金菊英 沈靜 王艷華

蘇州大學附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 215500

新生兒頭部轉向偏好，具體來說就是新生兒呈仰臥位時，無法讓頭部持續(xù)在中線部位，不自覺持續(xù)偏向一側。轉向對側的主動運動被約束，無法持續(xù)被動旋轉姿勢。斜頭畸形，指在嬰兒出生前后，幼兒外力因素導致的多方位顱骨畸形。在新生嬰兒時期，頭部轉向就被視作發(fā)育現(xiàn)象，與偏側性、手部偏好息息相關。如果新生嬰兒的頭部轉向偏好非常嚴重，那么會對嬰兒生長發(fā)育產(chǎn)生較大的負面影響。若頭部轉向偏好持續(xù)時間長，導致枕部受壓不對稱，進而引發(fā)姿勢性斜頭畸形問題，且頭部轉向偏好與姿勢性斜頭畸形互相影響，互相加重病情。頭部轉向偏好會造成后續(xù)姿勢、運動都不對稱。相關文獻顯示，在健康新生兒群體中，頭部轉向偏好發(fā)生率高達18.0%，但住院患兒頭部的發(fā)生率超過65.9%，環(huán)境會在很大程度上提高嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率。我國以往研究多圍繞新生嬰兒姿勢性斜頭畸形進行，尚未深入研究新生兒時期頭部轉向偏好，盡管我國大部分新生兒病房都把定期翻身列入常規(guī)護理流程中，防止改變嬰兒頭型，但沒有深入關注新生兒早期頭部轉向偏好的諸多醫(yī)源性影響因素。此次研究利用橫斷面對住院患兒頭部轉向偏好發(fā)生率進行調查，探討影響因素，進而為后續(xù)降低頭部轉向偏好發(fā)生率夯實理論基礎。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取蘇州大學附屬常熟醫(yī)院2019年1月1日至2020年2月28日新生兒科住院的456例患兒設為研究對象。納入標準：①治療時長超過1 w；②第一次住院，住院時胎齡在1個月以內。剔除標準：①患兒治療時長不足1個星期；②并發(fā)重度窒息、昏迷、肌張力松弛、先天性斜頸、醫(yī)囑被動體位、肌力障礙性疾病、視覺障礙等疾病。此次研究獲本院倫委會批準。

1.2 研究方法

1.2.1

研究工具 研究小組結合實際、參考諸多文獻，自行制定頭部轉向偏好調查量表。量表內容包括：①常規(guī)資料：新生嬰兒胎齡、性別、年齡、腦損傷與否、出院診斷、入住新生嬰兒重癥監(jiān)護室(NICU)與否等。②喂養(yǎng)方式：禁食、管飼、奶瓶等。③醫(yī)療設備運用：遠紅外床、小床、暖箱、導管等設備運用情況。④輔助呼吸情況：無創(chuàng)通氣(CPAP機)、有創(chuàng)通氣(高頻、常頻呼吸機)。

1.2.2

頭部轉向偏好判斷模式 通過Boere-Boonekamp等對嬰兒頭部轉向方式進行判斷，在嬰兒處于非睡眠狀態(tài)時輔助其平臥位，并將頭和軀干處于中線位置，將全部會產(chǎn)生外部支撐作用的物體去除，如果存在外部管道的嬰兒，護理人員要將管道固定在牽引作用最弱的位置，對嬰兒10 min內頭部旋轉與維持情況進行記錄，一共觀察記錄三次，總時長為30 min，在23 min內嬰兒頭部向左或向右側轉向，說明頭部轉向偏好。

1.2.3

資料采集 針對調查目的、意義、內容、方式和注意事項，研究小組要開展系統(tǒng)組內培訓，遵循統(tǒng)一標準去搜集量表中需求的資料，由接受系統(tǒng)培訓與考核的醫(yī)護人員在嬰兒入住時、住院3 d、住院1 w的三個時間點對嬰兒的頭部轉向偏好進行合理評估，客觀記錄數(shù)據(jù)，若存在無法判斷或相關疑問時，應第一時間告知研究小組，并安排超過2名的研究小組組員參與判斷和評定。

1.3 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 19.0軟件開展統(tǒng)計學分析工作，利用例數(shù)、%描述計數(shù)資料，利用

t

檢驗；利用描述計量資料，針對經(jīng)單因素方差分析存在明顯區(qū)別的自變量利用Logistic回歸開展多因素分析。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生嬰兒常規(guī)資料

見表1。

新生嬰兒常規(guī)資料(=456)

