厲文鳳，陳少宗

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，山東 濟(jì)南 250014)

痛經(jīng)是行經(jīng)時或行經(jīng)前后出現(xiàn)的小腹痛，或放射至大腿內(nèi)側(cè)，或伴惡心嘔吐、汗出、畏寒，甚或暈厥[1]，痛經(jīng)常用非甾體類抗炎藥和口服避孕藥治療[2]，但也存在不良反應(yīng)，對消化系統(tǒng)、肝臟、腎臟等都有副作用。由于中醫(yī)藥治療不良反應(yīng)小，療效持久，停止治療后癥狀反彈不明顯，故在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上有一定的優(yōu)勢[3]。且溫針灸治療痛經(jīng)臨床效果顯著[4]。因此，本文采用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究溫針灸治療痛經(jīng)的臨床方案，為臨床工作者治療此疾病提供指引。

1 資料與方法

1.1 資料 檢索1991年1月至2021年8月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(CECDB)、PubMed等公開發(fā)表并且收錄的關(guān)于溫針灸治療痛經(jīng)的臨床文獻(xiàn)。檢索中文關(guān)鍵詞：“溫針灸”“痛經(jīng)”“原發(fā)性痛經(jīng)”；檢索英文關(guān)鍵詞：“warm acupuncture”“dysmenorrhea”“primary dysmenorrhea”。檢索時間截止于2021年8月10日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)一般臨床總結(jié)≥30例，設(shè)有隨機(jī)對照研究者≥20例。(2)觀察對象：臨床診斷為痛經(jīng)，其人口學(xué)特征(年齡、性別、種族、國籍、婚姻狀況、受教育程度等)無限制。(3)干預(yù)措施：以溫針灸為干預(yù)措施或溫針灸聯(lián)合其他療法(如中藥、理療、體針、拔罐、穴位注射等)。(4)有明確溫針穴位治療方案的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只收錄一篇。(2)一般臨床總結(jié)<30 例，設(shè)有隨機(jī)對照研究者<20例。(3)動物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)，個案報(bào)道、理論探討、綜述類文獻(xiàn)。(4)未注明溫針穴位及治療方案的文獻(xiàn)。

1.4 研究方法 運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，提取納入文獻(xiàn)中的干預(yù)方式、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、留針時間或溫針時間、治療時機(jī)、頻次、溫針取穴、總有效率等信息。采用 Microsoft Excel、IBM SPSS Modeler 18.0軟件及其中的 Apriori 算法，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本文共檢索到文獻(xiàn)227篇，經(jīng)篩選統(tǒng)計(jì)，共納入文獻(xiàn)157篇，其中未注明溫針灸留針時間或艾灸壯數(shù)的文獻(xiàn)有13篇，未注明治療時機(jī)的有27篇，治療時機(jī)不完整的有12篇，未明確治療頻次的有8篇，未注明有效率的有13篇。

2.2 干預(yù)方式 在溫針灸治療痛經(jīng)的157篇文獻(xiàn)中，單用溫針灸治療的文獻(xiàn)數(shù)量最多(約占39.49%)。見表1。

表1 不同干預(yù)方式治療痛經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.3 留針時間規(guī)律 在注明溫針灸時間的144篇文獻(xiàn)中，使用0.5～2 cm的艾柱灸1～2壯的占比最高(共占38.89%)。見表2。

表2 不同溫針灸時間治療痛經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.4 治療時機(jī) 在注明溫針灸治療痛經(jīng)的治療時機(jī)的118篇文獻(xiàn)中，經(jīng)前6～10 d開始治療，直到月經(jīng)來潮中止的文獻(xiàn)數(shù)量最多，約占35.59%，其中經(jīng)前7 d至月經(jīng)來潮治療的文獻(xiàn)有37篇(約23.57%)。見表3。

表3 溫針灸治療痛經(jīng)不同治療時機(jī)的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.5 治療頻次 在注明治療頻次的149篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中，每天一次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期的文獻(xiàn)數(shù)量最多，占比66.44%。見表4。

表4 溫針灸治療痛經(jīng)不同頻次文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.6 總有效率 在注明有效率的144篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中，總有效率主要集中在94%～96%之間。見表5。

