朱達(dá)惠， 徐曉曦， 代群莉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 徐州，221000)

前路頸椎融合術(shù)是臨床治療頸椎疾病常用的術(shù)式，但術(shù)后可能出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中吞咽困難(DYS)為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為吞咽功能障礙(吞咽液體或固體食物無(wú)力、嗆咳)及吞咽不適感(哽咽感、異物感或灼燒感)[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，行前路頸椎融合術(shù)后1周內(nèi)的DYS發(fā)生率高達(dá)79%，這不僅大幅增加了患者誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，阻礙術(shù)后康復(fù)，而且對(duì)患者早期功能鍛煉和生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響[3]。因此，如何有效預(yù)防與解決前路頸椎融合術(shù)后DYS成為脊柱外科亟待解決的難題[4]。為進(jìn)一步降低患者術(shù)后DYS的發(fā)生率，本研究回顧性分析了102例行前路頸椎融合術(shù)患者的臨床資料，旨在分析前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的危險(xiǎn)因素，為臨床制訂科學(xué)有效的防范護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后開(kāi)展，回顧性分析2019年1月至2021年12月于本院行前路頸椎融合術(shù)的102例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行前路頸椎融合術(shù)；② 術(shù)后1周仍存在吞咽功能障礙(進(jìn)食吞咽無(wú)力、嗆咳或吞咽液體、固體食物存在障礙)及吞咽不適感(哽咽感、異物感或灼燒感)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前存在DYS；② 有腦外傷或腦梗死等可能引發(fā)DYS的疾病史；③ 合并頸椎畸形、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④ 有翻修手術(shù)史。根據(jù)納入患者術(shù)后是否發(fā)生DYS分為DYS組(28例)與非DYS組(74例)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師行前路頸椎融合術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位，并將其頸部固定。根據(jù)X線片定位結(jié)果確定病椎，取頸前部橫切口，切開(kāi)皮膚后行肌瓣下剝離，鈍性分離頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前側(cè)置入氣管食管鞘。將頸前筋膜分離后進(jìn)行嚴(yán)格止血，由C臂透視機(jī)定位責(zé)任節(jié)段位置，咬除前緣骨贅后將髓核組織至椎體后側(cè)、雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)清除，于病變椎間隙相鄰的椎體放置Caspar撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，銼刀處理病變間隙終板，清理殘留髓核組織等。根據(jù)患者的頸椎弧度與椎間隙高度選擇合適的融合器進(jìn)行減壓，并行椎間隙融合處理及前路鋼板螺釘固定。

1.2.2 臨床資料 收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病程、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中出血量、是否合并高血壓或糖尿病、脊椎病類型等基線資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，2組間年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、吸煙史、手術(shù)節(jié)段和合并糖尿病均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的單因素分析 [例(%)]

2.2 前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，術(shù)后發(fā)生DYS作為因變量，賦值方式見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，女性、手術(shù)時(shí)間>3 h、有吸煙史及合并糖尿病均為前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的相關(guān)因素變量賦值

表3 前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的多因素分析

3 討論

前路頸椎融合術(shù)是治療頸椎骨折的常用術(shù)式，在手術(shù)過(guò)程中，由于椎間融合器與周圍組織之間產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致頸部出現(xiàn)不均勻的牽拉疼痛[5-6]。因此，前路頸椎融合術(shù)后患者常發(fā)生不同程度的DYS。DYS不僅影響患者的正常進(jìn)食或飲水，還會(huì)增加各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如窒息、吸入性肺炎、支氣管痙攣和營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)死亡[7]。因此，需探索科學(xué)且有效的防范護(hù)理措施以避免前路頸椎融合術(shù)后患者發(fā)生DYS，改善預(yù)后。

