劉園園，李京才，趙志勇，丁 超

（濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，山東濰坊 261200）

腰椎間盤(pán)突出在目前骨科臨床中屬常見(jiàn)疾病類(lèi)型，患者很容易在患病后出現(xiàn)其他并發(fā)癥，其中，退變性椎管狹窄癥就是常見(jiàn)的一種[1]。這類(lèi)患者發(fā)病的原因主要是椎間盤(pán)受到壓迫，導(dǎo)致退變髓核出現(xiàn)突出，再加上患者的神經(jīng)根受壓，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行、下肢無(wú)力而出現(xiàn)行動(dòng)受限、排便時(shí)伴有刺痛麻木感等相應(yīng)癥狀[2]。隨著醫(yī)療水平逐漸提升，側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，其特有的創(chuàng)口小、見(jiàn)效快、低成本優(yōu)點(diǎn)受到了醫(yī)護(hù)人員及患者的青睞，也為椎間盤(pán)突出并發(fā)退變性椎管狹窄癥的治療提供了全新的思路和方法[3]。基于此，本研究以64例該類(lèi)患者為例，以對(duì)比分析側(cè)方脊柱內(nèi)鏡治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月坊子區(qū)人民醫(yī)院收治的64例椎間盤(pán)突出合并退變性椎管狹窄癥患者進(jìn)行分析，將入組對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法均分成參照組32例及試驗(yàn)組32例。參照組男性15例，女性17例；年齡54～71歲，平均年齡（62.52±5.11）歲；試驗(yàn)組中男性14例，女性18例；年齡52～69歲，平均年齡（62.51±5.12）歲，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)坊子區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：退變性椎管狹窄癥符合《退行性腰椎管狹窄癥診療指南編寫(xiě)報(bào)告》[4]里描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰椎間盤(pán)突出癥符合《腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)指南》[5]里描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查后確診；②患者符合手術(shù)指征；③患者認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰脫、腰椎失穩(wěn)及其他脊柱病變；②肝腎功能異常；③凝血機(jī)制異常；④妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法 參照組患者接受常規(guī)治療。醫(yī)生結(jié)合患者此前的影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)責(zé)任椎體進(jìn)行明確，并進(jìn)行定位，將患者的髓核用髓核鉗摘除，并進(jìn)行消融處理，將周?chē)墓琴樀冉M織清除干凈。

試驗(yàn)組患者則需接受側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。患者接受手術(shù)前需要接受影像學(xué)檢查確定穿刺位置與手術(shù)方案?；颊咭愿┡P位接受治療，醫(yī)生在C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)記患者的穿刺位置。給予患者1%利多卡因[海錦帝九州藥業(yè)（安陽(yáng)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023058，規(guī)格：2 mL]麻醉，沿著患者上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入患者椎管，對(duì)其實(shí)施椎管麻醉，之后將穿刺針退出，置入導(dǎo)針，作7 mm大小切口。對(duì)軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，并對(duì)出現(xiàn)黃韌帶肥厚的患者進(jìn)行擴(kuò)大成形處理。等到關(guān)節(jié)突成形結(jié)束后，需要置入工作套管，對(duì)于椎管內(nèi)容積相對(duì)較小的患者，選擇內(nèi)鏡下手術(shù)系流治療方式，椎管容積相對(duì)尚可的患者可選擇內(nèi)鏡系統(tǒng)治療。醫(yī)生需要將鏡頭置入工作套管當(dāng)中，對(duì)于手術(shù)系流治療患者，將突出的椎間盤(pán)摘除，并確認(rèn)神經(jīng)根回落，之后將黃韌帶摘除；對(duì)于內(nèi)鏡系統(tǒng)治療患者，先將患者黃韌帶摘除，之后摘除椎間盤(pán)，達(dá)到減壓效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的疼痛程度。以視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)，分值越高代表疼痛越劇烈[6]。②對(duì)比兩組患者的腰椎功能。選擇腰痛功能障礙評(píng)估量表（ODI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要由疼痛、生活自理、行走等10個(gè)項(xiàng)目組成，患者得分越高，腰椎功能障礙越嚴(yán)重[6]。③對(duì)比兩組患者的血清疼痛物質(zhì)及炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平。于治療前、治療后空腹采血5 mL，以10 cm離心半徑、3 000 r/min離心速率，離心處理10 min，將分離好的血清放置在-80℃環(huán)境保存、待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)：P物質(zhì)、神經(jīng)肽、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。試劑盒均由北京利米生物科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)說(shuō)明書(shū)完成。④對(duì)比兩組患者接受治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括血腫、切口感染與下肢深靜脈血栓。⑤隨訪1年，對(duì)比兩組患者治療前、1年后的生活質(zhì)量。根據(jù)生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)定，包括生理技能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、心理健康（MH）、活力（VT）、社會(huì)職能（SF）及情感職能（RE），每項(xiàng)滿(mǎn)分100分，分值越高，表示生活質(zhì)量水平越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究中的數(shù)據(jù)全部代入SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS與ODI分值比較 兩組接受治療后的VAS、ODI得分均低于治療前，且試驗(yàn)組更低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS與ODI分值比較（分， ）

