許世東 張景賀 邢建強(qiáng) 田 霖 竇永峰

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256603)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指椎管、側(cè)隱窩或椎間孔等結(jié)構(gòu)狹窄導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征，神經(jīng)源性間歇性跛行是其最突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)保守治療無效或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，需手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)對脊柱后方周圍組織破壞大，后期會造成繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)和頑固性腰背部疼痛[2]。目前脊柱微創(chuàng)技術(shù)主要包括單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)和經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)。UBE技術(shù)對脊柱后方周圍神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的損害較小，對肌肉的剝離少[3]。PELD技術(shù)較傳統(tǒng)開窗手術(shù)具有創(chuàng)傷小、麻醉并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究回顧性分析2019年10月～2020年10月98例單側(cè)癥狀腰椎管狹窄癥行內(nèi)鏡手術(shù)并完成12個月隨訪的資料，其中41例行UBE手術(shù)，57例行PELD手術(shù)，比較2種技術(shù)的近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的間歇性跛行伴單側(cè)下肢神經(jīng)根受壓的癥狀及體征，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上癥狀無顯著改善；②影像學(xué)證實(shí)存在腰椎管狹窄(腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生至少2種因素合并存在，主椎管矢狀徑<13 mm，側(cè)椎管矢狀徑<3 mm)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)存在節(jié)段性不穩(wěn)或滑脫(動力位X線片顯示腰椎不穩(wěn)，側(cè)屈和側(cè)伸時平移>3 mm或成角變化>10°)；②存在心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)。

共納入98例，男45例，女53例。年齡34～83歲，(65.3±10.2)歲。均有典型的單側(cè)下肢放射痛伴間歇性跛行，單次行走距離<200 m。均行腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈側(cè)位X線片及腰椎CT、MRI檢查，提示腰椎退變，腰椎間盤突出并椎管狹窄，單節(jié)段86例，雙節(jié)段10例，三節(jié)段2例，包括L3/4節(jié)段5個，L4/5節(jié)段55個，L5/S1節(jié)段52個。向患者及家屬詳細(xì)講解2種內(nèi)鏡手術(shù)方法，由患者選擇，其中41例選擇UBE手術(shù)，57例選擇PELD。2組一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。合并高血壓9例，糖尿病17例，均控制滿意。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者、同一組醫(yī)師合作完成，術(shù)者2019年10月前完成PELD手術(shù)1000例以上，UBE手術(shù)600例以上。

全麻下UBE：使用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡(浙江天松醫(yī)療器械有限公司，內(nèi)徑4 mm，30°視角)。氣管插管全麻，俯臥位。透視定位病變椎間隙，于病變節(jié)段上位椎板下緣連線與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線交點(diǎn)上下15 mm各做切口約10 mm。頭端通道置入內(nèi)鏡套管，尾端置入半套管，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師左右手操作習(xí)慣決定內(nèi)鏡及工作通道，分別置入內(nèi)鏡和鏡下等離子射頻電極，X線透視定位椎板間隙，磨鉆配合椎板咬骨鉗切除上位椎板下緣及下位椎板上緣。將肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣切除，顯露神經(jīng)根，探查神經(jīng)根張力及椎間盤突出程度，若椎間盤游離脫出，則切除突出的髓核；若為椎間盤突出，神經(jīng)根張力較大，神經(jīng)剝離子剝離活動度<5 mm，則切除突出的髓核，反之則保留椎間盤。減壓的標(biāo)準(zhǔn)是神經(jīng)根通道通暢、神經(jīng)根活動好，硬脊膜搏動好。鏡下徹底止血。6例影像學(xué)雙側(cè)狹窄，因?qū)?cè)無癥狀故未進(jìn)行探查。若為多節(jié)段狹窄，重復(fù)上述操作。

