沈北蘭，高怡，陳德暉，鄭勁平*

鼻塞是嬰幼兒常見的體征，肺功能檢查過程中常能發(fā)現(xiàn)。由于嬰幼兒鼻腔發(fā)育尚未成熟，鼻腔、后鼻道相對較窄，鼻黏膜血管豐富，感染或受冷空氣刺激后易出現(xiàn)流鼻涕、鼻塞［1］。研究表明使用麻黃堿滴鼻劑可有效解除鼻塞，改善潮氣呼吸功能［2］。但麻黃堿為擬腎上腺素，可直接激動血管平滑肌的α、β受體，使皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管收縮，具有一過性輕微燒灼感、干燥感、心率增快等不良反應［3］。研究發(fā)現(xiàn)0.9%氯化鈉溶液鼻腔沖洗可有效清除鼻腔分泌物及炎性因子［4-5］，減輕患兒流涕、鼻塞癥狀，無不良反應［6］。鼻腔沖洗法是患兒取仰臥位，醫(yī)護人員在患兒的一側鼻孔緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，另一側鼻孔持續(xù)用負壓進行吸引，直至無分泌物吸出［7］。這種操作方法易引起患兒哭鬧、掙扎，不利于對其進行鎮(zhèn)靜前睡眠剝奪，對于需要進行肺功能檢查的鼻塞患兒并不適用，因此，有效緩解鼻塞且不影響鎮(zhèn)靜效果的方法，是鼻塞患兒完成肺功能檢查的關鍵。本研究采用0.9%氯化鈉溶液滴鼻、鼻腔分泌物清理及改變體位法以減輕鼻塞，通過體積描記法肺功能檢查評估此種鼻塞緩解方法的有效性，為肺功能檢查過程中的鼻塞處理提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月—2016年5月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的以喘息為主訴的嬰幼兒的臨床資料，年齡5月齡～36月齡，身長＜90 cm，平臥位時可置于體描箱內(nèi)并關閉倉門。排除有鼻中隔偏曲、鼻息肉，腺樣體肥大、鼻黏膜水腫等引起上呼吸道阻塞疾病病史的患兒。本研究通過廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院科研項目審查倫理委員會審批（批號：醫(yī)科倫審2015第35號）。受試者家長閱讀并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患兒鼻塞癥狀程度分級 患兒鼻塞癥狀程度共分為4級［5］，即正常（0分）、輕度不正常（1分）、中度不正常（2分）、重度不正常（3分）。輕度不正常：鼻塞程度輕，偶有張口呼吸，不影響呼吸和睡眠；中度不正常：介于輕度不正常和重度不正常之間，鼻塞較重，經(jīng)常張口呼吸，有時影響呼吸和睡眠；重度不正常：鼻塞重，幾乎全日用口呼吸，影響呼吸和睡眠。根據(jù)鼻塞癥狀評分進行分組，0分者納入喘息不伴鼻塞組，1～2分者納入喘息伴鼻塞組。3分者不納入研究。

本文研究流程見圖1。

1.2.2 檢查前患兒準備 患兒均在進食1～2 h后進行檢查，無腹脹，穿寬松衣物，要求8 h內(nèi)未使用過支氣管舒張劑或改變呼吸節(jié)律的藥物，監(jiān)測呼吸、心率及血氧飽和度，采用10%的水合氯醛（0.5 ml/kg）口服鎮(zhèn)靜方法?；純烘?zhèn)靜入睡后平臥于體描箱，頸部稍后仰，用枕頭固定頸部與肩部，防止移動。選擇合適面罩與流量傳感器相連，將面罩扣在患兒的口鼻上。

1.2.3 肺功能檢查 使用Master Screen Baby Body嬰幼兒體描儀（德國Jaeger公司）進行肺功能檢查，包括潮氣呼吸功能檢查、單次阻斷法及體積描記法氣道阻力檢查。參照美國胸科協(xié)會聯(lián)合歐洲呼吸學會（ATS/ERS）指南及中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組肺功能協(xié)作組指南［8-10］的檢查流程及質控要求進行檢查：（1）潮氣呼吸功能檢查：熟睡呼吸平穩(wěn)后，每15～20個呼吸環(huán)記錄1次，連續(xù)記錄至少5次測試，儀器自動取其平均值作為最終結果。（2）單次阻斷法呼吸阻力（RrsSO）測定：阻斷閥啟動前，受試者保持穩(wěn)定呼吸次數(shù)至少5次，確保呼吸水平達到平穩(wěn)，單次阻斷時間為400～1 500 ms，阻斷后保持穩(wěn)定呼吸次數(shù)至少10次。保留2～3次合格測試的數(shù)據(jù)，取其平均值作為最終結果。（3）體積描記法氣道阻力測定：關閉體描箱門，立即按“開始”監(jiān)測受試者呼吸情況，等待約30 s使熱傳導達到穩(wěn)定及受試者呼吸變得規(guī)律，開始記錄受試者平靜呼吸直到呼氣末水平穩(wěn)定。氣道阻力測定：在平靜吸氣末開始記錄3～5個滿足技術要求的重復性好的呼氣流量，保留3次合格測試，取其平均值作為最終結果。

