藍(lán) 天，翟芳芳

（1.赤峰松山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古赤峰 024005；2.寧城縣中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古赤峰 024200）

急性腦損傷患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、意識(shí)障礙等多種癥狀，發(fā)病后若不能及時(shí)進(jìn)行搶救，可能會(huì)有并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，繼而對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。在急性腦損傷的搶救過(guò)程中，明確鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證及患者的治療需求，給予鎮(zhèn)靜治療，能夠起到降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織等作用，并改善患者的預(yù)后[1]。常規(guī)鎮(zhèn)靜難以根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整方案，用藥時(shí)機(jī)、劑量的靈活程度不足。與常規(guī)鎮(zhèn)靜相比，早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）關(guān)注患者的個(gè)體差異，其鎮(zhèn)靜治療的基本原則是“先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜”，選定持續(xù)性淺鎮(zhèn)靜為治療目標(biāo)，通過(guò)現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)技術(shù)掌握患者的組織功能狀態(tài)及給予鎮(zhèn)靜藥物后的變化，針對(duì)性與靈活性明顯更強(qiáng)[2]。本研究旨在探討EGDS在急性腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月赤峰松山醫(yī)院收治的90例急性腦損傷患者，進(jìn)行回顧性研究。按鎮(zhèn)靜方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組患者中男性22例，女性23例；年齡36～69歲，平均年齡（54.09±7.14）歲。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡44～71歲，平均年齡（53.27±6.45）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)赤峰松山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，鎮(zhèn)靜治療的指征[4]明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾??；②有精神疾病史；③有鎮(zhèn)靜藥物禁忌證者；④妊娠期婦女。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)常規(guī)鎮(zhèn)靜方案，具體方法如下：①主管醫(yī)師每天對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)定鎮(zhèn)靜治療的目標(biāo)，明確鎮(zhèn)靜藥物及其劑量。②給予患者丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 mL∶0.1 g）治療，劑量為1.5～3.0 mg/（kg·h）；若選用最高劑量仍不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，則加用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg），由醫(yī)師根據(jù)鎮(zhèn)靜深度與鎮(zhèn)靜目標(biāo)之間的差距決定藥物劑量。③鎮(zhèn)靜治療期間，責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具：鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）[5]、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）[6]、ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）[7]評(píng)分，CPOT評(píng)分≥2分是給予鎮(zhèn)靜治療的條件。觀察組患者采取EGDS方案，基礎(chǔ)藥物為右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，2 mL∶0.2 mg），具體方法：①采用CPOT對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)＞4分時(shí)，由主管醫(yī)師個(gè)體化制訂鎮(zhèn)痛方案，通過(guò)持續(xù)輸注阿片類(lèi)藥物降低評(píng)分，至評(píng)分＜4分，即完成鎮(zhèn)痛目標(biāo)。②在維持鎮(zhèn)痛的情況下，盡早采取鎮(zhèn)靜治療，基礎(chǔ)藥物的劑量標(biāo)準(zhǔn)為 0～1 μg/（kg·h），采用滴定方式，完全按照EGDS程序進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理，必要時(shí)加用丙泊酚。鎮(zhèn)靜治療的評(píng)估程序如下：①治療標(biāo)準(zhǔn)為RASS評(píng)分在-2～1分，此時(shí)停止給藥；②RASS評(píng)分＜-3分，停用丙泊酚，并適當(dāng)調(diào)整右美托咪定的用量，以每0.5 h調(diào)整0.2 μg/（kg·h）為標(biāo)準(zhǔn)，直至達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)；③RASS評(píng)分＞2分，則加用丙泊酚，選擇最小劑量，直至達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)；④若患者有急性躁動(dòng)情況，右美托咪定的劑量增加至1.5 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者淺鎮(zhèn)靜的達(dá)標(biāo)例數(shù)。②不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括：譫妄、腦疝、意外拔管。③腦氧代謝指標(biāo)。腦氧代謝指標(biāo)包括：動(dòng)脈血乳酸（Lac）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、腦氧攝取率（CERO2）、腦動(dòng)靜脈氧含量差（a-vDO2）、顱內(nèi)壓（ICP），所用設(shè)備為組織氧代謝監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)ISS公 司， 型 號(hào)：MetaOx）。其 中，CaO2、CERO2、a-vDO2采用Fick公式（J為擴(kuò)散通量，D為擴(kuò)散系數(shù)，為溶質(zhì)原子的濃度梯度）[8]進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成情況比較 觀察組患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為93.33%（42/45），對(duì)照組患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為77.78%（35/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.406，P=0.036）。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者譫妄、腦疝的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較 鎮(zhèn)靜治療3 d后，兩組患者Lac、CERO2、a-vDO2水平均顯著降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者SjvO2、CaO2水平均顯著升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者ICP均降低，且觀察組低于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（ ）

注：與鎮(zhèn)靜前比較，*P＜0.05。Lac：動(dòng)脈血乳酸；SjvO2：頸內(nèi)靜脈血氧飽和度；CaO2：動(dòng)脈血氧含量；CERO2：腦氧攝取率；a-vDO2：腦動(dòng)靜脈氧含量差；ICP：顱內(nèi)壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) Lac（mmol/L） SjvO2（%） CaO2（mL/L）鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后觀察組 30 3.76±0.65 1.72±0.59* 0.54±0.07 0.74±0.07* 158.33±14.24 200.38±14.79*對(duì)照組 30 3.69±0.67 2.32±0.64* 0.53±0.07 0.65±0.07* 156.98±15.36 183.76±15.89*t值 0.482 -4.670 0.976 6.553 0.434 5.137 P值 0.631 ＜0.001 0.332 ＜0.001 0.665 ＜0.001組別 例數(shù) CERO2（%） a-vDO2（mL/L） ICP（mmHg）鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜3 d后觀察組 30 40.53±0.50 26.36±2.48* 63.16±10.69 43.07±10.71* 18.82±7.51 14.02±7.24*對(duì)照組 30 40.38±0.49 32.62±2.83* 63.56±12.01 48.07±11.85* 18.27±7.48 16.47±7.53*t值 1.483 -11.173 -0.167 -2.099 0.352 -1.570 P值 0.142 ＜0.001 0.868 0.039 0.726 0.120

