趙俊剛，徐永根

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇蘇州 215002）

隨著科技水平的發(fā)展、人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的知識(shí)、能力、素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的人才不僅應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)，還要具備較強(qiáng)的實(shí)踐能力。小兒外科學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，醫(yī)學(xué)生的小兒外科臨床實(shí)習(xí)階段是將理論應(yīng)用于實(shí)際、并在實(shí)踐中提升和全面訓(xùn)練臨床技能的關(guān)鍵時(shí)期，其主要任務(wù)是使實(shí)習(xí)生牢固地掌握已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)和專業(yè)理論知識(shí)，培養(yǎng)其系統(tǒng)觀察問題、分析問題和解決問題的能力，重點(diǎn)是培養(yǎng)其應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)際操作的能力，從而使其成為一名合格的小兒外科臨床醫(yī)師，為下一階段接受更高難度、更新的專業(yè)知識(shí)和技能學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)[1]。同時(shí)，作為培養(yǎng)小兒外科合格醫(yī)學(xué)人才環(huán)節(jié)中尤為重要的一節(jié)，臨床實(shí)習(xí)需要重點(diǎn)關(guān)注教學(xué)管理工作[2]，而在小兒外科臨床實(shí)習(xí)中存在的各種問題和因素會(huì)影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，本研究主要探討影響小兒外科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)因素、干預(yù)措施及臨床常用的帶教方法。

1 影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)因素

1.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教老師方面

1.1.1 帶教老師數(shù)量嚴(yán)重不足 隨著高等醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，新興專業(yè)的增加，一些具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資實(shí)習(xí)帶教老師的相繼退休，帶教老師隊(duì)伍不僅出現(xiàn)了青黃不接，數(shù)量不足的情況，而且?guī)Ы倘蝿?wù)在原來基礎(chǔ)上也不斷增加，特別是在一些新的教學(xué)實(shí)習(xí)基地，有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)技能帶教老師更是廖廖無幾，這無疑是影響小兒外科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的一個(gè)不容忽視的重要問題[3]。

1.1.2 帶教老師質(zhì)量不均衡 宋殿榮等[4]研究顯示，僅有53.8%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師的教學(xué)意識(shí)較強(qiáng)，其中超過一半的學(xué)生認(rèn)為帶教老師的知識(shí)水平及實(shí)踐操作技能水平較高。由于實(shí)際情況中對(duì)小兒外科學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)的需求量大而帶教老師數(shù)量不足，一大批年輕的醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)起專業(yè)實(shí)習(xí)帶教老師的任務(wù)；另外，一些新建或已建的非附屬醫(yī)院的實(shí)習(xí)基地中的醫(yī)務(wù)工作者也成為帶教老師，顯然，這些沒有經(jīng)過選拔與培訓(xùn)的小兒外科老師沒有教學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)，亦缺乏專業(yè)小兒外科實(shí)習(xí)帶教的基本技能，必然會(huì)導(dǎo)致小兒外科臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量參差不齊。

1.1.3 帶教老師思想存在顧慮 王鑫等[5]在對(duì)影響小兒外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)因素研究結(jié)果顯示，教師對(duì)小兒外科臨床教學(xué)的投入、醫(yī)院對(duì)教學(xué)的保障、醫(yī)患關(guān)系均可對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量水平產(chǎn)生影響。在科室，帶教老師除了帶教，臨床醫(yī)療任務(wù)亦較重，大部分身兼數(shù)職，沒有過多的時(shí)間及精力用于臨床教學(xué)上，將學(xué)生每天的重點(diǎn)放置于對(duì)床位的管理、病歷和病程錄的書寫上，而忽視了對(duì)其基本技能操作的培訓(xùn)[6]。由于患兒具有陪同家屬多的特殊性，且患兒家屬容易過度緊張及焦慮，因此小兒外科中醫(yī)患糾紛發(fā)生率居高不下，在這一背景下，帶教老師往往承受著較大的思想壓力，進(jìn)而在帶教過程中對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行諸多限制，致使實(shí)習(xí)生無法得到充分的鍛煉[7]。