1.2.4 鼻塞患兒通鼻處理方法 使患兒仰臥于床上，并在患兒肩下墊高，頭向后伸，取1 ml 0.9%氯化鈉溶液滴入鼻腔，使其停留在鼻腔內(nèi)，稀釋或軟化結痂，用棉簽輕輕清除已軟化的結痂，然后輕輕地抱起患兒，使其頭側向一邊，使多余液體自前鼻孔流出，喉部有分泌物者刺激其做吞咽動作促使分泌物咽下。

1.3 觀察指標 比較喘息伴鼻塞、喘息不伴鼻塞兩組患兒一般資料，對喘息伴鼻塞組處理前后和喘息不伴鼻塞組、喘息伴鼻塞組患兒通鼻處理前的肺功能各項指標進行對比分析，包括達峰時間比（TPTEF/TE）、達峰容積比（VPEF/VE）、公斤潮氣量（VT/kg）、吸呼時間比（TI/TE）、呼吸頻率（RR）、RrsSO、特殊有效氣道阻力（sReff）、有效氣道阻力（Reff）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，對所有計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以（±s）表示，滿足方差齊性時，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（QR）表示，組間和組內(nèi)治療前后比較均采用非參數(shù)檢驗。計算資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入55例喘息患兒，其中喘息伴鼻塞組25例，喘息不伴鼻塞組30例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較Table 1 Comparison of general conditions of infants in two groups

2.2 喘息伴鼻塞組處理前與喘息不伴鼻塞組肺功能指標的比較 喘息伴鼻塞組處理前和喘息不伴鼻塞組TPTEF/TE、VPEF/VE、VT/kg、TI/TE、RR、RrsSO 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。喘息伴鼻塞組處理前sReff及Reff較喘息不伴鼻塞組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 喘息伴鼻塞組處理前與喘息不伴鼻塞組肺功能指標比較Table 2 Baseline pulmonary functions indicators between wheezing with and without nasal obstruction groups

2.3 喘息伴鼻塞組處理前后肺功能指標的比較 喘息伴鼻塞組處理后TPTEF/TE、VPEF/VE、RrsSO、sReff、Reff較處理前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），喘息伴鼻塞組處理前后VT/kg、TI/TE、RR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 喘息伴鼻塞組處理前后肺功能指標比較Table 3 Comparison of pulmonary function indicators between wheezing with nasal obstruction group before and after nasal obstruction treatment

3 討論

嬰幼兒肺功能檢查在評估嬰幼兒肺部發(fā)育情況［11-12］、疾病診斷以及早期治療方面具有重要作用。臨床上最常用的方法為潮氣呼吸功能檢查，這種檢查在嬰幼兒下呼吸道感染及喘息性疾?。?3-16］方面的相關研究較多。鼻塞作為呼吸道感染急性期常見的合并癥，在嬰幼兒肺功能檢查中經(jīng)常出現(xiàn)，且患兒檢查前需要鎮(zhèn)靜，水合氯醛是兒童中深度鎮(zhèn)靜最常用的藥物［17］，鎮(zhèn)靜效果好，潮氣呼吸肺功能指南［10］亦推薦水合氯醛為嬰幼兒肺功能檢查前的鎮(zhèn)靜藥物，但水合氯醛口感具有辛、苦、澀等特點［18］，喂藥過程易引起患兒哭鬧抵抗，造成鼻腔分泌物增加，加重鼻塞癥狀。華子儀等［2］對喘息伴鼻塞嬰幼兒進行潮氣呼吸功能測定，發(fā)現(xiàn)喘息伴鼻塞組TPTEF/TE及VPEF/VE較喘息不伴鼻塞組低。本研究對喘息伴鼻塞組處理前和喘息不伴鼻塞組進行潮氣呼吸功能檢查，發(fā)現(xiàn)兩組TPTEF/TE、VPEF/VE、VT/kg、TI/TE、RR均無統(tǒng)計學差異。雖然多數(shù)學者認為，潮氣呼吸法參數(shù)TPTEF/TE和VPEF/VE是反映呼吸道阻塞的2個重要指標［10，19-21］，但兩者主要通過氣體流量間接反映氣道阻塞的情況，其靈敏度有一定的局限性。當氣道阻塞程度較輕時，嬰幼兒潮氣呼吸具有一定的代償能力，可能對患兒潮氣呼吸流量的影響并不明顯。

