由上海市醫(yī)師協(xié)會、上海市醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會主辦的第二屆海上全科醫(yī)師論壇暨2021—2022上海市醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會年會于2022-07-22在上海召開。論壇主題為：擁抱變化，更好更強(qiáng)！在論壇上，國內(nèi)外全科領(lǐng)域知名專家就全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)展和研究熱點(diǎn)進(jìn)行報告。本文對論壇中的精彩內(nèi)容進(jìn)行觀點(diǎn)報道和分析，包括“加強(qiáng)社區(qū)臨床質(zhì)量控制管理”“落實(shí)社區(qū)學(xué)科建設(shè)，提升社區(qū)全科醫(yī)療水平”“基于心臟康復(fù)基地的心房顫動社區(qū)綜合管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量”“開展分級診療，促進(jìn)社區(qū)傷口護(hù)理模式構(gòu)建與應(yīng)用”“推進(jìn)社區(qū)安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)構(gòu)建與實(shí)踐”“打造居民‘家門口’康復(fù)智能服務(wù)平臺”。希望本文報道的內(nèi)容可以推動全科學(xué)科建設(shè)，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

加強(qiáng)社區(qū)臨床質(zhì)量控制管理

奉典旭普陀區(qū)衛(wèi)生健康委員會

1 全面布局全科臨床質(zhì)量控制組織構(gòu)架

1.1 全科臨床質(zhì)量控制背景 2011年7月，國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確指出全科醫(yī)生是我國基層服務(wù)持續(xù)發(fā)展的保證，也是我國新一輪醫(yī)療體制改革（醫(yī)改）能否成功的關(guān)鍵。2018年4月，上海成立了“全科臨床質(zhì)量控制中心”，開啟了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床質(zhì)量控制的征途［1］。2019年，試行開展全覆蓋的臨床質(zhì)量評價反饋和改進(jìn)督查，并將全市劃分為6個片區(qū)分別開展相關(guān)全科臨床質(zhì)量控制工作。2019年3月，普陀區(qū)專家組于普陀區(qū)真如街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行模擬測試并修改全科臨床質(zhì)量控制評分細(xì)則，確定在“同區(qū)回避”原則下進(jìn)行“咬尾式”交叉互查，由嘉定區(qū)、青浦區(qū)專家督查普陀區(qū)。形成了“普陀區(qū)西片區(qū)培訓(xùn)—普陀區(qū)真如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測試—反饋問題—上海市全科臨床質(zhì)量控制細(xì)則修改”的模式。

1.2 全科臨床質(zhì)量控制組織構(gòu)架 為全面建設(shè)普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制工作，2020年成立普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組，2021年調(diào)整市區(qū)專家組名單［2］。普陀區(qū)每年度對30個臨床專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量督查，其中全科醫(yī)療更是重中之重，并與年底匯編全科臨床質(zhì)量控制結(jié)果，形成普陀區(qū)年度臨床專業(yè)質(zhì)量控制簡訊匯編，作為內(nèi)部資料交流學(xué)習(xí)。每年對普陀區(qū)各個全科臨床質(zhì)量控制小組（30個）進(jìn)行年度考核，全科臨床質(zhì)量控制小組經(jīng)專家評審獲得普陀區(qū)2020年度30個質(zhì)量控制小組中的第一名。普陀區(qū)臨床質(zhì)量控制小組是在區(qū)衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量管理。2021年對原有質(zhì)量控制小組重新調(diào)整，并再次遴選質(zhì)量控制組長及掛靠單位。

2 落實(shí)全科臨床質(zhì)量控制經(jīng)費(fèi)，確保工作績效

普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組是在區(qū)衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科專業(yè)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量管理的組織。為保證全科臨床質(zhì)量控制小組的正常運(yùn)行，予以相關(guān)的工作經(jīng)費(fèi)。全科臨床質(zhì)量控制小組申報相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)提交材料需根據(jù)某年度質(zhì)量控制總結(jié)匯報的工作量，提供相應(yīng)的支撐材料原件或復(fù)印件：