1.2 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生主觀方面因素 范冠華等[8]研究結(jié)果顯示，小兒外科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量與其臨床思維和能力、對(duì)患者的責(zé)任感、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、人文素質(zhì)等多方面均有顯著相關(guān)性。有些實(shí)習(xí)生由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)，沒有掌握正確的學(xué)習(xí)方法，尚未達(dá)到實(shí)習(xí)教學(xué)所要求的知識(shí)水平，難以堅(jiān)持完成正常的實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)。有些實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中遇到困難、挫折或失敗，有可能感到心灰意冷，害怕受到冷落、歧視，從而有可能對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)產(chǎn)生抵觸，引起情緒波動(dòng)，焦慮不安或者不滿，敵視、冷淡等心理，往往會(huì)失去對(duì)學(xué)習(xí)的興趣和信心。有些實(shí)習(xí)生從學(xué)校的正規(guī)教育踏入臨床實(shí)習(xí)后，不能完全適應(yīng)環(huán)境和教學(xué)方式的改變，在復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境中，認(rèn)為醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)活動(dòng)不符合其未來職業(yè)目標(biāo)，實(shí)習(xí)工作是一種無意義的活動(dòng)，從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，影響了小兒外科臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

1.3 其他客觀方面的因素 ①小兒外科實(shí)習(xí)帶教老師的敬業(yè)精神和素質(zhì)對(duì)實(shí)習(xí)生的影響較大[9]。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后，帶教老師處于中心位置，其言行舉止、備課及帶教的認(rèn)真態(tài)度，對(duì)實(shí)習(xí)生的影響相對(duì)較大[10]。帶教老師不認(rèn)真?zhèn)湔n，且無法采取積極有效的措施來改變實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，容易對(duì)實(shí)習(xí)生的積極性和信心產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。②衛(wèi)生部教育部聯(lián)合出臺(tái)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》指出，在安排和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐之前，帶教老師必須盡到告知義務(wù)，得到相關(guān)患者的同意[11]。研究顯示[12]，目前由于患者法律意識(shí)不斷的增強(qiáng)，有80%～90%的患者明確表示不愿接受實(shí)習(xí)生的診治。還有一些當(dāng)時(shí)不表示拒絕，但到實(shí)習(xí)生檢查治療時(shí)，有意避開，使教學(xué)活動(dòng)不得不中斷，這給本來就缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)的實(shí)習(xí)生增加了阻礙。這使得學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)少，造成了只掌握理論知識(shí)而缺乏實(shí)際操作技能的情況[13]。③由于學(xué)生畢業(yè)后自主擇業(yè)，單位在招聘人才時(shí)，除了需要學(xué)生具備動(dòng)手操作能力，還會(huì)注重學(xué)歷、理論知識(shí)掌握程度、英語成績(jī)等，部分實(shí)習(xí)生會(huì)出現(xiàn)本末倒置的問題，在實(shí)習(xí)期間重點(diǎn)復(fù)習(xí)理論知識(shí)、英語，而忽視了實(shí)習(xí)技能操作的訓(xùn)練，沒有認(rèn)真地對(duì)待實(shí)習(xí)，因此無法深入的了解小兒外科實(shí)際操作的精髓。

2 干預(yù)措施

針對(duì)以上幾個(gè)方面，要提高小兒外科臨床實(shí)習(xí)帶教的質(zhì)量，培養(yǎng)出合格有用并能在工作中不斷提高的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：

