陸興練

（南寧市婦幼保健院放射科，廣西南寧 530011）

一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，2020年全世界乳腺癌的發(fā)病例數(shù)超過200萬例，其中因乳腺癌死亡的比例在30%以上[1]。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率也在不斷的攀升，一項(xiàng)2018年的乳腺癌調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，我國乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)達(dá)到了38萬人，同時乳腺癌是目前女性惡性腫瘤發(fā)生率排行榜第一位，死亡人數(shù)占比達(dá)到了27%左右，給女性的身體健康和生活質(zhì)量帶來很大的危害[2-3]。目前臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)是如何針對乳腺癌進(jìn)行早期的診斷和早期治療，從而提高患者的生存期和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)不斷的發(fā)展，目前臨床輔助診斷技術(shù)在不斷地發(fā)展，其中針對乳腺癌的診斷主要包括三大技術(shù)類型：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷、分子生物學(xué)診斷以及病理活檢等。本文主要通過查閱文獻(xiàn)對上述三大類診斷技術(shù)的情況進(jìn)行綜述，具體如下。

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)

1.1 乳腺超聲診斷 超聲包括二維超聲和彩色多普勒超聲，后者主要是建立在前者的基礎(chǔ)上疊加了彩色多普勒的檢查方式，通過彩色多普勒超聲檢查可以及時地觀察檢查部位的血液供應(yīng)情況或者是腫塊內(nèi)部是否有血流分布情況[4]。由于彩色多普勒超聲是基于血液的血流速度及聲波與血流之間的夾角等因素進(jìn)行檢查，因此針對早期乳腺癌中，尚未有血管形成的腫物，很難發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部或者是腫物表面的血流現(xiàn)象[5]。但是三維成像技術(shù)的應(yīng)用可以有效地解決上述問題，此技術(shù)通過頻率的轉(zhuǎn)換加上本身對血管血流的顯影，可以有效地判斷乳腺癌腫物的大小、邊界情況、形態(tài)變化、位置情況等，同時還可以通過冠狀切面圖像的顯示來進(jìn)行良惡性腫瘤的初步判斷[6]。隨著超聲在臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的不斷發(fā)展，目前超聲彈性成像技術(shù)成為了學(xué)者研究的熱點(diǎn)，針對臨床2 cm以下的腫物，采用超聲彈性成像技術(shù)相較于傳統(tǒng)的超聲，其特異性更強(qiáng)、敏感度更高，并且采用聯(lián)合檢測的方法能夠進(jìn)一步地提高乳腺癌的檢出率，為臨床早期的診斷和治療提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)[7-8]。

1.2 乳腺核磁共振診斷技術(shù) 核磁共振成像技術(shù)是目前診斷乳腺癌的重要影像學(xué)技術(shù)之一，在針對乳腺疾病的篩查中，有學(xué)者研究指出采用核磁共振診斷技術(shù)對乳腺疾病的敏感度達(dá)到了95%左右，同時核磁共振診斷技術(shù)可以有效地減少不必要的病理活檢及假陽性患者X線的檢查次數(shù)[9]。核磁共振診斷技術(shù)中的擴(kuò)散加權(quán)成像屬于非侵入性的檢查方法，通過表觀彌散系數(shù)（ADC）的指標(biāo)來進(jìn)一步量化組織中水分子的微觀擴(kuò)散情況，從而為疾病的診斷提供有效的信息，同時，ADC指標(biāo)也是良惡性腫瘤的診斷依據(jù)。有臨床研究指出，ADC指標(biāo)可以有效地反映或者提示腫瘤的侵襲情況，尤其是淋巴管浸潤的腫瘤，其ADC值會表現(xiàn)得更低[10]。在最新技術(shù)的研究中，體素非相干成像能夠有效減少ADC中彌散和灌注方式對水分子運(yùn)動的評估指標(biāo)偏差[11]。這種表現(xiàn)病變微循環(huán)灌注情況的新技術(shù)，不僅可以有效地鑒別診斷良惡性腫瘤，同時對預(yù)后也可以提供相應(yīng)信息。核磁共振中的磁敏感針對惡性腫瘤中的鈣化檢測具有重要作用，例如其在浸潤性導(dǎo)管癌或者是細(xì)胞癌中的鈣化類型比較敏感，但是在彌補(bǔ)臨床影像學(xué)診斷不足的同時，該技術(shù)還需要聯(lián)合檢測才能提高其特異性[12]。除了磁敏感之外，磁共振灌注成像也是重要的成像方法，該方式主要通過信號產(chǎn)生的強(qiáng)度來進(jìn)一步地反映血管的密度情況及造影劑在進(jìn)入細(xì)胞間隙中量的變化情況。乳腺癌屬于惡性腫瘤，具有較高的滲透性和廣泛的血管分布特性，在使用造影劑的過程中，T1加權(quán)信號強(qiáng)度會進(jìn)一步地增加，而T2加權(quán)信號強(qiáng)度會顯著降低，因此利用MRI鑒別乳腺癌的良惡性情況效果更好[13]。

