顧周月 李芬 徐國芳

常熟市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 215500

管腔器械種類繁多涉及面廣，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中。因管腔器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密度高、溝槽眾多、管徑細(xì)長等因素，使得管腔器械清洗難度大、損耗率高，且膿液、銹斑、血漬等殘留物易長期黏附在管腔內(nèi)壁，形成生物膜，不但影響消毒滅菌效果，而且會腐蝕器械，增大交叉感染風(fēng)險。因此，如何提升管腔器械消毒、清洗、滅菌質(zhì)量是醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的難點問題，同時也是醫(yī)院感染控制的管理重點。計劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環(huán)。在質(zhì)量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留到下一循環(huán)去解決。目前， 已有研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用至管腔器械管理中，但關(guān)于其管理質(zhì)量及相關(guān)科室滿意度結(jié)果尚無定論。為此，本研究通過對比基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后管腔器械的消毒質(zhì)量、工作質(zhì)量、清洗不合格率、科室滿意度等指標(biāo)，探討其在管腔器械中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月1日至12月31日(實施前)、2020年1月1日至12月31日(實施后)分別隨機抽取常熟市第一人民醫(yī)院100件管腔器械。19名消毒供應(yīng)中心人員，年齡24～54歲，平均(36.12±8.57)歲；工齡3～30年，平均(11.60±3.54)年；文化程度：中專4名、大專5名、本科10名；職稱：副主任護師3名、主管護師10名、護師1名、護士5名。

1.2 方法

實施前實行管腔器械常規(guī)清洗管理：采用毛刷于流動水下沖洗管腔器械，再用細(xì)長條刷洗管腔內(nèi)壁，然后以高壓水槍沖洗2 min，最后以氣槍吹干。實施后實行基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理：構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組(以下簡稱“小組”)，護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)制定并實施整個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃，并組織召開質(zhì)量改進(jìn)研討會；其余人員負(fù)責(zé)協(xié)助組長推進(jìn)計劃實施，并培訓(xùn)各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人。(1)Plan(計劃)。制定改進(jìn)計劃：①如圖1所示，分別在圖中每個環(huán)節(jié)設(shè)有1位負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)該環(huán)節(jié)推進(jìn)改進(jìn)措施并實時向小組反饋改進(jìn)效果，由于管腔器械所涉及科室眾多，目前無法對每位醫(yī)師進(jìn)行有效監(jiān)管，因而本文主要選取手術(shù)類管腔器械進(jìn)行消毒、滅菌改進(jìn)，而未納入手術(shù)類管腔器械使用環(huán)節(jié)改進(jìn)；②小組對所有環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括各環(huán)節(jié)管腔器械故障可能出現(xiàn)的類型、改進(jìn)措施，見表1。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行一對一考核。對于專業(yè)性較強的內(nèi)容，邀請器械廠家技術(shù)人員來院培訓(xùn)；③各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)并考核本環(huán)節(jié)內(nèi)工作人員，監(jiān)督改進(jìn)措施進(jìn)度，收集數(shù)據(jù)；④改進(jìn)周期為2020年1～12月；⑤每月月底召開小組例會，收集匯總本月器械故障數(shù)據(jù)，并分析、總結(jié)本月改進(jìn)措施實施情況。(2)Do(執(zhí)行)。實施改進(jìn)措施：自2020年1月起，消毒供應(yīng)中心啟動相應(yīng)改進(jìn)措施實施。實施過程中，消毒供應(yīng)中心、護理部、手術(shù)室、醫(yī)學(xué)工程處等多學(xué)科協(xié)作，確保改進(jìn)措施順利實施。每一環(huán)節(jié)每一項改進(jìn)措施過程及結(jié)果均由專人負(fù)責(zé)記錄，并以此為依據(jù)評估下一步改進(jìn)措施執(zhí)行效果。(3)Check(檢查)。檢查改進(jìn)效果：不定期抽查改進(jìn)措施實施期間各環(huán)節(jié)效果，確保所有環(huán)節(jié)均完成至少1次抽查。(4)Act(處理)。形成標(biāo)準(zhǔn)并討論不足之處：對比實施前后管腔器械消毒質(zhì)量、清洗合格率，對于消毒質(zhì)量不佳、清洗不合格器械進(jìn)行科學(xué)性分析評價，擬定切實可行的改進(jìn)措施，并作為下一環(huán)節(jié)監(jiān)控重點；對于出現(xiàn)故障器械，聯(lián)系器械廠家，采用專業(yè)檢測設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)化評估并修復(fù)。