2.1 加強(qiáng)對(duì)帶教的重視 實(shí)習(xí)生由學(xué)校讀書到醫(yī)院實(shí)習(xí)是一種新的環(huán)境轉(zhuǎn)變，實(shí)習(xí)階段雖然仍以學(xué)習(xí)為主，但是這一階段對(duì)由學(xué)生向一名小兒外科臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程中起到承上啟下的作用，因而如何適應(yīng)并盡快融入新角色是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。醫(yī)院、小兒外科、負(fù)責(zé)帶教的老師及學(xué)生都要首先在思想上重視實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)，作為醫(yī)院及帶教老師在這一過程中起到重要的引導(dǎo)作用。首先，醫(yī)院需建立并完善相關(guān)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)管理的制度，并通過專業(yè)人員對(duì)臨床實(shí)習(xí)工作進(jìn)行相關(guān)的計(jì)劃、組織、落實(shí)、檢查、定期評(píng)估、考核與管理[14]。醫(yī)院需要組建帶教團(tuán)隊(duì)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師作為總帶教，并且每個(gè)病區(qū)需有一名分管帶教的組長(zhǎng)，要有一名責(zé)任心和工作能力強(qiáng)的高年資醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，常年不懈地抓實(shí)習(xí)教學(xué)工作。每個(gè)病區(qū)都需指派一名高年資醫(yī)師專門負(fù)責(zé)帶教，承擔(dān)修改病歷、指導(dǎo)臨床技能操作的任務(wù)，悉心指導(dǎo)學(xué)生參加實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)。代江濤等[15]研究顯示，加強(qiáng)小兒外科教學(xué)規(guī)范化管理,提高了小兒外科臨床實(shí)習(xí)生的臨床理論及實(shí)踐操作技能,對(duì)其臨床思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、主觀能動(dòng)性均具有積極促進(jìn)作用，進(jìn)而取得較好的實(shí)習(xí)效果。由此可見，科學(xué)規(guī)范化的管理模式，有利于實(shí)習(xí)生提高其實(shí)踐操作技能，同時(shí)也有利于提高小兒外科臨床實(shí)習(xí)期間患者對(duì)實(shí)習(xí)生的的接受度，以此形成良性循環(huán)，進(jìn)而保障實(shí)習(xí)效果。

2.2 全面優(yōu)選和培養(yǎng)臨床帶教老師 帶教老師是學(xué)生學(xué)習(xí)效仿的楷模，這就要求帶教老師做好表率，通過加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，不斷更新、學(xué)習(xí)小兒外科專業(yè)理論知識(shí)；帶教老師要嚴(yán)格要求自己，以此帶動(dòng)和影響學(xué)生。帶教老師可以影響實(shí)習(xí)生的興趣，一名優(yōu)秀的帶教老師可以成就一批優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生，因而要加強(qiáng)對(duì)帶教老師的培訓(xùn)，有利于提升整體帶教質(zhì)量，進(jìn)而提高實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。要搞好臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，首先要有一批工作能力優(yōu)秀、責(zé)任心強(qiáng)、甘為教育獻(xiàn)身的優(yōu)秀帶教老師。鑒于目前帶教老師數(shù)量不足、又缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的情況，可以分批分次進(jìn)行專門培訓(xùn)。