·某年度每次全科臨床質(zhì)量控制督查檢查通知；

·相關(guān)專業(yè)（全科醫(yī)療）評分表；

· 全科臨床質(zhì)量控制小組主辦培訓(xùn) / 培訓(xùn)通知 /簽到單；

·組織專業(yè)培訓(xùn)課件/會議材料；

·相關(guān)培訓(xùn)/會議場景照片或視頻資料。

3 接軌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心年度考核，強(qiáng)化品牌意識

3.1 普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制管理流程 （1）由上海市全科臨床質(zhì)量控制中心啟動年度質(zhì)量控制督查，對市級專家進(jìn)行同質(zhì)化督查培訓(xùn)，由市級專家（普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制組長）召集各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科臨床質(zhì)量控制聯(lián)系人（分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科長）統(tǒng)一培訓(xùn)部署督查方案及要點(diǎn)［2］。（2）年度普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心績效考核（全覆蓋12家）將全科臨床質(zhì)量控制的相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容納入考核，對應(yīng)績效考評（由普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組聯(lián)合完成），每年度向市全科臨床質(zhì)量控制中心反饋2次（上下年度各反饋1次），對于上一年度考核不理想的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，安排普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制專家（市級專家）進(jìn)行指導(dǎo)，確保質(zhì)量控制得到改善。（3）每年對標(biāo)市質(zhì)量控制中心督查方案調(diào)整項(xiàng)目。

3.2 2019—2021年普陀區(qū)質(zhì)量控制考核成效 本著打造區(qū)全科臨床質(zhì)量控制品牌的目標(biāo)，普陀區(qū)通過3年的質(zhì)量控制考核，獲得評級為A級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心由原來的1家增至5家，總評分由全市排名第4提升至第1（2020、2021年連續(xù)均排名第1）。2020年普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制總評得分95.15分，相較于2019年提高2.79分，且各項(xiàng)得分均高于全市平均得分，連續(xù)兩年位于全市第1。在質(zhì)量控制工作的監(jiān)督下，普陀區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心軟硬件配制持續(xù)提升，醫(yī)療管理制度在規(guī)范化基礎(chǔ)上，注重落實(shí)改進(jìn)，學(xué)科建設(shè)與科研能力呈良好發(fā)展態(tài)勢。普陀區(qū)將全科臨床質(zhì)量控制納入?yún)^(qū)績效考核，且各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心存在的諸如“科研項(xiàng)目數(shù)量略顯偏少”“個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心未設(shè)置老年護(hù)理病房”等問題得到明顯改善。

4 挑戰(zhàn)及展望

◆ 挑戰(zhàn)

（1）多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心相較于較高的學(xué)術(shù)平臺，科研學(xué)術(shù)論文數(shù)量稍多，但質(zhì)量有待進(jìn)一步提升；有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的科研平臺制度完善，但是課題申報太少，科研產(chǎn)出不足。

（2）多數(shù)全科醫(yī)生知識理論考試成績不理想，需要進(jìn)一步加強(qiáng)理論及技能培訓(xùn)，促進(jìn)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力提升［3］。

（3）全科醫(yī)生接診技能有待提升，特別是眼底鏡檢查、X線讀片、心電圖判讀有待提升。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科醫(yī)生問診不夠全面，主要問題有遺漏，體格檢查不規(guī)范，未針對病情開展體檢，治療建議有待完善和討論；部分家床、撤床病歷缺少“建床告知書”“撤床明細(xì)”“建床時相關(guān)的臨床化驗(yàn)數(shù)據(jù)”；住院病史中主任查房未能提出有針對性的全科思維模式的治療意見；家床病史中主治醫(yī)師首次查床不完整，缺少治療計(jì)劃、注意事項(xiàng)；部分現(xiàn)病史描述欠規(guī)范，主治醫(yī)師查房記錄缺少分析，缺少鑒別診斷。

（4）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心缺少定期臨床能力培訓(xùn)制度和全科SOAP書寫制度及相關(guān)材料；部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的全科醫(yī)生定期考核制度內(nèi)涵不足，規(guī)章制度及持續(xù)改進(jìn)措施內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。

（5）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的全科高級職稱醫(yī)生人數(shù)占全科醫(yī)生人數(shù)比例及全科醫(yī)生數(shù)量未達(dá)標(biāo)，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心家庭病床數(shù)量不足。

（6）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心未設(shè)置老年護(hù)理或舒緩療護(hù)病房。

◆ 展望

借助“祝墡珠工作團(tuán)隊(duì)”在普陀區(qū)的指導(dǎo)，打造全科品牌；深入探索醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的“全-專聯(lián)合”，提升專業(yè)技能；不斷強(qiáng)化醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科醫(yī)生的全科理念，推進(jìn)學(xué)科發(fā)展；規(guī)范全科規(guī)培基地管理，打造重點(diǎn)慢病干預(yù)團(tuán)隊(duì)；聚焦全科臨床質(zhì)量控制績效，可結(jié)合訪談等多元化形式定期使市區(qū)級質(zhì)量控制專家跨區(qū)指導(dǎo)工作；督導(dǎo)后定期探討質(zhì)量控制中的問題及整改效果能形成一定分析水平的總結(jié)報告，提升質(zhì)量控制效果［4-5］。