管腔器械使用全周期內(nèi)故障類型及改進(jìn)措施

環(huán)節(jié)名稱故障類型改進(jìn)措施1.手術(shù)使用破損或變形加強對使用者規(guī)范化器械使用及“專器專用”培訓(xùn)2.器械交接腐蝕以去離子水代替鹽水浸泡器械,減少氧化還原反應(yīng)導(dǎo)致的器械腐蝕變形按規(guī)定正確擺放使用后的器械,器械托盤嚴(yán)禁裝太滿3.回收清點變形或破損術(shù)后分類放置器械,輕拿輕放,避免器械間碰撞或掉落至地面導(dǎo)致的意外損壞4.預(yù)先處理腐蝕對于隔夜手術(shù)器械不能及時清洗者,需噴適量保濕酶,避免血液結(jié)痂,增大清洗難度5.轉(zhuǎn)運運輸破損轉(zhuǎn)運車內(nèi)放置減震墊,降低劇烈碰撞摩擦導(dǎo)致的器械表面損害6.清洗消毒腐蝕配備管腔器械專用清洗筐架,清洗機清洗前,先以水槍沖洗管腔內(nèi)壁,再以專用毛刷清洗關(guān)節(jié)、軸節(jié)缺失將器械拆至最小單元,并將微小零件置于精細(xì)籃筐中,再清洗7.檢查保養(yǎng)腐蝕將檢查過程中發(fā)現(xiàn)故障的器械單獨存放至獨立區(qū)域內(nèi),并用手術(shù)縫合線對器械予以標(biāo)記缺失配備一套精密錐,固定關(guān)節(jié)部螺絲,避免螺絲松動導(dǎo)致零件脫落丟失8.打包滅菌金屬部分破損高壓蒸汽滅菌前,打開所有含棘齒器械,避免金屬“熱脹冷縮”效應(yīng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)部出現(xiàn)裂痕絕緣部分破損低溫過氧化氫等離子滅菌時,打包封裝前,再次確認(rèn)管腔內(nèi)部及器械表面干燥情況9.存放備用變形滅菌處理后器械包需按分類置于架子上,并登記數(shù)量

圖1 管腔器械周期使用圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對比基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后管腔器械消毒質(zhì)量、工作質(zhì)量、清洗不合格率、科室滿意度等指標(biāo)。①消毒質(zhì)量：主要從放大鏡檢測、ATP生物熒光檢測、杰力試紙法、微生物培養(yǎng)檢測等方面評估。②工作質(zhì)量：隨機抽取100件管腔器械行質(zhì)量檢測，記錄器械包裝不合格，器械遺漏、錯發(fā)或缺失，器械回收，物品責(zé)任人登記不明確，器械嚴(yán)重磨損或性能欠佳等情況。③清洗不合格率：主要從銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等方面評估。④科室滿意度：采用醫(yī)院自制管腔器械消毒質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷評估，評估對象為30名手術(shù)室醫(yī)師，問卷分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個維度，總滿意度(%)=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。消毒質(zhì)量、工作質(zhì)量、清洗不合格率等計數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，行

χ

或Fisher確切概率檢驗；科室滿意度以〔

n

(%)〕表示，行Mann-Whitney

U

檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后消毒質(zhì)量比較

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施后，放大鏡檢測、ATP生物熒光檢測、杰力試紙法、微生物培養(yǎng)檢測等消毒質(zhì)量均較實施前明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表2。

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后
消毒質(zhì)量比較〔(%)〕

時間器械數(shù)放大鏡檢測ATP生物熒光檢測杰力試紙法微生物培養(yǎng)檢測實施前10081(81.00)59(59.00)51(51.00)70(70.00)實施后100100(100.00)86(86.00)79(79.00)95(95.00)χ2值20.99418.28217.23121.645P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后工作質(zhì)量比較

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施后，器械包裝不合格，器械遺漏、錯發(fā)或缺失，器械回收，物品責(zé)任人登記不明確，器械嚴(yán)重磨損或性能欠佳等情況較實施前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表3。

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后工作質(zhì)量比較〔(%)〕

時間器械數(shù)器械包裝不合格器械遺漏、錯發(fā)或缺失器械回收物品責(zé)任人登記不明確器械嚴(yán)重磨損或性能欠佳實施前10011(11.00)10(10.00)13(13.00)15(15.00)7(7.00)實施后1001(1.00)2(2.00)3(3.00)5(5.00)0(0.00)χ2值8.8655.6746.7935.556-P值0.0030.0170.0090.0180.014

注：“-”用了Fisher確切概率檢驗

2.3 基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后清洗不合格率比較

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施后，銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等清洗不合格率較實施前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表4。