因素分層例數(shù)占比(%)輔助通氣無創(chuàng)呼吸機224.8有創(chuàng)呼吸機235.0導管運用胸腔閉式引流30.7頸部經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)143.1設備使用遠紅外床71.5暖箱7917.3小床37081.1喂奶模式禁食143.1管飼132.9奶瓶喂養(yǎng)42994.1主要診斷其他疾病183.9感染性疾病214.6神經(jīng)系統(tǒng)疾病306.6消化系統(tǒng)疾病398.6呼吸系統(tǒng)疾病16235.5早產(chǎn)兒6915.1黃疸11725.7日齡超過15 d9721.38～15 d6113.4不超過8 d29865.4入住病房普通病房36580.0NICU9120.0性別女20945.8男24754.2

2.2 對比入院時、住院后3 d、住院1 w時頭部轉向偏好

見表2。

入院時、住院后3 d、住院1 w時頭部轉向偏好情況(=456)

入院時住院3 d住院1 w不存在轉向偏好(n=311)不存在轉向偏好(n=141)無轉向偏好(n=79)向右轉向偏好(n=37)向左轉向偏好(n=25)向右轉向偏好(n=107)無轉向偏好(n=6)向右轉向偏好(n=96)向左轉向偏好(n=5)向左轉向偏好(n=63)無轉向偏好(n=2)向右轉向偏好(n=7)向左轉向偏好(n=54)向右轉向偏好(n=105)不存在轉向偏好(n=6)無轉向偏好(n=4)向右轉向偏好(n=1)向左轉向偏好(n=1)向右轉向偏好(n=99)無轉向偏好(n=8)向右轉向偏好(n=90)向左轉向偏好(n=1)向左轉向偏好(n=0)向左轉向偏好(n=40)不存在轉向偏好(n=21)無轉向偏好(n=18)向右轉向偏好(n=1)向左轉向偏好(n=2)向右轉向偏好(n=1)向右轉向偏好(n=1)向左轉向偏好(n=18)無轉向偏好(n=4)向右轉向偏好(n=0)向左轉向偏好(n=14)

2.3 頭部轉向偏好組單因素分析

見表3。

頭部轉向偏好單因素分析

變量P值χ2值輔助通氣0.00311.477導管運用0.00310.052設備運用0.0205.458喂奶模式0.00617.278主要診斷0.0255.127入住ICU與否0.00224.879早產(chǎn)與否0.00225.313日齡0.00220.244

2.4 影響新生嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生的因素

此次研究基于單因素分析結果，通過Stepwise法，將0.05視作納入標準，為變量賦值。見表4。針對入選的影響因素開展Logistic回歸分析，對比輔助通氣與否、喂奶方式、入住NICU與否、早產(chǎn)與否、日齡等因素存在統(tǒng)計學差異(

P

<0.05)。見表5。

影響新生嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生的因素賦值

危險因素賦值輔助通氣2表示有創(chuàng)呼吸機,1表示無創(chuàng)呼吸機,0表示否導管運用2表示胸腔閉式引流,1表示頸部PICC,0表示無使用設備運用3表示遠紅外床,2表示暖箱,1表示小床喂奶模式3表示禁食,2表示管飼,1表示奶瓶喂養(yǎng)主要診斷7表示其他,6表示感染性疾病,5表示早產(chǎn)兒,4表示神經(jīng)系統(tǒng)疾病,3表示消化系統(tǒng)疾病,2表示呼吸系統(tǒng)疾病,1表示新生嬰兒黃疸兒童性別1表示女,0表示男入住ICU與否3表示超過15 d,2表示8～15 d,1表示不超過8 d早產(chǎn)與否1表示是,0表示否日齡1表示是,0表示否

頭部轉向偏好影響多因素Logisitic回歸分析

自變量標準誤回歸系數(shù)P值Waldχ2值輔助通氣0.5800.0640.0030.013導管運用0.7320.8250.0221.270設備使用0.3440.4030.2430.016喂奶方式0.324-0.0390.0101.262主要診斷0.0760.0860.2632.858入住NICU與否0.1340.2250.0012.467早產(chǎn)與否0.3921.7120.00219.621日齡0.178-0.1990.02410.333

