù)查指導(dǎo)，患者入院復(fù)查期間，通過生化指標(biāo)了解患者身體恢復(fù)情況，結(jié)合焦慮、抑郁量表及自我管理問卷分別調(diào)查患者心理狀況、自我管理能力，依據(jù)相關(guān)結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)患者居家管理不足，并與患者制定健康管理行為計劃及管理目標(biāo)，鼓勵患者堅持良好健康管理行為，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力，采用黃春花等〔7〕設(shè)計的腹膜透析患者的自我管理能力問卷評估患者的自我管理能力，該問卷包含病情監(jiān)測、情緒管理、疾病管理、問題解決4個維度，各維度均為0～100分，得分越高代表其自我管理能力水平越高。②心理狀況，采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)分別評估兩組患者的抑郁及焦慮狀況〔8-9〕，SAS與SDS量表總分均為100分，SAS分界值為50分，SDS分界值為53分，分值越高則表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③治療效果，統(tǒng)計兩組患者居家治療效果，包括再入院率及腹膜炎發(fā)生率，再入院標(biāo)準(zhǔn)：因病情惡化或繼發(fā)疾病需治療導(dǎo)致再入院，腹膜炎診斷：臨床表現(xiàn)為腹部壓痛、惡心嘔吐、肌肉緊張等，B超和CT提示腹腔內(nèi)積液，且血象升高；再入院率與腹膜炎發(fā)生率越低代表治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我管理能力比較

實(shí)施基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的自我管理能力各維度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的自我管理能力比較

2.2 兩組患者的SDS和SAS評分比較

實(shí)施基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理后，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的SDS和SAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的SDS和SAS評分比較

2.3 兩組患者治療效果比較

實(shí)施基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理后，試驗(yàn)組患者再入院率、腹膜炎發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

3 討論

慢性腎臟疾病早期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展進(jìn)入腎衰竭期，會出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、消化道癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔10〕。腹膜透析是利用腹膜半透膜特性將配置好的透析液規(guī)律灌入患者腹膜腔，通過不斷更換透析液，逐步清除患者體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡〔11〕。腹膜透析作為慢性腎功能衰竭患者的重要治療手段，通常需堅持長期規(guī)律腹膜透析治療方可代替腎功能維持機(jī)體代謝平衡，改善患者疾病癥狀及臨床預(yù)后〔12〕。對院外治療患者實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理，能有效提升患者的疾病認(rèn)知水平及自我管理能力，改善患者治療效果〔11〕。

IKAP理論以知信行理論為基礎(chǔ)，是當(dāng)代護(hù)理健康教育模式的一種，應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理中可取得較好的效果〔6〕?；贗KAP理論的延續(xù)護(hù)理是一種創(chuàng)新型延續(xù)性護(hù)理模式，該模式以IKAP理論為框架，通過微信平臺、電話等形式為患者提供信息收集、傳授知識、建立信念、促進(jìn)行為等護(hù)理服務(wù)，促使患者堅持良好的疾病管理行為，從而提升患者治療效果。本研究將基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于居家腹膜透析患者護(hù)理中，通過收集患者基本信息，可準(zhǔn)確了解患者的疾病認(rèn)知水平及自我管理能力，有利于為患者提供針對性的延續(xù)護(hù)理方案，確保方案可行性及科學(xué)性；院外傳授知識干預(yù)中，通過微信公眾號、微信群為患者持續(xù)傳授腹膜透析治療、疾病管理、飲食及生活等方面知識，可有效提升患者的疾病認(rèn)知水平及自我管理能力，增強(qiáng)患者居家治療的主觀能動性。本研究通過對患者進(jìn)行院內(nèi)及院外指導(dǎo)，患者的疾病自我管理能力明顯提高，具體體現(xiàn)在病情監(jiān)測、情緒管理、問題解決和疾病管理等方面。相關(guān)研究也顯示，將基于IKAP理論應(yīng)用于膀胱灌注患者延續(xù)性護(hù)理中，能進(jìn)一步提升患者疾病管理能力，提高患者治療效果〔6〕。

腹膜透析患者容易出現(xiàn)抑郁焦慮等不良情緒。相關(guān)研究表明，居家腹膜透析治療患者負(fù)面情緒會降低患者疾病管理依從性，從而增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及再入院率，影響患者臨床療效〔13-14〕。本研究IKAP模式護(hù)理過程中，通過心理指導(dǎo)、榜樣激勵等措施，可使患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)負(fù)面情緒及自我感受并堅持疾病治療，同時充分發(fā)揮榜樣效應(yīng)，激發(fā)患者治療信心及積極性，緩解患者負(fù)面情緒；院外促進(jìn)行動干預(yù)中，通過隨訪監(jiān)督及復(fù)查指導(dǎo)，可準(zhǔn)確了解患者疾病管理行為及治療效果，及時糾正患者不良習(xí)慣，促使患者養(yǎng)成良好的疾病管理行為，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，從而提升患者治療效果，降低患者并發(fā)癥及再入院發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，IKAP延續(xù)護(hù)理更能改善患者的抑郁焦慮情緒，并且降低再入院率、腹膜炎發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)研究顯示IKAP延續(xù)護(hù)理能改善乳腺癌、腦血管病、慢性傷口造口患者的抑郁焦慮情緒，并能改善疾病預(yù)后〔15-17〕，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，對居家腹膜透析患者實(shí)施基于IKAP理論的延續(xù)護(hù)理后，能有效緩解患者的負(fù)面情緒，提升患者自我管理能力，改善患者治療效果，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突