局麻下PELD：使用椎間孔鏡(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，內(nèi)徑3.75 mm，30°視角)。健側(cè)臥位，髂嵴上海綿墊墊高，病變側(cè)在上，透視定位病變椎間隙，髂嵴上約2 cm棘突中線旁開10～14 cm(根據(jù)病人體重)為進(jìn)針點(diǎn)。逐層局麻，導(dǎo)針定位于上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入逐級擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張軟組織，沿導(dǎo)絲置入TOMI針穿刺至正位達(dá)Ⅰ區(qū)，側(cè)位達(dá)下位椎體后上緣。重新置入導(dǎo)絲，用三級骨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，置入工作套管及內(nèi)鏡，切除肥厚的黃韌帶，以鏡下磨鉆或環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣增生骨質(zhì)，行椎間孔成形，擴(kuò)大側(cè)椎管，根據(jù)椎間盤突出程度決定是否切除突出的髓核。減壓的標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根活動度良好，硬膜及神經(jīng)根搏動好，頭尾端神經(jīng)根均無受壓。鏡下徹底止血。若為多節(jié)段狹窄，重復(fù)上述操作，單、雙節(jié)段均為單切口完成手術(shù)，1例三節(jié)段(L3/4、L4/5、L5/S1)雙切口完成。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

2組均鼓勵患者術(shù)后戴腰圍盡早下床活動，PELD組術(shù)后即可下床，UBE組待全麻蘇醒后盡快下床，所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)戴腰圍下床活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的腰椎術(shù)后康復(fù)鍛煉。出院后佩戴腰圍外固定至術(shù)后4～6周，3個月內(nèi)避免負(fù)重及腰部劇烈活動。

記錄2組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后臥床時間(手術(shù)完成至患者首次下床活動)，術(shù)前及術(shù)后1天、1個月、12個月腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及術(shù)后1個月、12個月Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，術(shù)后12個月以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與UBE組相比，PELD組術(shù)后臥床時間短(P=0.000)，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低(P=0.041)，2組腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2組共7例下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，均為術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查雙下肢深靜脈彩超發(fā)現(xiàn)，均為肌間靜脈血栓，術(shù)后第1天復(fù)查D-二聚體升高，結(jié)合輔助檢查，診斷DVT[5]。立刻口服利伐沙班15 mg每日2次至發(fā)現(xiàn)血栓后3周，序貫改量為20 mg每日1次至發(fā)現(xiàn)血栓3個月，每月定期復(fù)查彩超、凝血四項及D-二聚體，3個月后復(fù)查凝血四項、D-二聚體結(jié)果正常，下肢深靜脈彩超提示2例(UBE組)肌間靜脈血栓消失，其余5例血栓部分鈣化，術(shù)后12個月血栓大小無變化，強(qiáng)回聲較前增強(qiáng)后方伴聲影，均無血栓脫落造成肺栓塞等致死并發(fā)癥發(fā)生。1例腦梗死患者術(shù)后3 h突發(fā)右側(cè)上肢不能抬離床面，查體右上、下肢肌力Ⅲ級，顱腦MRI+DWI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)0.5 cm×0.3 cm區(qū)域T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，診斷急性腦梗死[6]，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科溶栓治療，末次隨訪(術(shù)后12個月)右側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級，生活自理。

2組術(shù)后腰腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組不同時間點(diǎn)VAS評分及ODI的比較

2組術(shù)后12個月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，UBE組優(yōu)38例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率98.2%，PELD組優(yōu)54例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率97.6%。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

脊柱微創(chuàng)手術(shù)目前已廣泛用于腰椎退變性疾病的治療。UBE技術(shù)相比傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)創(chuàng)傷小，可以在清晰和放大的內(nèi)鏡視野中進(jìn)行精確減壓[3,7]。PELD技術(shù)與開放式椎間盤切除術(shù)相比，可快速恢復(fù)并取得更好的臨床效果，在縮短手術(shù)時間和住院時間、保持椎間盤高度等方面更具優(yōu)勢[8,9]。無論是哪種脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，都是以最小的創(chuàng)傷盡可能減壓椎管作為最終目的。