2.3 研究和明確實(shí)習(xí)目的和任務(wù)，進(jìn)一步完善考核制度 實(shí)習(xí)生入科后，需要了解如何投身到學(xué)習(xí)和工作中，及如何融入到小兒外科臨床實(shí)習(xí)中，明確實(shí)習(xí)要完成的任務(wù)及需要達(dá)到的目標(biāo)，要求帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生組織安排必要的崗前培訓(xùn)。每批新入科的學(xué)生都要安排一次入科教育，講解實(shí)習(xí)的意義、目的、任務(wù)，介紹醫(yī)院科室環(huán)境、規(guī)章制度、本科室的特點(diǎn)等，讓其很快熟悉工作環(huán)境和程序，對(duì)所實(shí)習(xí)的小兒外科科室、病房、病床、醫(yī)護(hù)辦公室、操作室的分布等一目了然。徐子奇等[16]研究結(jié)果顯示，在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育階段進(jìn)行了整合式醫(yī)學(xué)課程模塊化教學(xué),可以培養(yǎng)出思維寬廣、基礎(chǔ)扎實(shí)的學(xué)生，在神經(jīng)病學(xué)科的臨床帶教實(shí)習(xí)中,教學(xué)者根據(jù)自身帶教經(jīng)驗(yàn)和學(xué)生特點(diǎn),推廣多樣化教學(xué)等方式,有利于提高小兒外科臨床實(shí)習(xí)效果。制訂詳細(xì)具體的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，既突出了對(duì)重點(diǎn)常見病的認(rèn)識(shí)了解，又照顧到各科專業(yè)的知識(shí)面。將考試作為評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)成果的最終決定性手段，同時(shí)也可對(duì)帶教老師的教學(xué)水平進(jìn)行判定，沒有嚴(yán)格的考核制度，就沒有辦法對(duì)教學(xué)的質(zhì)量進(jìn)行一個(gè)相對(duì)較為客觀的評(píng)價(jià)。因此，實(shí)習(xí)教學(xué)中制定嚴(yán)格考核制度顯得尤為重要。近年來，實(shí)行出科理論考試和臨床技能考試相結(jié)合的方法，大大促進(jìn)了其在小兒外科實(shí)習(xí)中臨床思維的進(jìn)步和發(fā)展，極大地調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性[17]?？偟膩碇v，一方面優(yōu)化實(shí)習(xí)流程，另一方面完善考核制度，雙管齊下不僅可以促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，還可以使得學(xué)生在實(shí)習(xí)期間保持繼續(xù)學(xué)習(xí)的熱情態(tài)度，進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)習(xí)生的自我提升，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)學(xué)生臨床基本功訓(xùn)練 在進(jìn)入臨床工作前，醫(yī)學(xué)生首先需要學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行相關(guān)的書寫，且在臨床見習(xí)階段實(shí)習(xí)生已經(jīng)通過學(xué)習(xí)階段對(duì)臨床基本知識(shí)有一定的了解。因此，在實(shí)習(xí)時(shí)，臨床醫(yī)師在對(duì)小兒外科醫(yī)療文書進(jìn)行書寫時(shí)，應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件：及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；同時(shí)帶教老師需將醫(yī)療文書相當(dāng)于法律文書的重要性告知學(xué)生，讓學(xué)生樹立認(rèn)真、嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待病歷書寫[18]。制作各亞專業(yè)組常見病的病歷書寫范文，對(duì)學(xué)生的病歷書寫起到了一定的指導(dǎo)意義[19]。同時(shí)還需制訂臨床技能操作的強(qiáng)化訓(xùn)練計(jì)劃，指派教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師，利用幾天的時(shí)間專門對(duì)將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，做到嚴(yán)格要求。張永鋒等[20]研究顯示，職業(yè)勝任力的培養(yǎng)可以全面提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，效果顯著。因而在小兒外科臨床實(shí)踐中，對(duì)實(shí)習(xí)生的基本功進(jìn)行單獨(dú)教育，可以使得其保持扎實(shí)的基本功，進(jìn)而使得其更順利地完成實(shí)習(xí)任務(wù)，同時(shí)增強(qiáng)其自我認(rèn)同感及職業(yè)驕傲感，保持實(shí)習(xí)興趣。

2.5 強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須堅(jiān)持客觀原則 在帶教經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)目前存在的問題有：部分學(xué)生體格檢查一般項(xiàng)目中，沒有經(jīng)過聽診等基本檢查，卻有脈搏和心率等記錄；部分學(xué)生沒有認(rèn)真查體而遺漏重要的體征等[21]。這些都是不尊重客觀事物的行為，往往會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)帶來很大的影響，有的甚至?xí)霈F(xiàn)法律上的糾紛。隨著信息時(shí)代的到來，醫(yī)患矛盾更加突出，因而在小兒外科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間，除了提升自身，還應(yīng)學(xué)會(huì)保護(hù)自身，在尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，履行一名小兒外科臨床醫(yī)生的義務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，保障事實(shí)真實(shí)性、客觀性。

3 常見小兒外科臨床帶教方法的臨床應(yīng)用

3.1 基于微信平臺(tái)的PBL（problem-based learning）教學(xué)法 PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，專注于臨床基礎(chǔ)及其產(chǎn)生的學(xué)習(xí)問題，屬于醫(yī)學(xué)教學(xué)中的創(chuàng)新方法。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，智能手機(jī)在醫(yī)療領(lǐng)域的影響日趨顯著，將微信平臺(tái)與PBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生的表達(dá)、溝通能力。熊竹等[22]通過基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)法展開研究，其結(jié)果顯示，在小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)法，可以有效地提升學(xué)員臨床思維與決策能力、表達(dá)與溝通能力，最終提高學(xué)員的臨床工作能力，符合現(xiàn)代小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展需求。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助下的情景模擬教學(xué)法和Seminar教學(xué)法 標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助下的情景模擬教學(xué)法在醫(yī)患溝通中具有重要意義，在情境模擬教學(xué)中，學(xué)生置身于接近真實(shí)的工作環(huán)境中，能夠通過較小的培訓(xùn)成本取得理想的培訓(xùn)效果。Seminar教學(xué)法屬于新型教學(xué)模式，具有雙向互動(dòng)式教學(xué)交流的特點(diǎn)，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有效結(jié)合。張嫻等[23]采用混合式情境模擬教學(xué)法以探討混合式情景模擬教學(xué)對(duì)提升兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)患溝通能力的效果，其結(jié)果顯示，在兒科的教學(xué)工作中科學(xué)地采用混合式情境模擬教學(xué)方式，能夠提高兒科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力、全面提升臨床勝任能力。