落實(shí)社區(qū)學(xué)科建設(shè)，提升社區(qū)全科醫(yī)療水平

易春濤上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/心內(nèi)科主任醫(yī)師

1 落實(shí)社區(qū)學(xué)科建設(shè)的必要性及意義

我國全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作自 2000 年試點(diǎn)以來發(fā)展迅速，2013 年國家七部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》為全科醫(yī)學(xué)住培走入健康發(fā)展軌道提供了強(qiáng)有力的契機(jī)。2017年，黨的十九大報告明確要求“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。新時代人民日益增長的健康需求給基層醫(yī)療發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)，培養(yǎng)高層次全科醫(yī)學(xué)人才、提高社區(qū)全科醫(yī)學(xué)水平迫在眉睫［6］。學(xué)科建設(shè)能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高打下良好基礎(chǔ)，為人才梯隊(duì)建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)平臺，是不斷促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的有效途徑。本部分以上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)為例，探討社區(qū)學(xué)科建設(shè)路徑。

2 社區(qū)學(xué)科建設(shè)路徑

◆ 學(xué)科方向是指引

凝練學(xué)科方向，對學(xué)科建設(shè)進(jìn)行整體規(guī)劃和部署，實(shí)現(xiàn)學(xué)科發(fā)展的有效性、可及性、實(shí)效性［7-8］。

（1）確定康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)方向 徐匯區(qū)楓林街道常住人口為110 400人，其中：0～6歲兒童3 162人，占3.03%；60歲以上老人34 538人，占33.1%；65歲以上老人24 198人，占23.2%。老年人口占比大，康復(fù)需求多。因此楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聚焦老年人群常見疾病和慢性病，心腦血管病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病的康復(fù)。

（2）明晰康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)路徑 徐匯區(qū)域醫(yī)療資源豐富，擁有三級醫(yī)院9家，二級醫(yī)院2家。充分利用區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，走“全專結(jié)合”學(xué)科建設(shè)之路。

◆ 人才培養(yǎng)是核心

人才是學(xué)科建設(shè)的核心，通過社區(qū)自身培養(yǎng)或利用上級醫(yī)院的人才、技術(shù)、資源、平臺等優(yōu)勢，打造社區(qū)人才梯隊(duì)。楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科充實(shí)人員隊(duì)伍，打造學(xué)科團(tuán)隊(duì)：包括全科醫(yī)師8名，康復(fù)醫(yī)師2名，康復(fù)治療師7名，護(hù)士13名；其中正、副高職稱各1名，中級職稱13名。

（1） 建立社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)診體系 與二、三級醫(yī)院聯(lián)動，建立綠色通道，提高服務(wù)水平。落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，將出院的康復(fù)患者（腦卒中恢復(fù)期、骨關(guān)節(jié)損傷）轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)病房；社區(qū)內(nèi)需進(jìn)一步診療的患者及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（2）借助醫(yī)聯(lián)體資源 2016年，上海開展“1+1+1”簽約醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)，徐匯區(qū)根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源分別成立“徐匯區(qū)—復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院”和“徐匯區(qū)—上海市第六人民醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，借助三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，助力社區(qū)衛(wèi)生中心發(fā)展，中心康復(fù)科建設(shè)也借此走上發(fā)展的快車道。

（3）依托復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院—徐匯區(qū)中心醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體 依托徐匯區(qū)—復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體以人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專病門診、慢病管理、徐匯云醫(yī)院、雙向轉(zhuǎn)診等為紐帶進(jìn)行緊密合作。2016年3月，中心掛牌上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院“骨質(zhì)疏松社區(qū)協(xié)作基地”，獲上海市第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松科團(tuán)隊(duì)的全方位支持。

◆ 科學(xué)研究是抓手

科研有利于提升學(xué)科隊(duì)伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，也是衡量學(xué)科發(fā)展水平的重要標(biāo)志。2017年，康復(fù)科獲5項(xiàng)區(qū)級以上課題，包括市衛(wèi)生健康委員會和區(qū)科技委員會重大課題各一項(xiàng)。2019—2020年，康復(fù)科共獲6項(xiàng)區(qū)級以上課題。團(tuán)隊(duì)成員全面成長，學(xué)術(shù)影響不斷擴(kuò)大。2018年，康復(fù)科以第一完成單位和第一完成人獲第八屆上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)科技獎二等獎；2021年10月，康復(fù)科參與的項(xiàng)目《健身功法在腦卒中康復(fù)的應(yīng)用》獲2021年度中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎二等獎。

