王曉龍 尚婉 何文鈺

河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院新生兒科 734000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)替代傳統(tǒng)靜脈療法與靜脈輸液，成為具備降低患兒靜脈穿刺頻率、保護(hù)外周靜脈、提升醫(yī)護(hù)人員工作效率、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)的置管技術(shù)，尤其在我國(guó)已成為早產(chǎn)兒長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵手段。據(jù)研究報(bào)道，新生兒、高齡PICC患者中最常見并發(fā)癥為機(jī)械性靜脈炎，受穿刺置管時(shí)、穿刺鞘、導(dǎo)管與靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣發(fā)生機(jī)械性摩擦所致，顯著增加新生兒疼痛指數(shù)、延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)與增高治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)只能提前拔管，威脅患兒生命健康。研究顯示，常規(guī)預(yù)防PICC置管新生兒方案仍以無菌消毒為主降低細(xì)菌性靜脈炎，忽視不同新生兒置管需求造成的機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)需求，為此，本次研究具體調(diào)查了該院216例新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的高危因素，出了對(duì)應(yīng)預(yù)防性策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2020年8月在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院產(chǎn)科出生并入住NICU新生兒病例共216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與PICC置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)吻合；②24周≤胎齡≤43周；③均接受該院?？谱o(hù)士行PICC置管、療護(hù)；④家屬知情且自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)先天性畸形、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重感染等癥狀；②存在酒精及碘伏過敏；③療護(hù)期間因各種原因不滿足調(diào)查條件。將納入216例新生患兒依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)機(jī)械性靜脈炎，分為機(jī)械性靜脈炎組33例和非機(jī)械性靜脈炎組183例。其中男117例，女99例，體重(2.48±0.38)kg，胎齡(33.74±1.02)周。

1.2 方法

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2

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1

數(shù)據(jù)采集方法 所有入組新生兒置管前后均接受至少2名專業(yè)護(hù)士詳細(xì)評(píng)估與資料數(shù)據(jù)記錄，通過科室自行設(shè)計(jì)的調(diào)查量表，收集包括：母親患有糖尿病、置管時(shí)日齡、早產(chǎn)兒、置管部位、置管時(shí)間、體重、血管痙攣、導(dǎo)管異位、測(cè)量形式等資料信息，并基于此，有效分析PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素。

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2

機(jī)械性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)中關(guān)于機(jī)械性靜脈炎診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，對(duì)新生兒穿刺點(diǎn)及四周皮膚組織詳細(xì)觀察，其中劃分4個(gè)等級(jí)具體內(nèi)容包括：① 0級(jí)，無疼痛、紅腫等癥狀；②Ⅰ級(jí)，局部疼痛、發(fā)紅，無靜脈條索狀改變且未觸及硬結(jié)；③Ⅱ級(jí)，局部疼痛、發(fā)紅或腫脹，靜脈條索狀改變，但觸摸無硬結(jié)；④Ⅲ級(jí)，局部疼痛、紅腫，靜脈條索狀改變，觸及硬結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比、率、百分比描述，比較采取

χ

分析，對(duì)導(dǎo)致新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素依次進(jìn)行單因素與多因素非條件Logistic回歸分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生狀況

在接受PICC置管術(shù)的216例新生患兒中，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的有33例，發(fā)生率為15.28%，依據(jù)分級(jí)劃分為：1級(jí)19例(57.58%)，2級(jí)4例(12.12%)，3級(jí)10例(30.30%)，無4級(jí)(0.00%)。置管結(jié)束后產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎時(shí)間：3～7 d為21例(63.64%)，8～11 d為8例(24.24%)，12～30 d為4例(12.12%)。

2.2 新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)單因素分析

見表1。

表1 單因素分析(=216)，()