3 討論

3.1 住院患兒頭部轉向偏好趨勢

住院新生患兒多呈現(xiàn)頭部持續(xù)偏向一側的特點，且約束頭部主動朝另一側偏向。頭部轉向偏好在很大程度上導致斜頭畸形問題。相關研究顯示，7星期胎齡的存在頭部轉向偏好的新生嬰兒中，有超過22%的嬰兒容易發(fā)生斜頭畸形問題。尤其是住院新生患兒，極易發(fā)生斜頭畸形問題，但日常工作中，醫(yī)護人員多容易忽視頭部轉向偏好問題。此次研究表明，頭部轉向偏好率，超過了Monica Filisetti團隊研究中頭部轉向偏好發(fā)生率，但比Itinteang Tinte團隊所得出的45.0%的結論要低。究其原因，主要是因為研究對象不同，此次研究中列入的樣本，和Monica Filisetti團隊、Itinteang Tinte團隊的研究對象的年齡或者胎齡差比較大。相比日齡偏小的嬰兒，日齡大的嬰兒入院時頭部轉向偏好出現(xiàn)率明顯高，這與嬰兒家庭環(huán)境、護理習慣偏側性息息相關。為了有效降低自然環(huán)境的不良作用，本次研究所選的研究對象嚴格遵循相關規(guī)律進行統(tǒng)一放置，確保不同嬰兒距離光源長度相近。此次研究表明，311例不存在轉向偏好的嬰兒住院3 d后，有170例出現(xiàn)頭部轉向偏好，發(fā)生率高達54.7%；1 w后，共225例出現(xiàn)頭部轉向偏好，發(fā)生率高達72.3%。其中，出生后住進NICU的危重癥嬰兒出現(xiàn)頭部轉向偏好發(fā)生率更高，由此可見，病房環(huán)境也會加快頭部轉向偏好進一步發(fā)展，尤其是早產(chǎn)兒與NICU危重癥患兒；并且住院3 d時表現(xiàn)突出，1 w后頭部轉向偏好和住院3 d時一致，所以，醫(yī)療環(huán)境對頭部轉向偏好發(fā)展的影響早且大。其中，向右旋轉最為常見，這和國外相關研究結論相符，究其原因，主要是因為醫(yī)療工作者習慣右側操作。Cariati Paolo團隊堅持表示，頭部轉向偏右主要受感覺輸入時左側大腦電生理活動強度提高影響。少數(shù)嬰兒呈現(xiàn)向左轉向偏好狀態(tài)，入院時，存在轉向偏好的嬰兒中，有少數(shù)嬰兒短時間內會改變轉向偏好，所以，應盡早進行干預，降低醫(yī)療環(huán)境對轉向偏好影響程度。

3.2 影響新生嬰兒頭部轉向偏好諸多因素和護理措施

3.2.1

嬰兒日齡越小，越容易出現(xiàn)頭部轉向偏好 此次研究表明，住院以后，早產(chǎn)兒出現(xiàn)頭部轉向偏好的發(fā)生率明顯比足月生產(chǎn)的嬰兒高，胎齡大小與頭部轉向偏好發(fā)生率成反比。日齡越小的嬰兒，越不能長時間讓頭部處于中線部位，就算仰臥狀態(tài)下也容易朝一側轉向。頭部比例較大是影響早產(chǎn)兒頭部轉向偏好發(fā)生率高的主要因素，相關研究表明，如果嬰兒神經(jīng)運動系統(tǒng)尚不完善，改變姿勢的同時會向一側轉向，早產(chǎn)兒群體表現(xiàn)的更加突出。一般來說，足月產(chǎn)嬰兒的單個睡眠周期為80 min，早產(chǎn)兒為55 min；足月產(chǎn)嬰兒日均睡眠在13～19 h，而早產(chǎn)兒高達18～21 h。早產(chǎn)兒很長的日均睡眠時間、很少的自由轉動頭部等諸多因素共同作用下，促進了頭部轉向偏好的快速發(fā)展，小床上的嬰兒左轉向偏好出現(xiàn)率不及暖箱中的嬰兒，這與醫(yī)療工作者習慣站在暖箱側工作息息相關，對暖箱的推拉吸引了嬰兒頭部朝著暖箱門側看。所以，在新生嬰兒住院早期就要高度重視頭部轉向偏好問題，制定行之有效的對策對嬰兒的頭部、體位進行適當固定。當下多數(shù)醫(yī)院多通過鳥巢來固定早產(chǎn)兒的體位，但鳥巢成本太高，只在少數(shù)體重過低、NICU患兒中應用，醫(yī)護人員多將毛毯折成鳥巢樣式包裹體重偏低的嬰兒，但切忌全部貼合，確保能夠翻身，可結合實際情況，制作成本低、操作簡潔的裝備來固定嬰兒的頭部與身體。針對暖箱中的嬰兒，每日將其腳部、頭部位置交換，也能在很大程度上降低頭部轉向偏好出現(xiàn)率。