◆ 特色品牌是內(nèi)涵

特色品牌的形成、管理模式和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的學(xué)科發(fā)展。拓展康復(fù)服務(wù)：

（1） 擴(kuò)大醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍 開展康復(fù)治療項(xiàng)目37種，診療病種包括頸肩腰腿痛、腦卒中、骨質(zhì)疏松癥、帶狀皰疹等30余種。

（2）打造專病特色 運(yùn)動療法或物理療法、作業(yè)療法、言語療法、懸吊訓(xùn)練技術(shù)、沖擊波治療等速訓(xùn)練儀等特色治療技術(shù)及常規(guī)康復(fù)診療服務(wù)；鏈?zhǔn)娇祻?fù)模式：“門診-病房-站點(diǎn)-家庭”全程康復(fù)，做好康復(fù)“最后一公里”；特色專病門診：在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院等專家指導(dǎo)下開設(shè)特色門診。

（3）促進(jìn)特色創(chuàng)新：創(chuàng)建“骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理系統(tǒng)”，與健康檔案及全科醫(yī)生信息平臺對接，對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行全程管理，門診人次逐月提高，月均達(dá)400人次；創(chuàng)建“基于社區(qū)團(tuán)隊(duì)的腦卒中恢復(fù)期家庭康復(fù)模式及流程“，組成腦卒中家庭康復(fù)小組，以家庭作業(yè)療法為核心技術(shù)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，月均服務(wù)100余人次；實(shí)施“以心率儲備法制定運(yùn)動處方為核心”的社區(qū)冠心病患者康復(fù)治療方法，以確定簡便、安全、有效、準(zhǔn)確和適宜推廣的冠心病患者運(yùn)動強(qiáng)度測定方法，并加以推廣應(yīng)用。

（4）重視專病管理—開設(shè)社區(qū)骨質(zhì)疏松專?。ń虒W(xué)）門診：①開設(shè)社區(qū)骨質(zhì)疏松專?。ń虒W(xué)）門診，配備骨質(zhì)疏松專病護(hù)士、加強(qiáng)骨質(zhì)疏松防治隊(duì)伍建設(shè)，探索骨質(zhì)疏松規(guī)范管理。②開設(shè)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎專病門診，開設(shè)骨關(guān)節(jié)炎專病教學(xué)門診及骨關(guān)節(jié)炎防治隊(duì)伍建設(shè)，配備上下肢智慧康復(fù)設(shè)備，雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療。③開設(shè)社區(qū)心臟康復(fù)專病門診，配備心臟康復(fù)器材，培養(yǎng)專職心臟康復(fù)治療師。

3 總結(jié)

2008年以來，楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量保持穩(wěn)定，每年康復(fù)質(zhì)量控制考核多次名列全區(qū)第1，無醫(yī)療事故等不良事件發(fā)生，院內(nèi)感染發(fā)生率為0。以4個建設(shè)抓手促進(jìn)社區(qū)學(xué)科發(fā)展：

◆ 抓醫(yī)療業(yè)務(wù)

以業(yè)務(wù)發(fā)展帶動科研工作，以科研工作促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展。豐富工作內(nèi)容：重點(diǎn)開展腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期社區(qū)康復(fù)的推廣研究、骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理及骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用及推廣、冠心病社區(qū)康復(fù)模式研究與應(yīng)用推廣等工作；凸顯學(xué)科特色：在目前常規(guī)康復(fù)門診及康復(fù)病房基礎(chǔ)上增設(shè)特色門診，如信息化全程管理的骨質(zhì)疏松專病門診、依托于醫(yī)聯(lián)體的骨關(guān)節(jié)炎多學(xué)科聯(lián)合（MDT）門診、與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸痛中心相協(xié)同的冠心病康復(fù)門診等。

◆ 抓專病管理

以社區(qū)常見的心腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)為重點(diǎn)?；谛畔⒒墓琴|(zhì)疏松癥社區(qū)管理的研究及推廣應(yīng)用；骨質(zhì)疏松癥患者的核心肌力訓(xùn)練效果研究及推廣應(yīng)用；腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期偏癱患者的社區(qū)延伸康復(fù)模式研究及推廣；冠心病康復(fù)模式的社區(qū)實(shí)踐及推廣應(yīng)用。