組別例數(shù)母親患有糖尿病有無置管時(shí)日齡(d)<3≥3早產(chǎn)兒是否置管部位頭部靜脈肘部靜脈其他機(jī)械性靜脈炎組33528258151810203非機(jī)械性靜脈炎組1831916427156231601415811χ2值0.0080.5186.1519.074P值0.9410.4390.0210.003組別例數(shù)置管時(shí)間(d)<3≥3體重(kg)<1.8≥1.8血管痙攣有無導(dǎo)管異位有無測(cè)量形式伸直位測(cè)量屈曲位測(cè)量機(jī)械性靜脈炎組3310231122151812211617非機(jī)械性靜脈炎組1837311018165341492915436147χ2值8.70911.8943.9893.5724.670P值0.0010.0010.0050.010<0.001

2.3 新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

變量βSEP值OR值95% CI早產(chǎn)兒0.7240.4020.0182.2871.029～3.818置管時(shí)間≥3 d-0.4260.4280.0270.5930.398～0.804體重-0.8910.3360.0010.4780.195～0.610屈曲位測(cè)量0.6920.4090.0110.4950.201～0.700

3 討論

臨床中PICC作為常見高應(yīng)用率的侵入性操作之一，臨床輸液治療期有直視下操作、方法簡(jiǎn)單、高成功率、少并發(fā)癥、可持續(xù)帶管等優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)新生兒患者；機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后最早且最常見并發(fā)癥之一，有報(bào)道指出，新生兒受導(dǎo)管刺激導(dǎo)致血管痙攣、內(nèi)膜損傷，且促使血管壁細(xì)胞對(duì)組胺、5-羥色胺等炎癥因子釋放、細(xì)小血管擴(kuò)張，通過在置管3 d左右持續(xù)48 h～14 d機(jī)械性靜脈炎，顯著造成機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)于無菌性炎癥反應(yīng)的機(jī)械性靜脈炎防治辦法豐富，已有包括中藥外敷、局部濕熱敷、增強(qiáng)型透明貼外貼等手段，但針對(duì)置管困難、易動(dòng)新生兒其操作相對(duì)煩瑣、活動(dòng)顯著受限，越來越多學(xué)者將探究新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)因素視為臨床調(diào)研重點(diǎn)。本文研究通過納入該院216例新生兒患兒，分別采取單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒、置管時(shí)間≥3 d、體重、屈曲位測(cè)量是影響新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎高危因素?，F(xiàn)就上述因素做出如下討論。