表1 兩組患者VAS與ODI分值比較（分， ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分表；ODI：腰痛功能障礙評(píng)估量表。

VAS ODI治療前 治療后 治療前 治療后組別 例數(shù)試驗(yàn)組 327.22±1.142.12±0.13*57.35±4.2714.11±0.96*參照組 327.21±1.135.43±0.89*57.34±4.2539.25±1.76*t值 0.035 20.818 0.009 70.937 P值 0.972 ＜0.001 0.993 ＜0.001

2.2 兩組患者血清疼痛物質(zhì)、炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平比較 治療后，兩組患者血清疼痛物質(zhì)及炎癥反應(yīng)遞質(zhì)指標(biāo)均低于治療前，且試驗(yàn)組更低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清疼痛物質(zhì)、炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平比較（ ）

表2 兩組患者血清疼痛物質(zhì)、炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平比較（ ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) P物質(zhì)（μg/mL） 神經(jīng)肽（pg/mL） IL-6（pg/L） hs-CRP（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 32 5.36±1.24 2.53±0.48* 189.68±8.46 126.54±6.35* 10.28±1.39 6.08±1.04* 7.42±1.68 4.03±0.68*參照組 32 5.33±1.26 3.39±0.62* 189.36±8.58 136.42±7.21* 10.18±1.35 7.16±1.18* 7.37±1.65 5.68±1.38*t值 0.096 6.204 0.150 5.817 0.292 3.884 0.120 6.067 P值 0.924 ＜0.001 0.881 ＜0.001 0.771 ＜0.001 0.905 ＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 治療后1年兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于治療前，且試驗(yàn)組更高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分， ）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分， ）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。PF：生理技能；RP：生理職能；BP：軀體疼痛；GH：總體健康；MH：心理健康；VT：活力；SF：社會(huì)職能；RE：情感職能。

組別 例數(shù) PF RP BP GH治療前 治療后1年 治療前 治療后1年 治療前 治療后1年 治療前 治療后1年試驗(yàn)組 32 62.25±3.85 84.14±4.52*69.02±4.55 84.52±3.82*67.82±3.04 82.55±2.89*65.41±3.14 77.41±4.02*參照組 32 62.11±3.24 75.59±3.33*69.56±4.67 78.14±3.24*67.08±3.65 77.14±2.68*65.21±3.88 72.15±3.54*t值 0.151 8.615 0.469 7.025 0.88 19.865 0.227 5.555 P值 0.875 ＜0.001 0.641 ＜0.001 0.382 ＜0.001 0.821 ＜0.001組別 例數(shù) MH VT SF RE治療前 治療后1年 治療前 治療后1年 治療前 治療后1年 治療前 治療后1年試驗(yàn)組 32 68.24±3.55 79.43±4.56*62.21±2.78 86.23±2.62*64.15±4.09 80.26±3.28*63.08±2.87 80.49±4.11*參照組 32 68.01±3.65 73.18±3.15*62.15±2.56 81.02±2.95*64.02±4.02 74.51±3.89*63.02±2.65 74.61±3.91*t值 0.256 6.379 0.090 7.470 0.128 6.393 0.087 5.864 P值 0.799 ＜0.001 0.929 ＜0.001 0.898 ＜0.001 0.931 ＜0.001