1.3 乳腺CT診斷技術(shù) CT是臨床影像學(xué)檢查不可或缺的技術(shù)之一，但是CT對乳腺疾病的篩查具有一定的局限性，因此無法作為乳腺癌的主要篩查手段[14]。臨床研究指出，CT對致密的乳腺疾病具有特定的優(yōu)勢，同時在對腋下淋巴結(jié)的顯影上較為清晰，對淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及是否存在侵犯胸壁等能夠進(jìn)行有效地判斷，適用于浸潤性乳腺癌的鑒別[15]。另外，CT對乳腺癌病灶類型的判斷、病灶大小的估算具有一定的臨床應(yīng)用價值，同時利用增強(qiáng)CT檢查可以進(jìn)一步識別和明確乳腺癌病灶的性質(zhì)和分期[16]。近年來，有研究學(xué)者致力于乳腺專用CT的研究。相較于普通的CT，該專用CT放射劑量更小，成像更加清晰，同時對導(dǎo)管原位癌以及微小鈣化的鑒別更加準(zhǔn)確，對臨床良惡性的鑒別可提供精準(zhǔn)的參考和借鑒[17]。

1.4 乳腺X線診斷技術(shù) 鉬靶X線攝片是目前乳腺癌篩查的重要手段之一，主要是由于鉬靶X線攝片成本較低，操作簡單便捷，針對乳腺鈣化具有較高的敏感度和檢出率[18]。臨床上8%～12%的乳腺癌患者鈣化灶是重要的陽性特征，這主要是由于直徑小于0.5 cm的孤立病灶會呈現(xiàn)出叢狀微小鈣化灶，如果每個病灶中有超過5枚，就會形成成群的微小鈣化灶。但是鉬靶X線攝片在臨床診斷乳腺癌的過程中也存在假陽性和假陰性，同時其在女性有植入物、乳腺的腺體比較致密、腋下淋巴結(jié)及導(dǎo)管內(nèi)部非鈣化病灶的情況下，還是存在一定的局限性[19]。除此之外，鉬靶X線攝片的輻射劑量較大，在短期內(nèi)不可進(jìn)行反復(fù)檢查。隨著全數(shù)字化乳腺X線攝影技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)相比于傳統(tǒng)的X線能夠減少50%～75%的輻射劑量，同時可以清晰地觀察到腫瘤密度、大小及形態(tài)等特點(diǎn)，以此來提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[20]。