表5 溫針灸治療痛經(jīng)總有效率的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.7 取穴規(guī)律 在157篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中，有83篇文獻(xiàn)未明確痛經(jīng)的證型；有5篇為氣滯血瘀型痛經(jīng)，其中有4篇文獻(xiàn)均選取關(guān)元；有16篇為寒濕凝滯型痛經(jīng)，其中關(guān)元、三陰交使用頻次最高分別為11次和9次；有55篇為寒凝血瘀型痛經(jīng)。

2.7.1 體針治療痛經(jīng)的取穴規(guī)律 在157篇文獻(xiàn)中，體針治療(包含溫針灸)痛經(jīng)的常用腧穴中，三陰交的使用頻率最高，約為83.35%，涉及經(jīng)脈11條，腧穴49個，其中膀胱經(jīng)最常用，有11個腧穴，約占22.45%。常用腧穴見表6。

表6 體針治療痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.7.2 溫針灸治療痛經(jīng)的取穴規(guī)律 83篇未注明證型的文獻(xiàn)，涉及經(jīng)脈10條，腧穴36個，其中關(guān)元、三陰交的使用頻率較高(78.31%和72.29%)，膀胱經(jīng)選穴數(shù)量最多，為9個(約占25.00%)。55篇溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的文獻(xiàn)，共有25個腧穴，其中關(guān)元最常用(72.73%)。常用腧穴見表7、表8。

表7 溫針灸治療不分證型痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

表8 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.8 溫針灸治療痛經(jīng)的組方規(guī)律 溫針灸治療不分型痛經(jīng)的雙穴配伍以三陰交、關(guān)元居多，支持度為72.29%，溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的雙穴配伍以氣海、關(guān)元居多，支持度為36.36%。三穴配伍的支持度過低。見表9、表10，圖1、圖2。

表9 溫針灸治療不分型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布

表10 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布

圖1 溫針灸治療不分型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

圖2 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

3 討論

通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療痛經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)中，單用溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)數(shù)量最多，其次是配合中藥內(nèi)服。使用0.5～2 cm的艾柱灸1～2壯的占比最高(約38.89%)。經(jīng)前6～10 d開始治療，到月經(jīng)來潮中止的文獻(xiàn)數(shù)量最多，約占35.59%，其中經(jīng)前7 d至月經(jīng)來潮治療的文獻(xiàn)有37篇(約23.57%)。選擇每天治療一次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，占比66.44%?？傆行手饕性?4%～96%之間。在157篇文獻(xiàn)中，體針治療(包含溫針灸)痛經(jīng)的常用腧穴，其中三陰交的使用頻率最高，約為83.35%，在溫針灸治療三種不同證型痛經(jīng)的文獻(xiàn)中，關(guān)元的使用頻率均為最高，溫針灸治療不分型痛經(jīng)的雙穴配伍以三陰交、關(guān)元居多，支持度為72.29%，溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的雙穴配伍以氣海、關(guān)元居多，支持度為36.36%。

痛經(jīng)祖國醫(yī)學(xué)又稱為“經(jīng)行腹痛”或“經(jīng)痛”。病位主要在子宮和沖任，主要病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”。中醫(yī)有關(guān)痛經(jīng)的記載，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再者……”，并指出了活血化瘀的治療大法?！吨T病源候論》首立“月水來腹痛候”，為痛經(jīng)的病因病機(jī)鑒定理論基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中指出“血?dú)庹呦矞囟鴲汉畡t泣而不能流”，說明寒邪是痛經(jīng)的主要原因。在選穴方面，《針灸逢源》云：“女人經(jīng)水正行，頭暈小腹痛，合谷、陰交、內(nèi)庭。室女月水不調(diào)，臍腹疼痛，腎俞、關(guān)元、三陰交”。

