潘楊陽， 董春雪

1. 遵義醫(yī)科大學體育與健康學院， 貴州 遵義 563000；2. 齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000

游泳運動已成為現(xiàn)代人群中廣泛開展的一項體育項目，但是長時間、高負荷的運動會導致肌肉與關節(jié)發(fā)生慢性損傷，一旦病情反復可能導致?lián)p傷加重，其中游泳運動肩關節(jié)撞擊綜合征(SIS)是最為常見的損傷類型之一，患者主要以肩關節(jié)疼痛和活動受限為主要體征，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴重的影響[1]。目前臨床影像學是診斷SIS的主要方法，其中計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)臨床最為常用，CT檢查可以進行1 mm薄層重建并對圖像進行立體還原，達到三維重建的效果，而MRI檢查則可以將骨關節(jié)病變和結構組織進行更清晰的顯示，獲取的圖像分辨率更高[2]，但是目前二者在肩關節(jié)撞擊綜合征患者中的診斷價值對比報道尚不多見。本研究分析對比磁共振成像(MRI)雙斜冠狀位掃描與CT掃描在SIS診斷中的應用，以期為SIS患者的診斷提供更準確的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年2月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院63例游泳運動致肩關節(jié)撞擊綜合征患者作為觀察組，Bigliani分型[3]分別為Ⅰ型21例、Ⅱ型24例、Ⅲ型18例。同時選取60例單純肩袖損傷患者作為對照組。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患側(cè)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：符合肩關節(jié)撞擊綜合征診斷標準：肩周呈慢性疼痛，夜間明顯，患肢外展約60°時，肩峰至肱骨大結節(jié)部位壓痛明顯，疼痛弧試驗、Neer撞擊試驗和肩峰下注射試驗均陽性；單側(cè)發(fā)??；年齡>18歲；患者知情同意。排除標準：合并有其他部位損傷者；有肩關節(jié)感染、手術史者；肩關節(jié)病變伴骨質(zhì)破壞者。

1.2 方法

MRI檢查：采用Magnetom Verio A 3.0T核磁共振掃描儀(德國西門子)進行檢查?；颊哐雠P位，層厚：4.0 mm，層間距：0.4 mm，F(xiàn)OV：160 mm×160 mm，矩陣：(220×256)～(256×256)，橫軸位FS PDWI序列參數(shù)，TR：3200 ms，TE：67 ms；斜矢狀位FS T2WI序列參數(shù)，TR：2500 ms，TE：72 ms；斜冠狀位FS T2WI序列參數(shù)，TR：2890 ms，TE：67 ms；斜冠狀位T1WI序列參數(shù)，TR：550 ms，TE：11 ms。將磁共振影像數(shù)據(jù)錄入醫(yī)學影像工作站，測定肩峰角、肩鎖關節(jié)夾角、肩鎖關節(jié)成角、肩峰下間隙變化情況。岡上肌肌腱撕裂是直接影像特征，岡上肌肌腱正常低信號連續(xù)性中斷，撕裂處在T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，部分關節(jié)面、滑囊面無法顯示[4]。所有數(shù)據(jù)由兩名5年以上影像資歷醫(yī)師測量后取平均值。

CT檢查：采用Ingenuity core 64排螺旋CT機(飛利浦)進行檢查。患者仰臥，管電壓：120 kV，管電流：230 mA，層厚：3 mm，層間距：3 mm，自肩胛下角至喙突上緣開展掃描，采取層厚1 mm、層間距0.5 mm進行切薄重建，在醫(yī)學影像工作站進行三維容積重建和多平面重建。正常肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄，肩峰下骨刺提示存在長期的慢性撞擊，肩鎖關節(jié)退變時可出現(xiàn)骨質(zhì)增生肥大伴下緣骨刺形成，斜矢狀面上可見“雙肩鎖關節(jié)征”[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 MRI、CT診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的價值比較

MRI診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的靈敏性、準確性和陰性預測值明顯高于CT(P<0.05)。見表1。

表1 MRI、CT診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的價值比較

2.2 兩組研究對象MRI定量參數(shù)比較

觀察組肩峰角明顯高于對照組(P<0.05)，而肩鎖關節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象MRI定量參數(shù)比較

2.3 觀察組不同分型肩關節(jié)撞擊綜合征MRI定量參數(shù)比較

Bigliani分型Ⅲ型患者，肩峰角明顯高于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)，而肩鎖關節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)。見表3。

表3 不同分型肩關節(jié)撞擊綜合征MRI定量參數(shù)比較

2.4 不同分型肩關節(jié)撞擊綜合征MRI診斷檢出率比較

MRI診斷SIS患者不同Bigliani分型的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同分型肩關節(jié)撞擊綜合征MRI診斷檢出率比較

2.5 MRI定量參數(shù)診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的價值

肩峰角、肩鎖關節(jié)成角和肩峰下間隙診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.909、0.705和0.702，其中，肩峰角診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的AUC最大(P<0.05)。見圖1。

