李錦云 羅梨芳 劉琪希

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院產(chǎn)科，寧德 355000

產(chǎn)后出血，通常是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，順產(chǎn)產(chǎn)婦出血量>500 ml，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量>1 000 ml。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在產(chǎn)科發(fā)生率約為1.9%～3.4%，占產(chǎn)科重癥患者的16%～53%，產(chǎn)后出血同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的首位原因。周冠瓊等指出，產(chǎn)后出血與多種因素有關(guān)，包括產(chǎn)婦年齡、分娩方式、妊娠并發(fā)癥和合并證、產(chǎn)后宮縮乏力、產(chǎn)后胎盤滯留等。張丹等指出，產(chǎn)后出血會(huì)大大影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)。近年來，臨床中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血后循環(huán)血量下降，腸系膜血流減少，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致腸道功能受到損害，而胃腸道炎癥往往是全身炎癥的觸發(fā)點(diǎn)，若不及時(shí)干預(yù)，很有可能會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙和膿毒血癥。因此，了解產(chǎn)后出血患者胃腸功能障礙的相關(guān)因素具有重要臨床意義。本研究調(diào)查該院近期收治的產(chǎn)后出血患者胃腸功能障礙發(fā)生情況，分析胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步制定針對性護(hù)理對策，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2019年4月至2020年4月收治的產(chǎn)后出血患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)，順產(chǎn)出血>500 ml，剖宮產(chǎn)出血>1 000 ml；②產(chǎn)前無胃腸功能障礙性疾??；③意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，能夠完成問卷調(diào)查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②產(chǎn)前有胃腸道梗阻史；③產(chǎn)前合并電解質(zhì)紊亂；④產(chǎn)前有潰瘍出血史；⑤存在嚴(yán)重理解和溝通障礙；⑥臨床資料不全和無法配合調(diào)查者。產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均(27.58±4.22)歲；陰道分娩68例，剖宮產(chǎn)52例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和工具

(1)一般資料：在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本次研究根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、產(chǎn)次、分娩方式、麻醉方式、產(chǎn)后出血量、出血原因(宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙；由臨床醫(yī)師根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況進(jìn)行判斷)、妊娠并發(fā)癥、感染情況等。(2)胃腸功能障礙：由臨床醫(yī)師參照美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)”，通過X線、胃鏡、CT及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查后產(chǎn)婦符合以下五項(xiàng)的其中之一即可診斷為胃腸功能障礙：①急性胃腸道黏膜病變；②腹脹，腸鳴音減弱或消失；③胃腸道應(yīng)激性潰瘍性出血；④中毒性腸麻痹；⑤膽囊炎或小腸、結(jié)腸炎。

1.3 調(diào)查方法

向收治的產(chǎn)后出血患者和家屬說明此次調(diào)查的目的、內(nèi)容和意義，取得患者同意后，將其納入研究。對參與研究的調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷內(nèi)容通過查閱患者電子病歷和直接詢問患者進(jìn)行收集。本次研究有效問卷共120份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對患者基礎(chǔ)資料及疾病情況進(jìn)行單因素方差檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血致胃腸功能障礙的發(fā)生情況及單因素分析

本組患者產(chǎn)后發(fā)生胃腸功能障礙25例，發(fā)生率20.83%；患者年齡、麻醉方式、產(chǎn)后出血量、妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)后感染與產(chǎn)后胃腸功能障礙有明顯相關(guān)性(

P

<0.05)。見表1。

表1 產(chǎn)后出血導(dǎo)致胃腸功能障礙的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)年齡(歲)<35≥35產(chǎn)次(次)1次2次及以上分娩方式順產(chǎn)剖宮產(chǎn)胃腸功能障礙組2510(40.00)15(60.00)9(36.00)16(64.00)15(60.00)10(40.00)正常組9575(78.95)20(21.05)36(37.89)59(62.11)53(55.79)42(44.21)χ2值8.5832.3142.151P值0.0090.6360.625組別例數(shù)麻醉方式腰硬聯(lián)合麻醉其他產(chǎn)后出血量(ml)≤1 000>1 000產(chǎn)后感染有無胃腸功能障礙組258(32.00)17(68.00)9(36.00)16(64.00)7(28.00)18(72.00)正常組9566(69.47)29(30.53)60(63.16)35(36.84)10(10.53)85(89.47)χ2值8.5218.4528.684P值0.0100.0110.010組別例數(shù)產(chǎn)后出血原因?qū)m縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥有無胃腸功能障礙組2511(44.00)5(20.00)4(16.00)5(20.00)10(40.00)15(60.00)正常組9540(42.11)21(22.11)12(12.63)22(23.15)26(27.37)69(72.63)χ2值2.0677.683P值0.6140.024

