劉婭 羅丹 董夢醒 許淑靜 徐遙遙 孟瑩

1徐州市中心醫(yī)院 221000；2南京中醫(yī)藥大學護理學院 南京醫(yī)科大學徐州臨床醫(yī)學院 221000

肝性腦病(HE)是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。HE的發(fā)病機制較為復雜，常見學說有氨中毒學說、炎性反應學說、神經遞質改變學說及錳中毒學說等，其中以氨中毒學說最為重要，臨床治療基本也是以加快患者體內氨的轉化與代謝進而控制高血氨癥為治療原則。由于肝臟是體內氨代謝與分解的主要場所，腸道來源的血氨毒素首先在肝臟代謝清除，但在肝功能衰竭及門-體分流異常的情況下，其繞過肝臟直接進入體循環(huán)，最終穿過血-腦脊液屏障進入腦中，進而導致精神癥狀。目前，我國臨床常用治療方法為使用白醋保留灌腸，通過酸化腸道、減少腸道氨的吸收及降低血液中氨的濃度達到治療目的。但由于患者神經系統(tǒng)功能失調，導致肛門括約肌松弛，灌腸時會出現(xiàn)邊灌邊外溢的情況，致使白醋不能保留至足夠的時間。而白醋的保留時間直接關系到灌腸的療效，保證白醋灌腸液的保留效果，糾正氨中毒，對于救治肝性腦病患者來說至關重要。本研究將改良雙腔氣囊尿管滴注法應用于肝性腦病患者保留灌腸中，探討其臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年2月至2019年10月徐州市中心醫(yī)院收治的肝性腦病患者60例，隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各30例。實驗組男26例，女4例；平均年齡(54.73±10.46)歲；其中乙肝肝硬化23例，丙肝肝硬化4例，其他疾病3例；Child-Pugh分級：A級6例，B級22例，C級2例。對照組男25例，女5例；平均年齡(56.21±10.57)歲；其中乙肝肝硬化24例，丙肝肝硬化4例，其他2例；Child-Pugh分級：A級7例，B級19例，C級4例。兩組患者性別、年齡、病因及Child-Pugh分級等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡18～65歲；②符合肝硬化與肝性腦病相關診斷標準；③治療依從性良好，能耐受灌腸治療；④家屬知情本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肺、腎等臟器功能損傷；②合并代謝性疾病、顱內病變或惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

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2

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對照組 患者接受常規(guī)治療與護理，采用傳統(tǒng)保留灌腸法治療，灌腸液為白醋50 ml+0.9%NS 200 ml，患者取左側臥位，臀部抬高10 cm，插入深度15～20 cm，緩慢灌入藥液，灌畢囑咐患者平躺臥床休息。

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2

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2

實驗組 患者應用改良雙腔氣囊尿管滴注法，其他治療與護理措施均與對照組相同，灌腸裝置采用已獲專利的滴注式灌腸裝置(ZL 2017 2 0447833.1)，該肛管為硅膠材質，頭端帶有氣囊，內芯置有引導鋼絲，后端連接一次性滴注式灌腸袋，具體操作步驟：①患者排空大便后，取左側臥位并屈膝，首先充分潤滑全段肛管，隨后以引導鋼絲為支撐，將氣囊肛管自肛門插入，肛管置入15 cm后邊旋轉邊插入，直至插入至乙狀結腸處(25～30 cm)，回撤引導鋼絲，氣囊腔注入空氣，待氣囊直徑達到3.5～4.0 cm后(約注入15 ml空氣)，回牽肛管，并嚴密監(jiān)測患者面色與病情變化，詢問患者實際感受，若患者出現(xiàn)強烈不適應停止操作或進行適當調整，感覺到氣囊卡在乙狀結腸末端(結腸腸腔最狹窄處，約2.5 cm)后，開始滴注灌腸液，并根據患者耐受情況合理調節(jié)滴速與灌入量，同時輔以按壓患者肛門口，利用氣囊將灌腸液堵在結腸內，以防止腸液溢出、肛管滑脫、延長白醋保留時間。②白醋灌腸液滴注完畢后，緩慢旋轉患者體位：左側臥位→俯臥位→右側臥位，注意動作輕柔、舒緩，防止腸液漏出，每種體位持續(xù)時間約10 s，以保證整個結腸腔充滿白醋液，促進白醋作用的發(fā)揮，并囑咐患者保持右側臥位、不可隨意變換體位。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者腸液溢出率、灌腸過程中肛管滑脫率及治療有效率。治療效果評價時間為灌腸治療7 d后，評價標準：①顯效：意識清晰，昏睡或昏迷癥狀、精神紊亂以及行為異常均基本消失，血氨恢復至正常水平；②有效：意識出現(xiàn)明顯的改善，昏睡或昏迷癥狀、精神紊亂以及行為異常等有一定程度的改善；③無效：臨床癥狀和體征均無明顯改變；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析。符合正態(tài)分布計量資料用表示，采用

t

檢驗；計數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗。

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者操作成功率

實驗組腸液溢出率與肛管滑脫率分別為13.33%、3.33%，對照組分別為53.33%、36.67%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。