對于UBE和PELD兩種微創(chuàng)技術(shù)的臨床療效孰優(yōu)孰劣尚存在爭議，并且缺乏兩種手術(shù)方式對于LSS的療效對比。Jiang等[10]將54例腰椎間盤突出(lumbar disc herniation，LDH)分為UBE組(24例)和PELD組(30例)，術(shù)后隨訪至少6個月，背痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均明顯改善，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率PELD組為86.67%，UBE組為83.33%，亦無統(tǒng)計學(xué)意義，而UBE組手術(shù)時間、住院時間較長，切口較長，住院總費(fèi)用較高?？傮w來說，2種內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效相似且滿意，但在出血量、住院時間及住院費(fèi)用方面PELD更具優(yōu)勢。Zhu等[11]的meta分析共納入4篇文獻(xiàn)，其中PELD組95例，UBE組89例，結(jié)果顯示：與UBE相比，PELD手術(shù)時間更短(MD=35.36，95%CI：4.67～66.04，P=0.02)，術(shù)后3天腰痛VAS更低(MD=0.62，95%CI：0.04～1.19，P=0.04)，而2組并發(fā)癥、術(shù)后30天腰痛VAS、術(shù)后3天和30天腿痛VAS、術(shù)后30天ODI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明UBE和PELD均能有效緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，且兩者在并發(fā)癥方面無明顯差異；PELD在手術(shù)時間和緩解術(shù)后即刻疼痛方面可能更為優(yōu)越。本研究2組均順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時間相當(dāng)，PELD組術(shù)后臥床時間更短，DVT發(fā)生率更低，2組術(shù)后腰腿痛VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后12個月優(yōu)良率均高于97%(P>0.05)。我們認(rèn)為UBE組DVT發(fā)生率較高可能與術(shù)中全麻、術(shù)后臥床時間長有關(guān)。

UBE技術(shù)與PELD技術(shù)雖均為內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)，但又各有技術(shù)特點(diǎn)。UBE技術(shù)特點(diǎn)：①工作通道與觀察通道分離的雙通道分離操作，不受工作通道的限制，可以在一個清晰放大的手術(shù)視野中進(jìn)行非常精確的減壓[12]；②可視化范圍廣，可不受限制地進(jìn)入椎管的各個位置，尤其對后方和對側(cè)的減壓效果較好；③出血可能會使視野受限，有損傷神經(jīng)及撕裂硬脊膜等風(fēng)險；④雙手操作視野通道和手術(shù)器械，需要雙手充分配合，單手穩(wěn)定操作器械，學(xué)習(xí)曲線較長，容易出現(xiàn)硬膜損傷[13]。PELD技術(shù)特點(diǎn)：①經(jīng)椎間孔入路，不破壞椎板等結(jié)構(gòu)，對脊柱的完整性有較好保護(hù)，可有效避免醫(yī)源性腰痛及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥；②手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者在手術(shù)過程中始終保持清醒，有利于術(shù)者與患者隨時溝通，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險，也避免全身麻醉或硬膜外麻醉的風(fēng)險[14]；③對于心肺功能較差等具有合并癥的老年患者，側(cè)臥位可有效減少對心肺的干擾，使安全性大大提高；④畢竟是單通道，視野受限，尤其對老年患者，骨質(zhì)增生明顯，神經(jīng)根與周圍組織粘連較重，減壓效果可能不那么徹底[15]。本研究2組均未出現(xiàn)硬脊膜損傷、神經(jīng)損傷等手術(shù)部位并發(fā)癥，雖UBE組1例腦梗死，但2組差異并無顯著性。

綜上，針對單側(cè)癥狀的腰椎管狹窄癥，術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，UBE和PELD均為有效手術(shù)方式，局麻下PELD并發(fā)癥更少，值得推廣。本研究隨訪時間短，樣本量少，有待大樣本和長期隨訪結(jié)果判斷其遠(yuǎn)期療效。