1.5 乳腺紅外熱像圖診斷技術(shù) 紅外熱像圖診斷技術(shù)是目前臨床乳腺癌診斷的方式之一，該診斷技術(shù)是通過分析人體輻射出來的紅外線來進(jìn)一步地成像，具體來說，由于人體的脂肪組織和癌組織在透光性及致密度上有所差別，紅外熱像圖診斷能夠以不同組織對紅外線吸收的差異為基礎(chǔ)來顯示圖像。但是紅外線熱成像診斷存在局限，主要是其對乳腺結(jié)節(jié)的敏感度不高且對乳腺細(xì)小腫塊以及乳腺鈣化灶的顯影能力較差，導(dǎo)致此種方法不能對腫瘤的確切位置進(jìn)行定位診斷，同時其對病灶的深度也無法進(jìn)行有效評估，因此在臨床診斷過程中，該項(xiàng)技術(shù)一般作為輔助診斷或者聯(lián)合診斷手段的一種[21]。

1.6 乳腺正電子發(fā)射斷層成像術(shù) 正電子發(fā)射斷層成像術(shù)是通過攝取氟-18-脫氧葡萄糖來檢測出體內(nèi)病變的特征，也是結(jié)構(gòu)和功能成像的結(jié)合體。對于乳腺癌患者可以有效地評估病變的位置、部位、淋巴結(jié)情況、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時針對晚期的患者可以進(jìn)行放化療前后的綜合評估[22]。但是由于該項(xiàng)技術(shù)對1cm以下的病灶存在攝取不足的情況，所以臨床診斷過程中，極易發(fā)生假陰性或者是漏診的結(jié)果[23]。另外一種情況是，針對并發(fā)炎癥的患者由于其體內(nèi)處于高代謝狀態(tài)，在攝取對比劑的過程中會存在過高的情況，因此也極易出現(xiàn)假陽性的表現(xiàn)。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，由于正電子發(fā)射斷層成像術(shù)費(fèi)用昂貴，一般適用于晚期或者是伴有全身轉(zhuǎn)移的患者，以對其進(jìn)行臨床綜合治療前后的效果評估[24]。

2 乳腺分子生物學(xué)診斷技術(shù)

2.1 實(shí)時熒光定量即時聚合酶鏈鎖反應(yīng)（PCR） 實(shí)時熒光定量PCR主要的特色是在熒光基團(tuán)上，其主要原理是PCR在進(jìn)行擴(kuò)增的過程中會產(chǎn)生熒光反應(yīng)并進(jìn)行不斷地累加，從而可通過熒光反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，最后利用標(biāo)準(zhǔn)的曲線進(jìn)行定量的分析?；A(chǔ)研究中常常通過銀染原位雜交（SISH）、色素原位雜交（CISH）兩種方式代替FISH檢測過程，其中主要為16對的引物分析，包括了26對染色體以及19個多聚體的組成結(jié)構(gòu)。目前針對其中人類表皮生長因子受體2基因/細(xì)胞色素P450酶17（HER2/CEP17）的比值情況以及拷貝數(shù)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在超過5種的檢測代替分析比對中，一致性較高[25]。實(shí)時熒光定量PCR和定性普通的PCR作對比的話，前者具有檢測效率快、檢測的時間短以及操作更加便捷的優(yōu)勢，實(shí)時熒光定量PCR一般60 min左右即可出結(jié)果，同時不需要進(jìn)行檢測過程中的任何轉(zhuǎn)移操作[26]。

2.2 數(shù)字PCR 數(shù)字PCR主要是基于分子擴(kuò)增技術(shù)原理，對核酸分子或者是基因片段進(jìn)行數(shù)字化的定量擴(kuò)增，同時還可以通過滴化方式或者是流控的方式將核酸進(jìn)一步地稀釋后在反應(yīng)器中進(jìn)一步地分散，從而變成獨(dú)立且具有密閉性的反應(yīng)室；通過對分子數(shù)量的調(diào)整可以讓每一個反應(yīng)室的核酸模板數(shù)符合泊松分布；在進(jìn)行循環(huán)擴(kuò)增之后，核酸模板在反應(yīng)室內(nèi)可以被清晰地看到，通過數(shù)字監(jiān)測以及信號的反饋，陽性的占比就可以實(shí)時地顯示出來[27]。

