郭曉理， 唐愛華， 施 惠， 朱 艷

南通大學附屬醫(yī)院兒科， 江蘇 南通 226001

膿毒癥合并腎臟損傷是一種急性功能障礙和器官損害綜合征，據流行病學數據顯示，其發(fā)病率約占危重癥患者總數的13%左右，其死亡率高達30%。同時數據顯示，隨社會發(fā)展、環(huán)境變化等影響，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1,2]。目前，膿毒癥發(fā)病機制尚未完全闡明，相關研究顯示，膿毒癥發(fā)生后，過度炎癥反應導致機體處于免疫抑制狀態(tài)，引起血管內皮細胞損傷、毛細管壁通透性增加，引發(fā)多器官功能障礙和衰竭綜合征等，嚴重威脅患者臨床預后[3]。由于部分患兒年齡較小，對自身需求表述不清晰，因此，利用先進設備進行及早診斷十分必要，床旁超聲因無輻射、傷害小、快速及時，在病情發(fā)生發(fā)展中能及時為醫(yī)師的診斷提供依據，廣受臨床醫(yī)師喜愛[4]。血尿素氮(BUN)為判斷腎功能有無損傷和損傷程度的指標，D-二聚體(D-D)可特異性反映交聯(lián)蛋白與纖溶酶作用[5]。本研究探究床旁超聲監(jiān)測與BUN、D-D的相關性及對膿毒癥患兒腎臟損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2022年5月我院收治的60例疑似膿毒癥合并腎臟損傷患兒為研究對象，根據是否合并腎臟損傷，分為腎臟損傷組(40例)和非腎臟損傷組(20例)。腎臟損傷組：男童27例，女童13例，年齡5個月～13歲，平均年齡(8.1±4.1)歲；非腎臟損傷組：男童14例，女童6例，年齡6個月～13歲，平均年齡(7.5±5.5)歲。腎臟損傷組根據24 h尿白蛋白排泄率水平分為輕度腎臟損傷組(n=22)、中度腎臟損傷組(n=18)。各組性別、年齡、體質量指數比較，差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：所有患兒均符合中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組對兒童膿毒癥的診斷標準[6]；尿白蛋白排泄率>30 mg/24 h；患兒家屬知情同意。排除標準：病歷資料不全者；合并心肺、肝腎等重要臟器功能不全者；患有先天性疾病者；合并自身免疫性疾病、遺傳代謝疾病者；惡性腫瘤患兒；依從性差患兒。

1.2 方法

床旁超聲監(jiān)測：Ultrasound System便攜式彩色超聲診斷儀由美國索諾聲公司提供，選擇腹部凸陣探頭，頻率設定為3.5～5.0 MHz，同時配合使用心臟相控針探頭，頻率設定為2.0～8.0 MHz，患兒行平臥位，在呼氣末、吸氣末測量患兒下腔靜脈內徑，并計算下腔靜脈吸氣塌陷率、心室舒張末期內徑(LVIDd)。床旁超聲監(jiān)測由同一有資質醫(yī)生完成，每項數據測量3次后，記錄平均值。

實驗室指標檢測：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測BUN水平：對血液進行離心處理，使用離心機以3300 r/min，離心28 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測BUN水平。試劑盒由上海梵態(tài)生物科技有限公司提供(生產批號：20180622-28)，操作嚴格按照說明書進行。(2)免疫透射比濁法檢測D-D水平：試劑盒為寧波醫(yī)杰生物科技有限公司產品(批號：20180712-3)，操作由專業(yè)檢測人員按照說明書嚴格進行。

1.3 統(tǒng)計學處理

數據分析應用SPSS 19.0軟件。計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關系數模型。價值分析采用受試者操作特征(ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒超聲指標比較