2.2 產(chǎn)后出血導(dǎo)致胃腸功能障礙的多因素Logistic回歸分析

年齡≥35歲、非腰硬聯(lián)合麻醉、產(chǎn)后出血量>1 000 ml和產(chǎn)后合并感染均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血患者發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 產(chǎn)后出血導(dǎo)致胃腸功能障礙的多因素Logistic回歸分析

因素β值標(biāo)準(zhǔn)誤差P值OR值95%CI年齡≥35歲0.9260.2810.0091.7661.512～2.974非腰硬聯(lián)合麻醉0.9340.3350.0101.7741.607～3.176產(chǎn)后出血量>1 000 ml0.9370.3680.0111.6691.322～2.188產(chǎn)后合并感染0.9220.3220.0101.7631.311～1.984

3 討論

胃腸道功能障礙通常是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因尚不明確，臨床中目前也無積極有效的藥物治療。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道功能障礙在產(chǎn)后出血患者中不少見，而胃腸道是人體最大的儲(chǔ)菌庫和內(nèi)毒素庫，產(chǎn)后出血由于腸系膜血流量減少，腸道黏膜屏障受損，完整性被破壞，屏障保護(hù)功能下降，因此會(huì)導(dǎo)致胃腸道內(nèi)的內(nèi)毒素和菌群移位，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)全身的嚴(yán)重反應(yīng)。因此，產(chǎn)后出血患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙，則可能提示患者病情加重或預(yù)后不良，加重產(chǎn)婦生命安全的威脅。

本次研究顯示，產(chǎn)后出血患者胃腸功能障礙發(fā)生率為20.83%，大多發(fā)生于產(chǎn)后12～24 h，年齡≥35歲、非腰硬聯(lián)合麻醉、產(chǎn)后出血量>1 000 ml和產(chǎn)后合并感染均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血患者發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。具體分析如下：①年齡≥35歲：盡管臨床一直提倡優(yōu)生優(yōu)育，但隨著現(xiàn)代社會(huì)中女性思想的轉(zhuǎn)變和二胎政策的開放，很多女性對生育的時(shí)間、子女?dāng)?shù)等要求都有了很大轉(zhuǎn)變，女性生育年齡在不斷提高，臨床中對于女性最佳生育年齡，有很多種說法，但年齡>35歲就被認(rèn)定為妊娠高危因素，高齡產(chǎn)婦在圍生期各種并發(fā)癥和不良妊娠和分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于適齡產(chǎn)婦，杜淑玲調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率高達(dá)8.7%，這主要是因?yàn)榕c適齡產(chǎn)婦比較，高齡產(chǎn)婦各項(xiàng)生理機(jī)能都相對較差，身體機(jī)能消退，因此在產(chǎn)后胃腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。②非腰硬聯(lián)合麻醉：臨床中通常使用的產(chǎn)婦麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和靜脈麻醉等，與其他麻醉方式比較，腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合起效更快，且用藥量相對較少，不僅能發(fā)揮較好的麻醉效果，而且安全性高，對產(chǎn)婦的循環(huán)功能和呼吸功能影響較小。而其他麻醉方式如全身麻醉時(shí)，往往會(huì)長時(shí)間抑制患者的呼吸功能，影響患者循環(huán)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)緩慢；硬膜外麻醉時(shí)往往需要持續(xù)給藥，有可能由于個(gè)體差異導(dǎo)致用藥過量，對神經(jīng)損傷較大。③產(chǎn)后出血量>1 000 ml：本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血>1 000 ml的患者胃腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)后出血<1 000 ml患者的2倍，因此產(chǎn)后出血量>1 000 ml是胃腸功能障礙的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論在楊立波的相關(guān)研究中也得以證實(shí)。這主要是因?yàn)楫a(chǎn)后出血大多發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，出血時(shí)往往量多而急，短時(shí)間內(nèi)大量失血極有可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，導(dǎo)致患者血容量急劇下降，機(jī)體血液重新進(jìn)行分布，胃腸道血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。④產(chǎn)后合并感染：產(chǎn)后合并感染也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血患者發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一，產(chǎn)后出血合并感染患者胃腸功能障礙發(fā)生率是無感染患者的2.57倍。產(chǎn)后合并感染導(dǎo)致胃腸功能障礙的機(jī)制可能為合并感染時(shí)，患者腸道黏膜會(huì)被腸道內(nèi)菌群和內(nèi)毒素?fù)p傷破壞，腸道黏膜利用谷氨酰胺的能力下降，保護(hù)屏障受到損害，進(jìn)而導(dǎo)致腸道黏膜通透性增加，菌群移位，發(fā)生內(nèi)源性感染，進(jìn)而誘發(fā)胃腸功能障礙。此外，患者合并感染后，機(jī)體會(huì)刺激產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性細(xì)胞因子，釋放出大量的炎癥介質(zhì)，嚴(yán)重?fù)p壞胃腸道黏膜的屏障保護(hù)，導(dǎo)致發(fā)生胃腸功能障礙。