3.3 基于問題的學(xué)習(xí)方式聯(lián)合課間見習(xí)教學(xué) 相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，PBL教學(xué)法的優(yōu)越性已被證實(shí)。臨床見習(xí)是對(duì)理論教學(xué)的一種補(bǔ)充形式，該教學(xué)模式能夠讓學(xué)生更廣泛、有效地接觸患者。在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，穿插課間見習(xí)，突破了“填鴨式”教學(xué)方法，更有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生能夠更牢固地掌握書本理論。王磊等[24]探討基于問題的學(xué)習(xí)方式聯(lián)合課間見習(xí)教學(xué)對(duì)兒科學(xué)理論考試成績(jī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度的影響，其結(jié)果顯示，在兒科的教學(xué)工作中，基于問題的學(xué)習(xí)方式聯(lián)合課間見習(xí)教學(xué)能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升教學(xué)效果，增強(qiáng)臨床思維能力，是一種符合教育規(guī)律和合格醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)教學(xué)模式。

3.4 多種教學(xué)法 目前業(yè)界關(guān)于多種教學(xué)法的定義尚未得出統(tǒng)一結(jié)論，綜合各方研究成果，多種教學(xué)法是以互聯(lián)網(wǎng)、信息化技術(shù)、現(xiàn)代教育技術(shù)為依托，對(duì)教學(xué)資源進(jìn)行整合、優(yōu)化，將線下、線上教學(xué)融合，從而提升教學(xué)質(zhì)量的新型教學(xué)模式。向可可等[25]采用傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行兒科技能學(xué)授課，以探討以“崗位勝任力”為導(dǎo)向，多種教學(xué)法在兒科技能學(xué)中的應(yīng)用效果，其結(jié)果顯示，以“崗位勝任力”為導(dǎo)向，多種教學(xué)運(yùn)用于兒科技能教學(xué)，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力，有助于兒科技能操作的掌握和醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)，可在兒科技能教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3.5 基于CBL（case-based learning）原理的“三明治”教學(xué)+床旁示教+網(wǎng)絡(luò)資源庫教學(xué)法 “三明治”教學(xué)始于1903年，該教學(xué)模式以社會(huì)需求、學(xué)科體系、學(xué)生發(fā)展為基點(diǎn)，注重在理論教育的同時(shí)穿插實(shí)踐操作，以提高學(xué)生的實(shí)際工作技能和實(shí)際動(dòng)手能力；在此基礎(chǔ)上引入CBL，有助于教師把控課程整體節(jié)奏，同時(shí)與網(wǎng)絡(luò)資源庫協(xié)同使用，進(jìn)一步提高了教學(xué)的廣度和深度。鄭超等[26]通過基于CBL原理的“三明治”教學(xué)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源庫進(jìn)行小兒外科臨床教學(xué)，結(jié)果顯示，該教學(xué)模式具有形式靈活、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，提示基于CBL原理的“三明治”教學(xué)+床旁示教+網(wǎng)絡(luò)資源庫教學(xué)法能夠提高教學(xué)效果，提升教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

綜上所述，帶教老師數(shù)量、質(zhì)量、思想顧慮及實(shí)習(xí)生主觀方面因素均可對(duì)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響，為提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，應(yīng)首先提高對(duì)帶教的重視，培養(yǎng)優(yōu)秀的帶教老師，通過完善考核制度，靈活運(yùn)用PBL、Seminar等教學(xué)法，加強(qiáng)學(xué)生臨床基本功訓(xùn)練，為學(xué)生樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。在保障患兒醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，需增加在小兒外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的外界支持。