3 討論

急性腦損傷患者可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，躁動(dòng)、焦慮等問(wèn)題，也會(huì)影響搶救工作的開(kāi)展，治療時(shí)需注意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的防范，兼顧疼痛、躁動(dòng)的干預(yù)。急性腦損傷患者有顱內(nèi)壓波動(dòng)的情況，需要積極保護(hù)患者受損的腦組織，避免損傷的進(jìn)一步加劇。在給予鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物以后，患者腦代謝水平降低，血流量、顱內(nèi)壓及腦組織的需氧量下降，受損腦組織的負(fù)擔(dān)得到明顯緩解。鎮(zhèn)靜治療具有改善患者預(yù)后的可能性，但鎮(zhèn)靜藥物效應(yīng)與劑量之間的依賴(lài)性，及鎮(zhèn)靜狀態(tài)的監(jiān)測(cè)有一定主觀性，給鎮(zhèn)靜治療的管理帶來(lái)了較大難度[9]。

為了維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)、減少鎮(zhèn)靜藥物積蓄，本研究考慮將右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，相較于丙泊酚，前者可以達(dá)到類(lèi)似的鎮(zhèn)靜效果。藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定的分布、清除速度相對(duì)較快，一般不會(huì)出現(xiàn)藥物積蓄的情況[10]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定可影響腦損傷大鼠腦組織的TNF-α、IL-1β表達(dá)水平，能夠減輕腦組織損傷[11-12]。除鎮(zhèn)靜治療用藥的選擇，治療過(guò)程的劑量管理是影響其療效的重要因素。從常規(guī)鎮(zhèn)靜模式看，患者用藥劑量的控制完全依賴(lài)于主管醫(yī)師每天設(shè)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，雖然CPOT、RASS等評(píng)分能夠輔助醫(yī)師完成患者鎮(zhèn)靜治療需求的綜合評(píng)估，但整個(gè)過(guò)程缺乏動(dòng)態(tài)管理，患者的個(gè)體差異及組織功能狀態(tài)的實(shí)時(shí)變化并未受到足夠重視。加之常規(guī)鎮(zhèn)靜模式下的劑量管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷會(huì)影響鎮(zhèn)靜治療的進(jìn)展情況。

EGDS策略的基本思路是建立程序化的鎮(zhèn)靜管理方案，根據(jù)患者個(gè)體的組織功能狀態(tài)確定鎮(zhèn)靜深度，并對(duì)鎮(zhèn)靜治療實(shí)施全程監(jiān)測(cè)。用藥種類(lèi)、劑量的調(diào)整是鎮(zhèn)靜治療管理的重難點(diǎn)，不同調(diào)整方案對(duì)應(yīng)的療效與安全性也存在差異，為了減少主觀因素的干擾，EGDS采取程序化策略，明確各種藥物的使用條件與停用標(biāo)準(zhǔn)，特定情況下用藥劑量的調(diào)整方法。同時(shí)，借助滴定方式維持特定的麻醉深度，能夠延長(zhǎng)患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)的時(shí)間，以最小的用藥劑量獲得最佳的鎮(zhèn)靜效果[13]。本研究顯示，觀察組患者的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的77.78%，表明EGDS策略的實(shí)施，能夠提高急性腦損傷患者淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)的達(dá)成率，為患者的早期康復(fù)創(chuàng)造良好條件。不良反應(yīng)是用藥安全性評(píng)估的重要指標(biāo)，觀察組患者譫妄、腦疝的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明在EGDS策略下，患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的安全性更高，考慮與其規(guī)范了藥品種類(lèi)更換、用藥劑量調(diào)整等程序有關(guān)。

腦氧代謝指標(biāo)是評(píng)估腦組織損傷程度的常用指標(biāo)，部分指標(biāo)的變化能夠反映患者腦部組織的缺血、缺氧狀況。正常代謝狀況下，腦部組織的血流與氧之間形成完美的匹配關(guān)系，消耗氧、血流量基本穩(wěn)定；腦組織出現(xiàn)損傷以后，缺血、缺氧等問(wèn)題的出現(xiàn)會(huì)影響腦代謝水平，為保證氧的供需平衡，避免出現(xiàn)低血容量、顱內(nèi)壓異常變化等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員需要積極采取臨床措施，降低腦代謝水平[14]。鎮(zhèn)靜治療保護(hù)患者腦組織的過(guò)程與腦代謝水平的調(diào)節(jié)之間有著密切關(guān)聯(lián)，將腦氧代謝指標(biāo)納入EGDS策略臨床價(jià)值的評(píng)估體系，具有其必要性與現(xiàn)實(shí)意義。從結(jié)果看，實(shí)施EGDS策略后，患者的Lac、CERO2、a-vDO2水平顯著降低，SjvO2、CaO2水平顯著升高（P＜0.05），ICP水平雖有所降低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明EGDS對(duì)患者的腦代謝水平的改善有積極作用，能夠起到良好的保護(hù)作用。

綜上所述，在急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療中，早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜可穩(wěn)定淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，改善患者的腦氧代謝指標(biāo)水平，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，其應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)靜。