①本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)與非早產(chǎn)兒比較，早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，分析原因：通常來說，早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不成熟，PICC營(yíng)養(yǎng)支持常無法完全支持早產(chǎn)兒生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)素，反復(fù)穿刺率升高，進(jìn)而損傷外周靜脈；另外早產(chǎn)兒血管條件差，如：血管更細(xì)、不明顯、血管壁薄，PICC送管期間操作不當(dāng)、反復(fù)穿刺均會(huì)加重痛苦，而血管收縮和擴(kuò)張均受溫度波動(dòng)或刺激，故其皮膚暴露于空氣僅使用常規(guī)消毒降溫巨增，導(dǎo)致穿刺困難。因而，為上述高危因素制定防護(hù)對(duì)策，在每次PICC置管后協(xié)助抬高患肢、輕微活動(dòng)、被動(dòng)握松拳，加強(qiáng)早產(chǎn)兒監(jiān)測(cè)觀察，患處貼敷水凝膠敷貼或必要時(shí)聯(lián)合輕微紅外線燈光可產(chǎn)熱進(jìn)行血液傳遞和熱傳導(dǎo)，血管擴(kuò)張或加速后可降低神經(jīng)興奮性、改善血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛、解痙作用。②有王燕等、沈玉會(huì)等提到伴隨新生兒置管時(shí)間延長(zhǎng)，暴露于寒冷環(huán)境下皮膚降溫更快，血液循環(huán)所致穿刺困難、靜脈痙攣等發(fā)生率更高，這與本次調(diào)查結(jié)果中置管時(shí)間≥3 d新生兒術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率更高相近，究其原因在于長(zhǎng)期PICC置管一定程度加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血管平滑肌增生受刺激明顯，進(jìn)而加厚血管壁，影響血液流動(dòng)，同時(shí)相關(guān)報(bào)道指出機(jī)械性靜脈炎關(guān)鍵原因在于導(dǎo)管刺激血管后誘發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，增加血管壁組織炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)膜和靜脈瓣損傷，并表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛等，對(duì)新生兒造成嚴(yán)重威脅。因此，針對(duì)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素，置管人員應(yīng)該依據(jù)新生兒病情特點(diǎn)與臨床研究經(jīng)驗(yàn)，預(yù)先評(píng)估自身穿刺技術(shù)、觀察導(dǎo)管狀態(tài)與新生兒血管條件，遵醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)無菌操作，且盡量一次穿刺成功、正確固定外導(dǎo)管，另外穿刺前應(yīng)與家屬耐心詳細(xì)講解溝通，提升其熟悉度與認(rèn)知度，置管后每4～6次/d正壓沖封管，第2天更換PICC貼膜，換藥2～3次/w，協(xié)助其盡早拔除導(dǎo)管。③本文研究還得出置管時(shí)體重作為新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立影響要素，猜測(cè)原因可能為通過置管的新生兒體重偏輕，血管管徑偏小，則置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜導(dǎo)管刺激與摩擦?xí)鸩皆龃?，損害血管內(nèi)膜。另一方面體重越輕表明新生兒全身臟器發(fā)育成熟度較低，且相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)其血管自我修復(fù)能力越差，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。所以面臨體重偏低新生患兒，操作人員應(yīng)合理選擇導(dǎo)管及穿刺置管部位，動(dòng)作輕柔、舒緩，確保每推進(jìn)1～2 cm后稍做停頓，規(guī)避反復(fù)穿刺、牽拉對(duì)血管造成損傷，必要時(shí)針對(duì)低體重患兒穿刺前應(yīng)確保PICC導(dǎo)管浸泡在生理鹽水，減少置管時(shí)導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦。④與常規(guī)伸直位測(cè)定比較，通過屈曲位測(cè)量新生兒PICC置入長(zhǎng)度成為降低新生兒PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素，分析原因在于其與新生兒體位相關(guān)，在置管過程中多數(shù)新生兒因?qū)Ч苤萌脒^深或過淺發(fā)生異位，車翠微等報(bào)道新生兒活動(dòng)調(diào)控較為困難，手臂或體位轉(zhuǎn)變，甚至呼吸均可能造成導(dǎo)管末端位置轉(zhuǎn)變，導(dǎo)管與靜脈間相關(guān)移動(dòng)加劇血管內(nèi)漂移，為此更多學(xué)者發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)上肢移動(dòng)會(huì)對(duì)導(dǎo)管尖端位置移動(dòng)產(chǎn)生影響，平均移動(dòng)2.2個(gè)肋間距，可導(dǎo)致3.5個(gè)肋間距，而由于屈曲位測(cè)量更吻合新生兒肢體正常功能位，降低血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，其依據(jù)新生兒正常情況四肢的自然屈曲功能位，預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度，可有效提升導(dǎo)管一次性到位率，進(jìn)而調(diào)節(jié)導(dǎo)管尖端位置頻次，充分發(fā)揮PICC留置優(yōu)勢(shì)，規(guī)避重置導(dǎo)管痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有報(bào)道指出伸直位測(cè)定置管長(zhǎng)度需憑經(jīng)驗(yàn)在穿刺點(diǎn)至臍部與劍突中點(diǎn)加1cm，但尚未得到有效驗(yàn)證。鑒于此條件允許下應(yīng)盡可能采取屈曲位測(cè)量替代常規(guī)伸直位測(cè)定，進(jìn)而降低置管難度。

綜上所述，本次研究得出早產(chǎn)兒、置管時(shí)間≥3 d、體重、屈曲位測(cè)量是新生兒PICC導(dǎo)管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎高危因素，臨床上應(yīng)從改善新生兒患者自身?xiàng)l件，提升操作者技能兩方面予以對(duì)應(yīng)干預(yù)，規(guī)避術(shù)后機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突