◆ 抓人才培養(yǎng)

整合資源，組成多支專業(yè)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)過程督導(dǎo)和考核。骨質(zhì)疏松癥全程管理團(tuán)隊(duì)，冠心病社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，骨關(guān)節(jié)疾病MDT及康復(fù)團(tuán)隊(duì)，腦卒中恢復(fù)期社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)。通過人才培養(yǎng)，逐步形成一支具有較高水平的心腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病社區(qū)康復(fù)治療示范團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)本科室在社區(qū)康復(fù)領(lǐng)域的區(qū)內(nèi)領(lǐng)先，爭取市內(nèi)一流水平。

◆ 抓品牌建設(shè)

豐富、完善優(yōu)勢專病建設(shè)內(nèi)涵，形成特色和品牌，并促進(jìn)帶動人才梯隊(duì)建設(shè)。教學(xué)門診：重視專病教學(xué)門診同質(zhì)化、規(guī)范化，促進(jìn)骨質(zhì)疏松防治隊(duì)伍日益壯大，探索骨質(zhì)疏松社區(qū)規(guī)范管理；專家支持：參與居民健教醫(yī)生培訓(xùn)，指導(dǎo)社區(qū)科研項(xiàng)目立項(xiàng)，保障雙向轉(zhuǎn)診安全有序；人才培養(yǎng)：科研及學(xué)術(shù)支持，進(jìn)修及專項(xiàng)學(xué)習(xí)，全專結(jié)合培養(yǎng)平臺；信息支撐：信息共享更準(zhǔn)確，預(yù)約轉(zhuǎn)診更便捷，疾病管理更高效；項(xiàng)目引領(lǐng)：引領(lǐng)實(shí)踐、促進(jìn)思考、快速成長，創(chuàng)新骨質(zhì)疏松健康教育和管理模式，形成骨質(zhì)疏松全程、全位路徑管理；體系建設(shè)：專家支持、領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，全周期骨健康管理需求迫切，滿足人群覆蓋廣，患者獲益多。

基于心臟康復(fù)基地的心房顫動社區(qū)綜合管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

肖峰上海市長寧區(qū)新華街道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

中國心房顫動患病率0.77%～1.03%，心房顫動的患病率隨年齡急劇上升，80歲以上人群中患病率高達(dá)7.5%。中國心房顫動人口為800萬～1 000萬，20%～30%腦卒中由心房顫動引起［9］。心房顫動引起心血管死亡率、猝死發(fā)生率增加，同時引起心力衰竭及腦卒中風(fēng)險增加［10］。10%～40%心房顫動患者需每年住院治療，20%～30%心房顫動患者合并有左心室功能障礙。心房顫動致殘率高，引起患者生活質(zhì)量受損，認(rèn)知功能下降和血管性癡呆加重［10］。而現(xiàn)階段心房顫動的治療情況不容樂觀，在中國，僅約37%腦卒中高危心房顫動患者接受抗凝治療［11］，僅不到30%的患者接受規(guī)范化治療，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立，社區(qū)規(guī)范化管理模式尚未形成［12-14］。

1 心房顫動社區(qū)管理SWOT分析

◆ 心房顫動社區(qū)管理的優(yōu)勢（S）

建立了心臟康復(fù)基地，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋廣，具有與三級醫(yī)院專科合作基礎(chǔ)。

◆ 心房顫動社區(qū)管理的機(jī)遇（O）

現(xiàn)階段心房顫動管理逐漸受到重視，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)推動社區(qū)專病發(fā)展，分級診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來技術(shù)支持，藥品帶量采購降低了藥價。

◆ 心房顫動社區(qū)管理的劣勢（W）

與三級醫(yī)院等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？品?wù)能力不足，檢查、檢驗(yàn)設(shè)備較為缺乏，對心房顫動的治療手段較為單一。

◆ 心房顫動社區(qū)管理面臨的威脅和挑戰(zhàn)（T）

心房顫動治療本身存在的醫(yī)療風(fēng)險；患者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平缺乏信任。

2 心房顫動社區(qū)綜合管理探索

◆ 依托三個平臺

（1）依托心臟康復(fù)基地平臺，建設(shè)多學(xué)科多部門參與的專業(yè)團(tuán)隊(duì) 遵循心臟康復(fù)五大處方，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生特點(diǎn)，以診療為核心、以健康教育為基礎(chǔ)，形成了社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)五大板塊，由心血管?？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生、病房、中醫(yī)康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部共同參與，協(xié)同推進(jìn)心臟康復(fù)基地建設(shè)。