圖1 MRI定量參數(shù)診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的ROC曲線圖

3 討論

肩關節(jié)撞擊綜合征一般是指在運動過程中肩部上舉和外展過程中肩峰下間隙內(nèi)結構出現(xiàn)異常，喙肩弓反復撞擊肩袖或肱二頭肌肌腱引發(fā)的以肩關節(jié)功能障礙為特征的疾病，對患者生存質(zhì)量或運動員的運動生涯產(chǎn)生嚴重影響[6]。肌腱發(fā)生退行性改變及肩部運動過度會形成肩峰下撞擊，肩關節(jié)反復過度運動使肩峰下間隙內(nèi)容物不斷變大，肩峰下滑囊亦會反應性增厚，造成肩峰下間隙減小[7]。近年來，臨床主要采用影像學檢查方法對肩峰下撞擊綜合征進行診斷，X線檢查可以對肩關節(jié)骨損傷和肌腱鈣化進行有效評價，但是對于肩部的軟組織損傷評價意義不大，CT檢查雖然可以對骨性結構和肌腱進行評估，但是在軟組織分辨率的評價方面效果一般，MRI則通過多角度、任意平面成像對軟組織損傷具有較好的診斷價值，能夠?qū)‰?、滑囊等結構進行清晰顯示，因而在骨科疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用[8,9]。

本研究中，MRI診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的靈敏性、準確性和陰性預測值明顯高于CT。研究[10]發(fā)現(xiàn)，肩袖肌腱變性和損傷可以在磁共振斜冠狀位上較好地呈現(xiàn)，肩峰下撞擊綜合征引起的肩袖撕裂可以是部分或完全撕裂，部分撕裂則可分為滑囊面?zhèn)人毫?、肌腱?nèi)部撕裂和關節(jié)面?zhèn)人毫?，滑囊?cè)部分撕裂在肩峰下撞擊綜合征中較常見，因此，磁共振檢查可提高肩袖部分撕裂診斷的準確性，當肩袖完全撕裂或近滑囊側(cè)肩袖部分撕裂時，滑囊中的液體會從撕裂的破口處滲出并蓄積，因此在磁共振檢查上表現(xiàn)為高信號。有學者[11]分析了影像特征同肩峰分型之間的關系，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肩峰底面雙端的最低點作一條切線，肩峰向上彎的頂點若位于肩峰的中間三分之一，分型為Ⅱ型(弧形)肩峰；若該頂點落在前三分之一，分型屬于Ⅲ型肩峰。但是，本研究結果未發(fā)現(xiàn)其存在統(tǒng)計學意義，分析原因，可能是入組樣本量較少，此外，對于出口位的評價和判斷同醫(yī)師拍攝圖像的水平有關，可能圖像不清晰或者未能對出口位形態(tài)進行獲取，導致難以進行肩峰分型的劃分。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組肩峰角明顯高于對照組，而肩鎖關節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于對照組，且Bigliani分型Ⅲ型肩峰角明顯高于Ⅰ型和Ⅱ型，而肩鎖關節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于Ⅰ型和Ⅱ型。肩峰下間隙是肩峰最低點至鞏固頭連線的最短距離，一般為1～1.5 cm，而在肩峰下撞擊綜合征則明顯變小，提示肩峰下間隙內(nèi)的結構容易發(fā)生損傷，理論上，肩鎖關節(jié)夾角及肩鎖關節(jié)成角亦能反映肩峰傾斜的程度，當肩鎖關節(jié)夾角增大、肩鎖關節(jié)成角變小，肩峰的外側(cè)緣更低，傾斜度就更大，會導致肩峰下間隙變小，最終導致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生[12]。有學者分析發(fā)現(xiàn)，肩峰角及肩鎖關節(jié)成角對肩關節(jié)撞擊綜合征具有診斷價值，但是在診斷效能方面不同，肩峰角診斷效能更高，此外，考慮到肩鎖關節(jié)成角中的肩峰長軸線受肩峰角的部分影響，肩峰角越大，肩峰長軸線越傾斜，肩鎖關節(jié)成角越小，因此，研究認為肩鎖關節(jié)成角與肩峰角密不可分，聯(lián)合應用診斷效能更高[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，肩峰角診斷肩關節(jié)撞擊綜合征的AUC最大，但是本研究未能分析三項指標聯(lián)合診斷效能，還需后期進一步分析論證。

本研究以游泳運動肩關節(jié)撞擊綜合征患者為研究對象，分析了MRI雙斜冠狀位掃描對其的診斷價值，同時與CT檢查診斷效能進行對比，證實了MRI診斷肩關節(jié)撞擊綜合征效果更可靠。磁共振檢查可以通過全方位、多角度圖像對肩峰傾斜程度進行觀察與分析，為臨床診斷提供了一定依據(jù)。但是由于納入病例數(shù)量有限，且游泳運動肩關節(jié)撞擊綜合征屬于多因素共同參與引發(fā)的疾病，可能導致結果存在一定的偏倚，還需今后更深入的論證分析。

綜上，MRI雙斜冠狀位掃描在游泳運動肩關節(jié)撞擊綜合征診斷中有較高的價值。