有研究[8]認(rèn)為，高齡、術(shù)中牽拉損傷、氣管插管和病程>1年等均可引起前路頸椎融合術(shù)后DYS的發(fā)生。本研究多因素分析結(jié)果顯示，女性、手術(shù)時(shí)間>3 h和有吸煙史均為前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的獨(dú)立影響因素。朱彥奇等[9]也指出，女性為頸前路椎間融合術(shù)后DYS的影響因素(P均<0.05)。這可能是由于女性頸部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)狹窄，周圍肌肉及軟組織力量較弱，導(dǎo)致對(duì)疼痛更為敏感。香煙煙霧中的氣體和焦油成分會(huì)使活性氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，加速動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，損害脊柱組織的血管供應(yīng)，從而加快脊椎疾病的進(jìn)程。關(guān)海山等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)吸煙史患者相比，有吸煙史患者體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子含量較高，術(shù)后炎癥反應(yīng)相對(duì)嚴(yán)重，更易發(fā)生DYS。長(zhǎng)時(shí)間牽拉氣管和食管將引發(fā)更嚴(yán)重的軟組織腫脹，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是導(dǎo)致DYS的影響因素之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病也是前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這可能是由于糖尿病患者長(zhǎng)期受代謝紊亂的影響，喉返神經(jīng)相對(duì)脆弱，因此伴隨著更高的手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。

針對(duì)行前路頸椎融合術(shù)后發(fā)生DYS的上述獨(dú)立影響因素，可采取以下防護(hù)措施。① 飲食管理：控制食物大小與質(zhì)地，叮囑患者盡量以冷流質(zhì)食物為主，避免食用干性、硬性的食物。進(jìn)食前先給予患者拍背、排痰等操作，隨后再給予其4～5 mL易吞咽的流質(zhì)食物，如米糊、鮮牛奶等。喂食時(shí)可用勺子輕微刺激腭弓、軟腭及舌根等部位，以提高敏感度，幫助患者快速完成吞咽動(dòng)作。同時(shí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估并記錄患者的吞咽功能及干預(yù)實(shí)施情況[12]。② 鼓勵(lì)戒煙：以明確、強(qiáng)烈且個(gè)體化的話語(yǔ)建議患者戒煙，幫助其了解吸煙與二手煙的危害，根據(jù)其實(shí)際情況推薦使用戒煙藥物。③ 針對(duì)糖尿病患者開(kāi)展健康宣教，幫助其科學(xué)認(rèn)識(shí)糖尿病的病因，了解控制血糖的重要性。健康宣教內(nèi)容包括糖尿病患者的飲食指導(dǎo)、體育鍛煉指導(dǎo)、血糖和膽固醇監(jiān)測(cè)方法與頻次。④ 調(diào)整手術(shù)姿勢(shì)：術(shù)中通過(guò)調(diào)整患者的姿勢(shì)(如下巴收緊、頭部?jī)A斜、頭部旋轉(zhuǎn)、頭部抬起及躺下)以保護(hù)氣道，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。⑤ 吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開(kāi)展口咽訓(xùn)練，包括口輪匝肌訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練及舌肌訓(xùn)練等，每天5次。護(hù)理人員使用無(wú)菌棉簽蘸取冰水點(diǎn)壓刺激患者的口唇、舌根等部位，同時(shí)指導(dǎo)患者做吐舌、空吞咽等動(dòng)作，每次10 min，每天2次。于早晨及午睡后指導(dǎo)患者用鼻腔深吸氣，然后屏氣7～10 s，張口呼氣發(fā)“啊”聲，每次20 min。⑥ 遵醫(yī)囑在圍手術(shù)期給予患者低劑量口服類固醇或咽后局部類固醇等，控制局部炎癥反應(yīng)，盡量避免頸部或氣道腫脹，以及DYS。

綜上，女性、手術(shù)時(shí)間>3 h、有吸煙史及合并糖尿病為前路頸椎融合術(shù)后患者發(fā)生DYS的獨(dú)立高危影響因素，建議臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)行前路頸椎融合術(shù)患者采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到減少患者術(shù)后DYS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高其生存質(zhì)量的目的。本研究還存在許多不足之處：① 研究樣本量較少，且研究對(duì)象均來(lái)自徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，可能由于地域、文化或習(xí)俗的差異，導(dǎo)致代表性不高。② 本研究為橫斷面調(diào)查，而術(shù)后DYS的發(fā)展存在一定的動(dòng)態(tài)性，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響。希望將來(lái)可通過(guò)多中心、大樣本的前瞻性縱向研究，更深入地探究前路頸椎融合術(shù)后DYS的危險(xiǎn)因素。