（2）依托家庭醫(yī)生服務(wù)平臺，提高簽約管理的有效性和依從率 下設(shè)有4個家庭醫(yī)生工作室，15組家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組合，簽約31 372名居民，簽約率45.94%，重點(diǎn)人群簽約率超過70%，簽約居民社區(qū)依從率約83%，社區(qū)開展心房顫動綜合管理有著良好的人群基礎(chǔ)和工作基礎(chǔ)。

（3）依托雙向轉(zhuǎn)診平臺，建立急慢分治上下聯(lián)動的綠色通道 我中心與多家醫(yī)院的心臟中心結(jié)成聯(lián)盟單位。對于心房顫動患者進(jìn)行評估，情況穩(wěn)定者由家庭醫(yī)生服務(wù)平臺進(jìn)行管理，病情發(fā)生變化者由本院心血管專家門診進(jìn)行診治，危重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后回歸社區(qū)治療、隨訪。

◆ 加強(qiáng)三個建設(shè)

（1）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 我中心于2020年引進(jìn)三級醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，2021年通過康復(fù)醫(yī)學(xué)中級職稱考試1人、康復(fù)治療師中級職稱考試1人，6名醫(yī)師、4名護(hù)士、2名治療師取得心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)證書，5人入選長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生“拔尖-骨干-優(yōu)秀”人才培養(yǎng)項(xiàng)目，其中拔尖人才為心血管培養(yǎng)方向，為中心心臟康復(fù)基地建設(shè)儲備人才。

（2）加強(qiáng)硬件設(shè)備建設(shè) 我中心擁有康復(fù)設(shè)備7種，可提供20余種藥物支持，并配置檢驗(yàn)、檢查設(shè)備，增設(shè)血管超聲、心臟超聲、便攜式INR檢測儀等檢查設(shè)備。

（3）加強(qiáng)專病門診建設(shè) 我中心于每周五上午開展心房顫動專病門診，每周二下午開展心臟康復(fù)專病門診。社區(qū)專病門診的建設(shè)為心房顫動社區(qū)綜合管理提供了醫(yī)療安全保障，為中心內(nèi)部轉(zhuǎn)介提供了技術(shù)支持，也為二、三級醫(yī)院分級診療起到了橋梁作用。

◆ 完善三個流程

（1）完善規(guī)范管理流程 發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)一級預(yù)防作用，提高心房顫動患者的發(fā)現(xiàn)率。注重心房顫動篩查評估，以血流動力學(xué)評估急性心率和節(jié)律控制，以改善生活方式治療潛在誘發(fā)因素，進(jìn)行癥狀評估以決定節(jié)律控制的決策，以腦卒中風(fēng)險評估指導(dǎo)口服藥物抗凝治療，以改善癥狀保留左心室功能心率控制治療。通過家庭醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性隨訪管理，提高患者依從性、抗凝率和達(dá)標(biāo)率，構(gòu)建心房顫動專病檔案，引導(dǎo)居民健康的自我管理。制定可量化的評估指標(biāo)，科學(xué)評價心房顫動社區(qū)綜合管理效果。

（2）完善內(nèi)部轉(zhuǎn)介流程 家庭醫(yī)生根據(jù)患者的心房顫動類型及病情為患者制定治療方案并進(jìn)行開展日常體檢、康復(fù)及健康管理，對有并發(fā)癥并致功能減弱或障礙者，轉(zhuǎn)介至康復(fù)科制定康復(fù)方案并進(jìn)行康復(fù)教育、康復(fù)訓(xùn)練；對需要住院觀察治療的患者，轉(zhuǎn)介至住院部進(jìn)行觀察治療；對于病情有變化或控制不良的患者，轉(zhuǎn)介至中心心房顫動專病門診進(jìn)行評估和初步鑒別診斷。

（3）完善閉環(huán)轉(zhuǎn)診流程 發(fā)揮專病門診和區(qū)域醫(yī)療中心技術(shù)支持保障作用，進(jìn)行全專閉環(huán)服務(wù)：家庭醫(yī)生對穩(wěn)定的心房顫動患者進(jìn)行規(guī)范診治、實(shí)施隨訪、定期體檢；社區(qū)專病門診對社區(qū)初診或疑似心房顫動患者、心房顫動心率控制不佳、抗凝治療不達(dá)標(biāo)、合并輕中度心力衰竭等并發(fā)癥的患者進(jìn)行診療；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、有嚴(yán)重并發(fā)癥、有手術(shù)適應(yīng)證的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后返回社區(qū)管理。

