胡 箐，俞赟豐，聶云嬌，張 穩(wěn)，范建民

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

心腦血管疾病已經(jīng)成為全世界發(fā)病率和死亡率的首要原因[1]。高血壓和糖尿病均是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓居危險(xiǎn)因素首位[2-3]。目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)約為2.45億，心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要臟器損害是高血壓的潛在危害，甚則能夠?qū)е露嗥鞴俟δ芩ソ遊3-4]。我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已超過(guò)9700萬(wàn)，糖尿病前期人群約1.5億，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病的主要危害，可累及外周神經(jīng)和血管，致殘、致死率高[5]。研究表明，高血壓合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，相對(duì)普通人群增加了4到8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[6-7]。因此，積極開(kāi)展針對(duì)高血壓合并糖尿病人群的干預(yù)，對(duì)預(yù)防心腦血管并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。盡管降壓藥聯(lián)合降糖藥的治療方案在高血壓合并糖尿病的人群中取得了一定的療效，但仍存在癥狀控制不佳、不良反應(yīng)難以耐受等問(wèn)題，治療方案有待優(yōu)化[8]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥以其獨(dú)有的辨證思維和靈活的加減方式，可能在高血壓合并糖尿病的治療中具有更加積極的作用。

王行寬教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥及急危重癥，倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想。王行寬教授臨證每遇高血壓合并糖尿病的患者，多以標(biāo)本兼治收效頗豐，旨在通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)剖析王行寬教授辨治高血壓合并糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以供臨床遣方借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 全部資料均來(lái)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診部國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王行寬教授診治高血壓合并糖尿病的臨床病案，時(shí)限為2019年1月1日至2021年3月1日，共收集匯總王行寬教授治療高血壓合并糖尿病的處方128首。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)納入對(duì)象符合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》的高血壓基本診斷[9]。(2)納入對(duì)象符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》的糖尿病基本診斷[10]。(3)病案記錄完整，且療效確切。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)給藥途徑為外用；(2)合并高血壓或糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病[11]。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 依據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中藥學(xué)》第10版[12]對(duì)處方涉及的中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。如“白蒺藜”規(guī)范化為“刺蒺藜”，“白芍藥”規(guī)范化為“白芍”，“麥門(mén)冬”規(guī)范化為“麥冬”，“炙甘草”規(guī)范化為“甘草”等。將藥物性味的修飾詞去除后合并分析，如微溫統(tǒng)一為溫、微苦統(tǒng)一為苦，以確保數(shù)據(jù)更具典型性[13]。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析 將符合納入的首處方錄入預(yù)先設(shè)計(jì)的表格，制作王行寬教授治療高血壓合并糖尿病臨證醫(yī)案的數(shù)據(jù)庫(kù)。采用古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3)開(kāi)展中藥的藥味屬性頻次分析、核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 單味中藥頻次分析 共納入處方128首，涵蓋中藥87味，總用藥頻次2270次。共獲得20味頻率>30%的核心中藥，主要為鉤藤、天麻、刺蒺藜、石決明、山藥等，見(jiàn)表1。

表1 高血壓合并糖尿病處方的核心中藥(頻率>30%)

2.2 中藥屬性頻次分析 分析顯示，藥性以寒性(1120次，49.34%)為主，其次為平性(502次，22.11%)，見(jiàn)圖1。藥味以甘味(1468次，45.17%)為主，其次為苦味(926次，28.49%)，歸經(jīng)以肝經(jīng)824次(20.33%)為主，其次為肺經(jīng)780次(19.24%)和腎經(jīng)726次(17.91%)，主要功效為利水滲濕150次、清熱瀉火144次、生津止渴136次和平抑肝陽(yáng)130次，見(jiàn)圖1。

圖1 高血壓合并糖尿病處方的藥物性味屬性頻次分析

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3)對(duì)核心中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥100%，支持度≥70%，提升度≥1.0。結(jié)果顯示，共獲得核心藥物組合53項(xiàng)，鉤藤-天麻支持度最高，支持度排名前10的藥物組合見(jiàn)表2。

表2 高血壓合并糖尿病處方核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 聚類分析 采用古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)核心中藥進(jìn)行聚類分析，運(yùn)用歐氏距離-最長(zhǎng)距離法聚類，以圓形聚類圖展示，共獲得4個(gè)聚類方：C1：百合、柴胡、黃芩；C2：生地黃、黃連、茯神；C3：茯苓、熟地黃；C4：丹參、天冬、麥冬、西洋參、澤瀉、山藥、山茱萸、天花粉、石決明、白蒺藜、鉤藤、天麻，見(jiàn)圖2。