產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的胃腸功能障礙大多發(fā)生在產(chǎn)后12～24 h，因此臨床護(hù)理人員在產(chǎn)婦產(chǎn)后初期應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防護(hù)理干預(yù)。①避免高齡生產(chǎn)：我國一直倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，因此臨床產(chǎn)科保健人員應(yīng)積極向患者強(qiáng)調(diào)適齡生育的優(yōu)勢，避免高齡生產(chǎn)。臨床研究指出，高齡產(chǎn)婦再生育時(shí)應(yīng)該做到“一計(jì)劃二重視三評估”?！耙挥?jì)劃”為有計(jì)劃的妊娠，在妊娠前進(jìn)行全面查體，及時(shí)接受孕期指導(dǎo)；“二重視”為重視妊娠期的母體和胎兒監(jiān)控，保障平穩(wěn)地渡過妊娠期；“三評估”是指在孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)評估和監(jiān)控。②產(chǎn)后密切觀察出血：產(chǎn)后出血時(shí)胃腸功能障礙的源頭，因此預(yù)防胃腸功能障礙根本在于減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血大多發(fā)生于產(chǎn)后2 h，護(hù)理人員在產(chǎn)后初期應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦出血情況，對于有產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、胎盤和宮縮存在問題的產(chǎn)婦重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提高產(chǎn)后出血檢查頻率，患者一旦存在產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)師快速進(jìn)行止血，減少血容量流失。③積極預(yù)防胃腸功能障礙，加強(qiáng)胃腸康復(fù)指導(dǎo)：胃腸功能障礙早期表現(xiàn)為腹脹，腸鳴音減弱，因此護(hù)理人員在產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)檢查和詢問產(chǎn)婦產(chǎn)后腹部情況，協(xié)助產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早進(jìn)行床上活動(dòng)，鍛煉四肢，經(jīng)常翻身，同時(shí)在半臥位時(shí)進(jìn)行主動(dòng)收腹、縮肛運(yùn)動(dòng)、腹式深呼吸等運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)病情適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)；產(chǎn)婦腹脹未能及時(shí)緩解時(shí)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)產(chǎn)婦口服乳果糖等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，腹脹持續(xù)加重且出現(xiàn)胃潴留時(shí)，盡早使用胃腸道抗生素積極對抗。④積極預(yù)防感染：產(chǎn)后為減少感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，同時(shí)護(hù)理人員在護(hù)理操作過程中，注重?zé)o菌操作，順產(chǎn)患者定時(shí)使用碘伏清洗會(huì)陰，剖宮產(chǎn)患者定時(shí)查看切口情況，加強(qiáng)清潔消毒護(hù)理，及時(shí)清理排出的惡露，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，保持衣物干凈清潔。

綜上所述，產(chǎn)婦高齡、產(chǎn)后出血量大、非腰硬聯(lián)合麻醉和產(chǎn)后感染均是產(chǎn)后出血患者產(chǎn)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)理干預(yù)，避免高齡生產(chǎn)，密切觀察出血，產(chǎn)后加強(qiáng)胃腸功能康復(fù)指導(dǎo)，積極預(yù)防產(chǎn)后感染，以降低產(chǎn)后胃腸功能障礙發(fā)生率。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突