3 思考與展望

3.1 疫情對社區(qū)專病發(fā)展的影響 疫情導(dǎo)致規(guī)范化管理不能有效持續(xù)，而疫情讓社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的依賴性有所提高。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)專病的影響 社區(qū)專病讓家庭醫(yī)生在同質(zhì)化服務(wù)基礎(chǔ)上，產(chǎn)生差異化服務(wù)價值，簽約優(yōu)勢得到體現(xiàn)；但家庭醫(yī)生任務(wù)越來越重，管理對象越來越多，管理病種越來越雜，既需要醫(yī)務(wù)工作者的努力，更需要信息化的助力。

3.3 探索多種心血管疾病的社區(qū)規(guī)范診療模式 社區(qū)老年患者多病共患是普遍健康問題，單病種隨訪管理效率低、效果不佳，多病聯(lián)合隨訪管理模式對社區(qū)醫(yī)生提出了更高的要求。

3.4 可穿戴式設(shè)備的應(yīng)用和信息化大數(shù)據(jù)的協(xié)同應(yīng)用幫助患者做好自我管理，也可以更好地實(shí)現(xiàn)二、三級醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動綜合管理。

開展分級診療，促進(jìn)社區(qū)傷口護(hù)理模式構(gòu)建與應(yīng)用

唐嵐上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

分級診療及雙向轉(zhuǎn)診是城市醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)實(shí)踐領(lǐng)域，目標(biāo)是“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。分級診療現(xiàn)狀：上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。這種現(xiàn)象主要是由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平不足導(dǎo)致的［15］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)傷口、造口專科護(hù)理工作開展較少［16］，造口、慢性傷口患者下轉(zhuǎn)到基層社區(qū)醫(yī)院的?？蒲永m(xù)護(hù)理質(zhì)量就成為分層診療的制約點(diǎn)［17］。基層社區(qū)?？谱o(hù)士專業(yè)護(hù)理能力的提升迫在眉睫。上海市著力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，深入推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體，加快社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，推動形成上下聯(lián)動、醫(yī)防結(jié)合、分級診療新格局［18-19］。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《2016—2020年“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》《十四五護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等文件指出，分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度中發(fā)揮社區(qū)護(hù)士作用，要推進(jìn)社區(qū)護(hù)士服務(wù)能力建設(shè)（健康管理、老年護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、安寧療護(hù)等）；有針對性的遴選部分臨床急需、基層能力相對薄弱的?？崎_展省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作。針對于此，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、上海市醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會等行業(yè)協(xié)會組織，開展了社區(qū)“一專多能”護(hù)士、社區(qū)傷口?？谱o(hù)士等教育培訓(xùn)和認(rèn)證項(xiàng)目。

1 慢性傷口治療現(xiàn)狀

由于疾病或各種損傷導(dǎo)致的慢性創(chuàng)面患者逐年增多。慢性創(chuàng)面種類多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、難度大、治療周期長、費(fèi)用高，多呈現(xiàn)出“小傷口，大問題”的趨勢［20-21］。許多醫(yī)院未設(shè)專門門診和病房收治慢性創(chuàng)面患者，患者輾轉(zhuǎn)普外科、內(nèi)分泌科、血管科、燒傷科等多科室門診就醫(yī)，慢性創(chuàng)面患者就醫(yī)難［22］。慢性創(chuàng)面患者面臨多種困境，多數(shù)患者一般狀況較差，面臨治療的長期性、費(fèi)用貴及家屬陪護(hù)時間長的問題，而照顧者居家創(chuàng)面管理知識的匱乏加重了創(chuàng)面的感染和惡化，延遲其愈合［8］。慢性創(chuàng)面患者社區(qū)診療需求高，由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、就醫(yī)便利性等因素，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常需承擔(dān)慢性傷口首診，社區(qū)基層醫(yī)院的慢性傷口治療人次并不低于大型公立醫(yī)院。但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員缺乏專門的培訓(xùn)且受診療條件限制，多依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療，缺乏傷口?？谱o(hù)士和治療團(tuán)隊(duì)［23］。

2 上海市社區(qū)傷口護(hù)理模式

建立以?？茀f(xié)作為紐帶，側(cè)重補(bǔ)位發(fā)展的?？苽诼?lián)盟模式，建立慢性傷口分級診療機(jī)制?；颊咴诨鶎俞t(yī)院進(jìn)行篩查和治療，重病轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，康復(fù)再回基層，最終在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，分類分診，上下聯(lián)動”的模式［24］。