3 討論

退變性椎管狹窄是椎間盤(pán)突出癥患者常見(jiàn)的合并癥，其發(fā)病原理主要是由于長(zhǎng)期的疾病作用下導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維組織被破壞，或脫出的髓核出現(xiàn)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致腰椎間隙變窄。若未采取合理的治療，伴隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)生活無(wú)法自理，甚至威脅患者的生命安全。該病發(fā)病機(jī)制分為內(nèi)因（遺傳、發(fā)育異常等）和外因（長(zhǎng)期勞累或外傷等）。有研究表明[8]，肥胖者、坐姿不良者或長(zhǎng)期處于坐位、顛簸狀態(tài)或長(zhǎng)期彎腰用力的人更易患椎間盤(pán)突出；同時(shí)，腹壓增高伴肥胖者、妊娠期婦女也是該病的高發(fā)人群。此外，該病患者對(duì)于氣候及氣溫的變化較敏感，尤其是寒冷潮濕的秋冬季更易發(fā)病。

本次研究選擇側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方案治療，這種手術(shù)方式可以將患者的椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大處理，并且逐級(jí)去除患者的關(guān)節(jié)突前緣組織，治療安全性較好，且醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，可以遠(yuǎn)離患者背根神經(jīng)節(jié)，使患者其他組織免受損傷，有較好的效果；另外，患者的黃韌帶被摘除后，可以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根270°減壓處理，治療優(yōu)勢(shì)十分明顯[9]。本次研究中，治療后，兩組患者的VAS、ODI分值、血清疼痛物質(zhì)及炎癥反應(yīng)遞質(zhì)指標(biāo)均低于治療前，且試驗(yàn)組更低于參照組（P＜0.05），提示側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方案能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛程度，同時(shí)能夠減少因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈所導(dǎo)致的炎癥因子大量分泌，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)合此次研究的結(jié)果可看出，接受側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方案治療的患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于常規(guī)方案治療的患者（P＜0.05）。這說(shuō)明側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的安全性較高，分析原因，醫(yī)生可以借助內(nèi)鏡對(duì)患者的病變部位進(jìn)行更為清晰、全面地觀察，從而判斷患者的病變程度，操作也會(huì)更為精準(zhǔn)，避免對(duì)患者其他組織造成損傷，從而更好地確?；颊叩呐R床治療效果[10]。治療后隨訪1年，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，當(dāng)患者的生理技能提高后，生活質(zhì)量也會(huì)得到相應(yīng)提高，進(jìn)一步說(shuō)明側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果較為理想。分析原因，可能主要是由于此手術(shù)的操作更為精細(xì)化，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)后早期患者即可下床鍛煉，不僅能夠降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可促進(jìn)功能障礙的快速恢復(fù)，使患者能夠積極快速地融入社會(huì)生活，提升其生活質(zhì)量[11]。

綜上所述，側(cè)方脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在椎間盤(pán)突出合并退變性椎管狹窄患者的臨床治療中具有顯著的優(yōu)越性，不僅能夠有效提升患者的術(shù)后椎間盤(pán)功能，減輕術(shù)后疼痛感，同時(shí)有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果確切，具有應(yīng)用價(jià)值。但是本研究也存在一定的不足，如樣本量少、樣本選取不典型、未開(kāi)展多中心隨訪研究等，未來(lái)研究可擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入探討，從而保證結(jié)論更加具有普適性。