圖2 高血壓合并糖尿病處方核心中藥的聚類分析

3 討論

頻次分析顯示，藥性以寒為主，其次為平性，寒性藥物占49.34%，即寒性藥物廣泛用于糖尿病合并高血壓的治療。王行寬教授認(rèn)為肝腎陰虛是糖尿病和高血壓的共同病機(jī)和根本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上消渴以燥熱偏盛為標(biāo)，高血壓以肝陽(yáng)上亢為標(biāo)[14]，病久者往往還伴隨瘀血內(nèi)停的病機(jī)。第一，糖尿病和高血壓以“肝腎陰虛”為本，虛則補(bǔ)之，治從滋補(bǔ)肝腎出發(fā)，用藥多歸肝、腎經(jīng)，多以甘寒之品如生地、天冬、西洋參等，配以山藥與山茱萸共奏滋補(bǔ)肝腎之用。藥理研究顯示，地黃低聚糖能夠降低餐后血糖水平[15]，西洋參莖葉皂苷具有舒張血管和降低血糖的作用[16]，山茱萸總萜具有抑制葡萄糖體內(nèi)吸收、促進(jìn)葡萄糖利用的作用[17]。第二，糖尿病以“燥熱偏盛”為標(biāo)，熱者清之，治從清熱生津出發(fā)，用藥以苦寒之品如黃連、黃芩等清熱瀉火，甘寒之品如麥冬、天冬等養(yǎng)陰生津。第三，高血壓以“肝陽(yáng)上亢”為標(biāo)，亢者平之，治從平肝潛陽(yáng)風(fēng)出發(fā)，用藥以甘平之品如天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)，配以石決明平肝潛陽(yáng)、清熱息風(fēng)。藥物的性味、歸經(jīng)與清熱瀉火、生津止渴、平抑肝陽(yáng)等主要功效契合，共同反映了糖尿病合并高血壓“肝腎陰虛，本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，體現(xiàn)了“滋補(bǔ)肝腎，標(biāo)本兼治”的總治則。

關(guān)聯(lián)規(guī)則獲得的鉤藤相關(guān)藥組最多，鉤藤味甘性涼，長(zhǎng)于清熱平肝、息風(fēng)定驚，張景岳云其“專理肝風(fēng)相火之病”。支持度最高的三個(gè)組合為天麻-鉤藤、刺蒺藜-鉤藤和刺蒺藜-天麻-鉤藤，體現(xiàn)了清熱平肝治血壓的思路。聚類分析將高頻藥物分為四組：C1(百合、柴胡、黃芩)為柴胡百合湯加減，有疏肝清肝、瀉火滋陰之用，以防肝腎陰虛，熱從中生之變。C2(生地黃、黃連、茯神)共清中下焦熱，并兼顧護(hù)脾胃，使攻邪而不傷正。C3(茯苓、熟地黃)養(yǎng)陰而無(wú)助濕之弊，滋陰而無(wú)礙胃之虞，資助后天以補(bǔ)先天，適用于腎精虧損的病機(jī)。C4(丹參、天冬、麥冬、西洋參、澤瀉、山藥、山茱萸、天花粉、石決明、刺蒺藜、鉤藤、天麻)中澤瀉、山藥、山茱萸三藥合用同F(xiàn)1滋補(bǔ)肝腎、利濕去濁；刺蒺藜、鉤藤、天麻、石決明組合同F(xiàn)2，加入清熱瀉火、潤(rùn)肺生津之天花粉，增強(qiáng)平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)的功效；天冬、麥冬、西洋參組合同F(xiàn)3，再入活血化瘀之丹參，使瘀阻之血脈通暢、氣血調(diào)和。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、平抑肝陽(yáng)、清熱生津、活血化瘀之效。

4 小結(jié)

王行寬教授治療高血壓合并糖尿病以滋養(yǎng)肝腎、平抑肝陽(yáng)、清熱生津、活血化瘀為主要治法，常用鉤藤、天麻、刺蒺藜、石決明、山藥等藥，用藥多寒，藥味多甘、苦，歸經(jīng)以肝、肺、腎經(jīng)，在六味地黃丸、天麻鉤藤飲和二冬湯等方的基礎(chǔ)上化裁，標(biāo)本兼顧，清補(bǔ)并用，對(duì)臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義。