3.2.2

奶瓶喂養(yǎng)嬰兒頭部右側轉向偏好發(fā)生率高 此次研究表明，相比進食嬰兒、管飼嬰兒，用奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率更高。此次研究中，全部研究對象身體都遵循“左側-平臥-右側-平臥”的原則，每隔2 h翻身1次，盡管按時翻身，但卻不能從根本上防止出現(xiàn)頭部轉向偏好，這可能受無法確保翻身角度與翻身后體位維持質量的影響。尤其是為避免出現(xiàn)喂奶后出現(xiàn)窒息、嘔吐等問題，多將嬰兒進行右側臥位，但沒有及時歸位，進而造成仰臥位、左側臥位明顯不及右側臥位時間。Corvaglia團隊研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒俯臥位時胃食管反流率最低，左側臥位次之。究其原因，主要是因為俯臥位有效緩解腹部負擔，降低胃食管反流率。謝重陽、華潔研究后指出，嬰兒呈俯臥位時，若將床頭抬高25°，能在一定程度上降低胃食管反流率，降低吸入性肺炎發(fā)生率。所以，要創(chuàng)新護理思路，結合實際情況增加左側臥位、俯臥位與仰臥位時間，確保嬰兒保持不同臥位姿勢時間一致，進而降低頭部轉向偏好發(fā)生率。

3.2.3

通過有創(chuàng)管道降低嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率 此次研究表明，通過有創(chuàng)管道能降低嬰兒頭部轉向發(fā)生率。如導尿管、胸腔閉式引流管、氣管插管等。機械通氣時多采用側臥位與仰臥位，當下諸多研究表明俯臥位能降低嬰兒無效潮氣量、無效腔量比值，增加肺泡有效通氣量，在一定程度上優(yōu)化通氣與血流比例，擴大胸腔容量、提高肺部通氣總量，因此，相比側臥位與仰臥位，俯臥位在優(yōu)化嬰兒心率與氧合指標方面，效果更佳顯著。但是，不管采用什么樣的體位，氣管插管牽拉作用下，嬰兒頸部極易轉向另一側，臨床治療中，護理人員為了避免管道脫落，多避免多次更換嬰兒體位，從而把嬰兒頭部側于管道進出位置。然而，更換氣管插管能避免嬰兒氣道不必要的損傷，成效顯著。無創(chuàng)通氣不存在脫管危險，也為護理人員更換嬰兒體位提供了便利，所以，相比有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣更有利于降低嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率，無創(chuàng)通氣對稱性強，壓力分布均勻，能在很大程度上減少頸部被動牽拉。對于有創(chuàng)通氣的嬰兒，護士尤其要做好更換其體位的工作，結合實際情況采用雙人合作操作，避免出現(xiàn)脫管問題，體位更換結束后要進行有效固定，防止出現(xiàn)不必要的牽拉作用。

3.2.4

NICU危重癥嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率更高 相比普通嬰兒，NICU危重癥嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率更高，究其原因，主要是因為NICU環(huán)境特殊。新生嬰兒出生后，主要刺激來源于周邊環(huán)境，一出生就住進NICU的嬰兒，在設備運作聲、報警聲、光線刺激、遠紅外床與暖箱位置等諸多因素影響下，頭部轉向偏好明顯提高。合適的定位、有效的干預能在很大程度上消除諸多潛在因素對頭部轉向偏好的影響。當下，要通過規(guī)范的行為支持新生嬰兒姿勢與運動，改善骨骼發(fā)育，對視覺、觸覺刺激進行有效控制。新生嬰兒的內耳發(fā)育從耳板開始，35 w時早產(chǎn)兒聽力已發(fā)育完善，及時消除監(jiān)護儀等設備，能有效優(yōu)化嬰兒頭部轉向偏好。新生嬰兒多只存在光感，對顏色鮮艷、色彩分明的圖案比較敏感，視覺最有效距離為20 cm，所以，要在離嬰兒眼睛大約20 cm處置放色彩鮮艷且分明的物體或圖案，進而能夠利用視覺刺激來固定嬰兒頭部位置。

4 小結

新生嬰兒群體中，住院嬰兒出現(xiàn)頭部轉向偏好的概率更高，且左側轉向明顯不及右側轉向，醫(yī)療環(huán)境、喂養(yǎng)方式、嬰兒日齡與胎齡、NICU環(huán)境、有創(chuàng)管道運用等都會在很大程度上影響嬰兒頭部轉向偏好?；诖耍t(yī)療工作者應制定行之有效的對策，旨在降低住院患兒出現(xiàn)頭部轉向偏好的發(fā)生率，核心在于操作要規(guī)范、簡便、固定好嬰兒體位、維持翻身后姿勢。由于現(xiàn)階段國際上尚未發(fā)布頭部轉向偏好程度判斷標準與方法，所以，此次研究只是針對嬰兒轉向偏好與否進行研究，并沒有深入研究轉向偏好程度。其次，此次研究影響因素局限性大，忽視了其他影響因素，后續(xù)需要進一步研究，為降低住院嬰兒頭部轉向偏好發(fā)生率夯實基礎。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突