溫針首見于《傷寒論》，流行于明代，楊繼洲的《針灸大成》記載：“其法針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效……此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒致病者，或有效，只是溫針通氣而已”。艾灸能溫通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)陽氣，對于寒、濕、瘀等邪氣具有較好的治療作用。從現(xiàn)代研究來看，針刺鎮(zhèn)痛是機(jī)體發(fā)生的從外周到中樞各級水平，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫各因素相互作用的整合過程，艾灸作用環(huán)節(jié)存在著光輻射、溫?zé)岽碳?、艾灸生成物三個主要因素[5]，針刺與艾灸結(jié)合，不僅可以取得雙重療效，還節(jié)省了人力、時間、資源等成本。從分子生物學(xué)研究來看，溫針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生，也可能與組織胺密切相關(guān)，溫針使病灶中 MC 的脫顆粒功能恢復(fù)正常，HIS 和 5-HT 等物質(zhì)含量恢復(fù)平衡[6]。此外，溫針灸還可明顯降低前列腺素E2(PGE2)水平，減輕疼痛。前列腺素(PG)被認(rèn)為是形成痛經(jīng)的根本機(jī)制，痛經(jīng)患者經(jīng)血中的PG水平在經(jīng)前逐漸上升，經(jīng)前48h達(dá)到高峰[7]，與生殖系統(tǒng)密切相關(guān)的PG是PGF2α和PGE2，高濃度的PG2α可引起子宮平滑肌痙攣性收縮，而致子宮缺血缺氧，最終酸性物質(zhì)堆積肌層引起痛經(jīng)[8-10]，而溫針灸能改善子宮微循環(huán)障礙，降低子宮PGF2α和PGE2含量而治療痛經(jīng)[11-12]。

關(guān)元是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，與子宮位置較近，能調(diào)理沖任，治療婦科相關(guān)疾病。一系列實(shí)驗(yàn)表明[13-16]，關(guān)元穴與子宮有著密切的聯(lián)系。子宮血管平滑肌的舒縮功能有賴于縮血管物質(zhì)(TXA2)和舒血管物質(zhì)(PGI2)含量的穩(wěn)定，針刺關(guān)元穴能增加PGI2的合成，減少TXA2的合成，從而減少血管痙攣而治療痛經(jīng)。關(guān)元穴和子宮的傳入投射在腰3至骶5的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有重疊部分，這可能是子宮與關(guān)元穴聯(lián)系的神經(jīng)基礎(chǔ)[17]。三陰交為脾經(jīng)腧穴，是足三陰經(jīng)交會穴，可統(tǒng)調(diào)肝、脾、腎三臟氣血。有實(shí)驗(yàn)研究表明，三陰交穴的神經(jīng)纖維來自L3-L6之間的脊神經(jīng)節(jié)，子宮的神經(jīng)纖維來自T10-S2之間的脊神經(jīng)節(jié)，二者存在部分重合[18]，并且艾灸三陰交、關(guān)元，可以降低子宮中的PGF2α含量，緩解子宮腫脹疼痛[19]。因此，關(guān)元和三陰交具有協(xié)同作用[20]，臨床治療痛經(jīng)常選二者配伍。氣海位于任脈上，與關(guān)元相近，治療作用也相似，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“氣海……婦人月事不調(diào)，帶下崩中，因產(chǎn)惡露不止，繞臍痛”。

有臨床研究表明[21-23]，經(jīng)前5 d左右治療遠(yuǎn)期療效更好，月經(jīng)第一天治療則即時效應(yīng)更佳。黃體期β-EP水平降低導(dǎo)致子宮功能失常[24]，也驗(yàn)證了經(jīng)前治療的有效性。另外，延長艾灸時間可明顯增加鎮(zhèn)痛作用，且增加艾絨量比增加時間更加有效，但超過20 min，痛閾增值幅度逐漸降低[25]，并非灸量越大越有效[26]。因此經(jīng)前5 d左右治療，每次治療時間以不低于20 min為宜。從本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，臨床上使用溫針灸治療痛經(jīng)的艾灸壯數(shù)和治療時機(jī)的意見統(tǒng)一性不高，一方面可能是痛經(jīng)的嚴(yán)重程度不一，另一方面可能目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，第三可能缺乏相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為臨床上溫針灸治療痛經(jīng)時，應(yīng)該綜合分析各方面的影響因素，溫針灸的取穴組方，留針時間，艾灸壯數(shù)，治療頻次、時機(jī)等都應(yīng)在斟酌后確定一個合理的參數(shù)，這樣方能在提高臨床療效的基礎(chǔ)上節(jié)約患者和醫(yī)者的成本。