氣道阻力是評估氣道阻塞的敏感指標，本研究對兩組患兒采用單次阻斷法及體積描記法進行氣道阻力測定，發(fā)現(xiàn)兩組RrsSO無統(tǒng)計學差異，喘息伴鼻塞組患兒sReff及Reff較喘息不伴鼻塞組高。有研究證實，鼻阻力約占氣道阻力的50%～53%［22］，鼻塞可引起鼻阻力增高。對成年人而言，肺功能檢查主要在清醒狀態(tài)下經(jīng)口呼吸來測量呼吸流量和阻力信號，所以當鼻阻力增高時，通常不會引起通氣功能和氣道阻力的變化。而嬰幼兒肺功能檢查常采用口鼻呼吸面罩，口鼻呼吸氣流均需測量，如果出現(xiàn)鼻塞鼻阻力增高，則可引起所測量的氣道阻力增高。對比體積描述法和單阻斷法氣道阻力測定，體積描述法的靈敏度和準確度均優(yōu)于單阻斷法［23-24］，被認為是氣道阻力檢測的金標準［25］，

鼻塞緩解方法有麻黃堿滴鼻劑滴鼻法及0.9%氯化鈉溶液鼻腔沖洗法。麻黃堿可以快速緩解鼻塞癥狀，國內(nèi)有學者對鼻塞患兒使用麻黃堿滴鼻劑，發(fā)現(xiàn)滴鼻前后TPTEF/TE與VPEF/VE改善有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［2］。但麻黃堿易引起患兒心率加快［26］，且反復使用有局部黏膜纖毛毒性作用［27-28］。0.9%氯化鈉溶液鼻腔沖洗可有效改善鼻部癥狀［29］，通過清除鼻腔內(nèi)分泌物減輕鼻塞癥狀［30-31］，達到改善通氣的效果［32-33］。但傳統(tǒng)的鼻腔沖洗過程容易引起患兒哭鬧、掙扎，很多家長、兒童對鼻腔沖洗有抵制心理，JEFFE等［34］對61例鼻竇炎、過敏性鼻炎伴有鼻塞的患兒進行調(diào)查，結果顯示，治療前僅有28%的家長認為孩子可耐受鼻腔沖洗治療。鼻腔沖洗法對進行肺功能檢查的鼻塞患兒并不適用，因此本研究采用0.9%氯化鈉溶液滴鼻、鼻腔分泌物清除法緩解患兒鼻塞，避免患兒蘇醒、哭鬧。復查肺功能TPTEF/TE、VPEF/VE較前明顯改善，RrsSO、sReff、Reff明顯下降。0.9%氯化鈉溶液滴鼻后可以軟化鼻腔內(nèi)分泌物，利于分泌物的清除，另外部分患兒分泌物在咽部，需要通過改變體位，促使其做吞咽動作，減少咽部分泌物，以上辦法可有效清除鼻腔分泌物，有利于保持患兒鼻腔清潔通暢，減輕患兒鼻塞，降低氣道阻力，改善通氣功能。

本研究對喘息伴鼻塞嬰幼兒采用0.9%氯化鈉溶液滴鼻后鼻腔分泌物清除法，可減輕患兒鼻塞且不容易造成患兒蘇醒，有效地減少鼻塞對肺功能檢查結果的影響，為臨床評估提供更客觀的肺功能數(shù)據(jù)。但不足的是，本研究沒有納入正常對照組，無法評價鼻塞處理后肺功能改善程度。

綜上所述，嬰幼兒肺功能檢查采用口鼻面罩，如有鼻塞會導致氣道阻力增高，檢查前清理鼻腔是嬰幼兒肺功能檢查的質控要點之一，肺功能技術人員應予以重視，規(guī)范操作。值得注意的是：為保證檢查數(shù)據(jù)能真實反映患兒的氣道功能狀態(tài)，鎮(zhèn)靜前、后均需進行鼻腔檢查，如有分泌物堵塞，應及時清理。如存在鼻黏膜水腫引起鼻塞的情況，0.9%氯化鈉溶液滴鼻并不能緩解，應在檢查結果中備注，以便臨床醫(yī)生結合鼻塞情況對結果進行分析。

作者貢獻：沈北蘭、高怡、陳德暉、鄭勁平提出研究思路，設計研究方案，包括研究對象的入組和排除標準制定，試驗分組方法；沈北蘭、陳德暉進行試驗；沈北蘭負責肺功能測試；陳德暉負責納入對象的篩選；沈北蘭、高怡負責數(shù)據(jù)收集、采集、清洗及統(tǒng)計學分析；沈北蘭、高怡、鄭勁平負責論文起草，論文修改、潤色；沈北蘭、鄭勁平負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。