2.3 高通量測序 與第一代測序Sanger相對比高通量測序技術(shù)可以一次性對上百萬條的DNA分子進(jìn)行同時分析，這就是高通量測序技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢，由于大幅度地縮短測序的時間，且在保證準(zhǔn)確率的同時可以大大降低研究測序的成本，在對整個基因組或者是轉(zhuǎn)錄組進(jìn)行全方位和準(zhǔn)確性的分析中具有重要意義[28]。因此目前高通量測序被稱之為具有深度的測序分析。有研究表明，通過高通量測序技術(shù)對臨床200多個癌癥相關(guān)基因組學(xué)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，依維莫司聯(lián)合依西美坦在維持絕經(jīng)后激素受體陽性、HER2陰性的晚期乳腺癌患者生活質(zhì)量的同時，將無進(jìn)展生存率提高了1倍以上，目前該研究在相關(guān)的對比試驗(yàn)中被進(jìn)一步地驗(yàn)證[29]。

2.4 等溫核酸擴(kuò)增技術(shù) 等溫核酸擴(kuò)增技術(shù)是目前被應(yīng)用于乳腺癌診斷中的一種新技術(shù)，由于恒溫的裝置可以有效地維持?jǐn)U增的速度，同時保證反應(yīng)能夠高效地進(jìn)行。該項(xiàng)技術(shù)還包含單引物等溫?cái)U(kuò)增、依賴核酸序列型擴(kuò)增及環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增等，其中被應(yīng)用最早的是前兩者[30]。有研究表明，通過等溫核酸擴(kuò)增技術(shù)與實(shí)時熒光定量PCR、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）兩種方法對比檢測HER2 mRNA后，兩者結(jié)果高度相同，進(jìn)一步地說明等溫核酸擴(kuò)增技術(shù)在乳腺腫瘤樣本中HER2的擴(kuò)增應(yīng)用效果顯著，同時也說明等溫核酸擴(kuò)增技術(shù)具有較高的靈敏度，在相關(guān)腫瘤的檢測過程中，可以作為補(bǔ)充檢測方法[31]。

3 乳腺組織病理活檢技術(shù)

乳腺組織病理活檢是目前臨床乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上活檢的技術(shù)包括：①空芯針活檢。該活檢技術(shù)對臨床組織病理檢查的準(zhǔn)確率高達(dá)93%以上，其中容易形成假陰性的主要原因是組織低估。針對保乳根治術(shù)的患者，在進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)檢查時，針道最好是設(shè)計(jì)在病灶切除的范圍內(nèi)，同時在臨床后續(xù)的隨訪觀察也非常重要[32]。②細(xì)針穿刺抽吸活檢技術(shù)。此技術(shù)屬于細(xì)胞學(xué)檢查，具有高效便捷、創(chuàng)口較小等特點(diǎn)。但是由于該細(xì)胞穿刺取材的樣本較少，臨床上極易出現(xiàn)假陰性的表現(xiàn)，同時在針對原位癌或者是浸潤細(xì)胞癌的鑒別上還是有所欠缺，難以進(jìn)行很好的鑒別[33]。③真空輔助活檢技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以單次穿刺后連續(xù)取樣，同時取樣量大，在取樣的過程中，標(biāo)本沒有接觸到取樣的針道，可以有效地減少種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；在取樣之后可以在活檢的位置進(jìn)行標(biāo)記物的放置，對后期的手術(shù)或者是隨訪觀察具有重要意義[34]。

4 討論

乳腺癌的臨床診斷技術(shù)具有各自的優(yōu)勢和特點(diǎn)，但是也存在部分的局限性，在臨床實(shí)際診斷和鑒別中，需要根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況，并綜合考慮醫(yī)療資源以及患者意愿等選擇最佳的影像學(xué)檢查方式。