2.2 兩組患者治療有效率

應用改良雙腔氣囊尿管滴注法后，實驗組治療總有效率高于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療有效率〔(%)〕

組別例數(shù)顯效有效無效總有效率實驗組3020(66.67)7(23.33)3(10.00)27(90.00)對照組308(26.67)12(40.00)10(33.33)20(66.67)χ2值4.812P值0.028

3 討論

降低血氨是肝性腦病的治療重點，氨的產生部位主要在結腸，腸內氨的吸收取決于腸內pH值，當pH值>6時，生成的NH大量吸收，血氨增加；pH值<6時，以NH形式隨糞便排出體外，血氨降低。白醋灌腸治療能有效降低患者腸腔內pH值，促進氨的排出，但患者神經系統(tǒng)功能失調，導致肛門括約肌松弛，灌腸時會出現(xiàn)邊灌邊外溢的情況。相關研究指出，肝性腦病患者保留灌腸治療中灌腸液外溢發(fā)生率可達73.3%，白醋不能保留至足夠的時間，從而影響治療效果。因此，探討一種更為有效的灌腸方法，改善灌腸過程中腸液溢出情況，降低肛管滑脫率，保證藥物保留足夠時間，對提升治療效果具有重要意義。

目前，國內研究大多針對不同灌腸藥液，如中藥、乳果糖等灌腸藥液，但灌腸裝置、灌腸時患者體位及灌腸插管深度都會對灌腸效果造成一定影響。對于保留灌腸插管深度，國內相關臨床研究多為20～25 cm、25～30 cm或>30 cm，趙玲研究指出，肝性腦病采用25～30 cm深度肛管插管藥物保留灌腸的時間優(yōu)于傳統(tǒng)插管深度，能夠有效促進藥物在腸道的吸收。周俊等對保留灌腸插管深度對延長灌腸液在腸內保留時間的Meta分析研究也指出，增加保留灌腸插管深度可延長灌腸液在腸內的保留時間，建議臨床中保留灌腸插管深度應>25 cm；同時該研究指出當插管深度>30 cm時，多數(shù)患者會有腹痛、便意等不適，建議在插管深度>25 cm的前提下進一步探討一種既能有效延長灌腸液在腸內保留時間，又能減輕患者不適感，且不會增加操作難度的插管深度。因此，考慮到較重的肝性腦病患者不能讓完全表達自身感受，為盡量延長灌腸液在腸內保留時間，本研究在不引起或加重患者不適感的前提下，將插管深度調整至25～30 cm，相比常規(guī)插管深度增加了10～15 cm，而引導鋼絲能有效支撐材質較為柔軟的肛管，使其達到插入深度；同時考慮到乙狀結腸末端僅2.5 cm，因此將氣囊肛管自肛門插入至乙狀結腸處，通過向氣囊腔注入空氣，使氣囊直徑達到3.5～4.0 cm，此時氣囊卡在乙狀結腸末端，滴注灌腸液后，氣囊可將灌腸液堵在結腸內，從而防止白醋灌腸液外溢與插管滑脫，并延長保留時間；連接滴注式灌腸袋，可以調節(jié)滴速、控制壓力，相較常規(guī)灌腸方法，能有效延長白醋作用時間，有利于腸黏膜的充分吸收。對于灌腸時的體位，孫雅麗等改進先左側再右側的體位后，治療有效率由原來的不足50%上升至86%；蘆紅霞等也指出，取左側臥位灌腸后再取右側臥位，能顯著降低漏液發(fā)生率，提升治療效果。本研究為進一步證實先左后右的臥位科學性，灌腸液中加入鋇劑，在X線下觀察顯示鋇劑從直腸順利進入乙狀結腸、降結腸、脾區(qū)結腸、橫結腸，鋇劑遠端可達肝區(qū)結腸。因此，本研究中患者灌腸時先取左側臥位，灌畢旋轉患者體位至俯臥位，最后取右側臥位，使灌腸液充滿結腸腔。

本研究所采用改良雙腔氣囊尿管滴注法利用灌腸裝置獨有的帶引導鋼絲的肛管，可以將較軟的硅膠肛管插入25～30 cm至較深的乙狀結腸部，利用乙狀結腸末端腸腔最狹細的部位，將肛管的氣囊充氣后卡在此處，滴注灌腸液后，藥物被氣囊堵在腸腔內，防止了藥物外溢，延長了藥物保留時間；同時在灌腸后，通過旋轉患者體位，并輔以按壓手法，使灌腸藥物達到整個結腸，解決了肝性腦病伴肛門括約肌松馳患者灌腸藥物外溢、不能保留至所需時間的臨床難題，增加了療效。本研究結果顯示，實驗組腸液溢出率與肛管滑脫率明顯低于對照組，治療總有效率高于對照組。說明肝性腦病患者保留灌腸中改良雙腔氣囊尿管滴注法的應用能有效降低患者由于括約肌松弛而導致的腸液溢出及肛管滑脫，使灌腸藥物能充分達到整個結腸，并達到足夠保留時間，促進腸黏膜對白醋的吸收，從而提升治療效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突