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后清洗不合格率比較〔(%)〕

時間器械數(shù)銹斑、血跡、污漬功能缺損油印氧化層脫落管腔有異物實施前10010(10.00)6(6.00)8(8.00)9(9.00)7(7.00)實施后1003(3.00)0(0.00)1(1.00)2(2.00)1(1.00)χ2值4.031-5.7014.7144.688P值0.0450.0290.0170.0300.030

注：“-”用了Fisher確切概率檢驗

2.4 基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施前后科室滿意度比較

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施后，科室總滿意度較實施前明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表5。

基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實施
前后科室滿意度比較〔(%)〕

時間例數(shù)非常滿意基本滿意不滿意總滿意度實施前3015(50.00)9(30.00)6(20.00)24(80.00)實施后3023(76.67)7(23.33)0(0.00)30(100.00)Z或χ2值-4.3416.667P值<0.0010.010

3 討論

有研究表明，美國每年院內(nèi)感染發(fā)病人數(shù)達(dá)1 500萬例，主要原因為管腔器械清洗、消毒不合格。分析管腔器械清洗、消毒不合格的原因為：①管腔器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜。管腔器械管徑多狹窄、細(xì)長，溝槽及狹小隱匿部位極易出現(xiàn)蛋白質(zhì)、血液殘留，為大量微生物繁殖提供條件，而殘留物質(zhì)極易于微生物表面形成生物膜，從而降低滅菌效果，進(jìn)而提升二次污染以及交叉感染的風(fēng)險；②管腔器械預(yù)處理不當(dāng)。科室使用管腔器械后未行預(yù)處理，對有機物、血液未進(jìn)行清洗，運轉(zhuǎn)時間過長，不但給微生物繁殖提供環(huán)境、時間，而且導(dǎo)致有機物、殘留血液干涸，額外增加處理環(huán)節(jié)、工作量及時間成本，同時降低消毒質(zhì)量；③管理工作職責(zé)不明確。常規(guī)管腔器械清洗管理模式多采用輪班制派遣醫(yī)護人員行管腔器械清洗管理，管理機制單一，操作環(huán)境布局不合理、分區(qū)不明確、操作流程不規(guī)范、管理工作職責(zé)不明確、人員配置不完善；④清洗設(shè)備缺乏。單純流水沖洗無法滿足管腔器械清洗，基層醫(yī)院清洗、消毒設(shè)備匱乏，缺少全自動清洗消毒器、高壓水槍、專用管腔清洗刷及超聲波清洗機等設(shè)備，從而降低清洗、消毒質(zhì)量。為提升管腔器械消毒質(zhì)量，本研究采用基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理運用于消毒供應(yīng)中心。結(jié)果表明，改進(jìn)管理實施后消毒質(zhì)量優(yōu)于實施前，提示基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理能提升管腔器械消毒質(zhì)量，和李倩等結(jié)果相同。而器械包裝不合格，器械遺漏、錯發(fā)或缺失，器械回收，物品責(zé)任人登記不明確，器械嚴(yán)重磨損或性能欠佳等以及銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等清洗不合格率均較實施前減少或降低，提示基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理能提升消毒供應(yīng)中心對管腔器械清洗的工作質(zhì)量，與曾麗歡等結(jié)果一致?？紤]原因為：①通過成立小組對管腔器械予以規(guī)范化、系統(tǒng)化管理，加強小組成員專項知識與業(yè)務(wù)培訓(xùn)及工作責(zé)任感和預(yù)防管腔器械清洗不合格風(fēng)險意識；②設(shè)立管腔器械全程管理制度流程，每個環(huán)節(jié)規(guī)范化執(zhí)行管腔器械清洗、消毒、滅菌、干燥、保養(yǎng)、清點等工作，確保管腔器械消毒質(zhì)量及清洗合格率；③定期監(jiān)督、考核小組成員工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)并分析改進(jìn)措施實施過程中出現(xiàn)的問題，并予以整改，進(jìn)一步完善、優(yōu)化管理流程，確保消毒供應(yīng)中心工作人員服務(wù)質(zhì)量及管腔器械消毒質(zhì)量持續(xù)提升，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。此外，實施后科室醫(yī)師對管腔器械使用總滿意度較實施前明顯提高，提示基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理能提升科室醫(yī)師滿意度。

綜上所述，基于PDCA理論的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理運用管腔器械消毒管理工作中，既可提高消毒質(zhì)量及消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量，又能提升科室醫(yī)師使用管腔器械滿意度，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突