如表1所示，與非腎臟損傷組患兒相比，腎臟損傷組患兒下腔靜脈吸氣塌陷率較低，下腔靜脈內徑、LVIDd水平較高(P<0.05)。

表1 兩組患兒各項超聲指標變化

2.2 不同疾病程度膿毒癥合并腎臟損傷患兒超聲指標變化

如表2所示，腎臟損傷組患兒中，與輕度腎臟損傷患兒相比，中度腎臟損傷患兒下腔靜脈吸氣塌陷率較低，而下腔靜脈內徑、LVIDd水平較高(P<0.05)。

表2 不同疾病程度膿毒癥合并腎臟損傷患兒超聲指標變化

2.3 兩組患兒BUN、D-D水平比較

如表3所示，與非腎臟損傷組患兒相比，腎臟損傷組患兒BUN水平、D-D水平升高(P<0.05)。

表3 兩組患兒BUN、D-D水平變化

2.4 不同疾病程度膿毒癥合并腎臟損傷患兒BUN、D-D水平變化

如表4所示，與輕度腎臟損傷患兒相比，中度腎臟損傷組患兒BUN水平、D-D水平升高(P<0.05)。

表4 不同疾病程度膿毒癥合并腎臟損傷患兒BUN、D-D水平變化

2.5 膿毒癥合并腎臟損傷患兒超聲指標與BUN、D-D水平的相關性

如表5所示，下腔靜脈內徑、LVIDd均與BUN、D-D水平呈正相關，下腔靜脈吸氣塌陷率與BUN、D-D水平呈負相關(P<0.05)。

表5 膿毒癥合并腎臟損傷患兒超聲指標與BUN、D-D水平的相關性

2.6 超聲各項指標及BUN、D-D對膿毒癥患兒是否合并腎臟損傷的診斷價值

與超聲指標、BUN、D-D單項診斷相比，各參數聯(lián)合診斷膿毒癥合并腎臟損傷的ROC曲線下面積(AUC)明顯提高。見表6。

表6 各項超聲指標及BUN、D-D對膿毒癥合并腎臟損傷的診斷價值

3 討論

相關資料顯示，小兒早期膿毒血癥發(fā)展至膿毒癥休克速度明顯快于成人，導致膿毒癥休克患兒死亡率可高達50%[7]。因此，早期診斷與及時評估病情變化給予合理治療，是提高膿毒癥患兒生存率的重要關鍵；尋求更加具有檢測意義指標，對膿毒癥者初期診斷、降低病死率、改善預后均具有一定價值[8]。隨著影像技術的不斷發(fā)展，除了依靠醫(yī)師豐富的臨床經驗，還可以利用先進的設備及早進行診斷，贏得治療先機。對比床邊放射，其中床旁超聲具有無輻射，對患兒造成傷害更小、更溫和，可直觀地體現(xiàn)器質性病變，且快速、即時等優(yōu)點[9]。床旁超聲技術除了較常應用于新生兒肺部疾病及胃腸疾病的床邊超聲監(jiān)測，還可幫助醫(yī)護人員開展多種不同的治療和檢查[10-12]。本研究結果顯示，與非腎臟損傷患兒相比，腎臟損傷患兒下腔靜脈吸氣塌陷率較低，下腔靜脈內徑、LVIDd水平較高，且隨著疾病嚴重程度加深，下腔靜脈吸氣塌陷率降低，下腔靜脈內徑、LVIDd水平逐漸升高，提示患兒各項超聲指標水平隨著膿毒癥合并腎臟損傷病情嚴重程度變化，兩者存在一定相關性，對不同病情嚴重程度的膿毒癥合并腎臟損傷患兒具有診斷價值。

BUN主要在肝臟生成，是評價腎小球濾過率的物質之一[13]。有研究顯示，血清中BUN的濃度易受外界因素的影響，患者出現(xiàn)腎小球濾過率下降時，尿素氮無法完全排出體外，體內血清中尿素濃度升高[14,15]。BUN的表達增高，常見原因是腎臟功能不全，臨床上選擇尿素氮為代謝廢物代表，抽血化驗可反映腎功能狀態(tài)[16]。崔坤友等[17]在相關文獻指出，CysC、β2-MG及BUN、Scr聯(lián)合檢測能夠較好判斷腎功能損傷程度,具有較高的臨床應用價值。D-D是體內凝血功能指標中的其中一項，若增高多提示體內有血栓形成或凝血功能障礙[18]。當人體血漿的D-二聚體水平變化，其可提示繼發(fā)性纖溶活性的異常，用于評估體內纖溶亢進、高凝狀態(tài)以及鑒別原發(fā)性的纖溶和繼發(fā)性纖溶的一種分子標志物[19]。因此，當膿毒癥患者出現(xiàn)凝血功能障礙時，D-D表達異常升高，對疾病嚴重程度的評估有一定意義[20]。本研究結果說明，膿毒癥合并腎臟損傷患兒BUN、D-D水平均高于非腎臟損傷者，BUN、D-D水平變化與病情嚴重程度存在一定相關性，有作為診斷膿毒癥合并腎臟損傷病情的潛力。本研究結果顯示，單項檢測BUN、D-D診斷膿毒癥合并腎臟損傷有局限性，靈敏性較低，床旁超聲與BUN、D-D水平監(jiān)測聯(lián)合，可明顯提高膿毒癥合并腎臟損傷的診斷準確性和靈敏性。

綜上所述，床旁超聲監(jiān)測與BUN、D-D聯(lián)合應用于鑒別診斷膿毒癥合并腎臟損傷中具有一定優(yōu)勢，診斷準確性和靈敏性高于單一檢測，彌補了單一指標診斷的不足。