◆ 模式基本框架

團(tuán)隊(duì)組建（明確工作職責(zé)、進(jìn)行人員培訓(xùn)）、服務(wù)內(nèi)容（明確服務(wù)對象、工作制度、工作流程、工作開展形式）、工作機(jī)制（進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、會診轉(zhuǎn)診）、信息平臺建設(shè)（設(shè)立傷口工作軟件、公眾號健康教育）。

◆ 成立社區(qū)傷口醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)

設(shè)立組長1名、秘書1名、傷口治療師2名、責(zé)任護(hù)士4名、全科醫(yī)生2名、專家聯(lián)盟上級醫(yī)院專家4名。本中心培養(yǎng)了上海市社區(qū)首個國際傷口治療師張麗華，國際傷口、造口治療師許紅。

（1）團(tuán)隊(duì)工作職責(zé) 組長：制定傷口中心工作計(jì)劃、方案，組織傷口培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，開展傷口護(hù)理科研；秘書：資料整理，信息維護(hù)，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)，與上級醫(yī)院，專家對接；傷口治療師：換藥室核心成員、帶教、掌控社區(qū)傷口進(jìn)展，居家傷口首診、分配，會診、交流和督導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士：包干3～5名患者，傷口評估、治療方案擬定，敷料選擇，指導(dǎo)照護(hù)者壓瘡預(yù)防、傷口換藥，傷口記錄；全科醫(yī)生：參與伴發(fā)疾病的診治，外科清創(chuàng)，相關(guān)危險因素的分析、處置；專家聯(lián)盟上級醫(yī)院專家：負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程會診，雙向轉(zhuǎn)診病例上轉(zhuǎn)接診，社區(qū)傷口中心建設(shè)指導(dǎo)，社區(qū)傷口護(hù)理科研、教學(xué)指導(dǎo)。

（2）團(tuán)隊(duì)成員標(biāo)準(zhǔn)化（院內(nèi)） 每季度組織一次傷口造口護(hù)理人員培訓(xùn)并組織一次病例討論，將傷口造口護(hù)理知識與技術(shù)統(tǒng)一化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。每半年舉辦一次全院傷口造口?？谱o(hù)士理論與操作技能考核；每年進(jìn)行傷口護(hù)理案例比賽，并將比賽成績納入專科護(hù)士年終評審。

（3）傷口護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)（院外） 階梯漸進(jìn)式專科拓展培訓(xùn)［25］：1份拓展性讀書報告、1份個案護(hù)理報告、1份結(jié)業(yè)答辯、3份學(xué)習(xí)心得、1次?？评碚摽荚嚒?次?？萍寄芸荚嚒?/p>

（4）場所設(shè)置布局 設(shè)立清潔傷口換藥區(qū)、接診處/特殊傷口換藥區(qū)、慢性傷口換藥區(qū)。

◆ 服務(wù)對象及服務(wù)開展形式

服務(wù)對象為門診傷口患者、居家傷口患者、住院傷口患者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住院患者；提供服務(wù)形式：門診換藥、上門出診換藥、各類人群的傷口護(hù)理咨詢。

◆ 工作制度

以初診傷口信息登記展示，傷口造口工作相關(guān)制度形成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）［26］。

◆ 工作流程

關(guān)注影響傷口愈合的幾大因素：評估、預(yù)防、治療、管理和教育，分解傷口處理的關(guān)鍵步驟：消毒、清創(chuàng)、沖洗和敷料選用等四個重點(diǎn)環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮照護(hù)者在居家傷口防治中的作用。

患者本人或攜帶傷口照片的患者家屬到傷口門診，由護(hù)士進(jìn)行評估。普通傷口根據(jù)患者情況進(jìn)行居家治療或者門診治療；疑難傷口或普通傷口出現(xiàn)疑難情況進(jìn)行傷口小組會診，可以處理的傷口交付專業(yè)護(hù)士，當(dāng)本院治療條件不夠時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，當(dāng)診斷明確、經(jīng)專業(yè)治療病情好轉(zhuǎn)時轉(zhuǎn)回社區(qū)交付專業(yè)護(hù)士。對居家治療的患者，護(hù)士7～10 d家訪一次，遇疑難傷口，護(hù)士會增加訪視次數(shù)，必要時由傷口小組會診。

此外需要明確雙向轉(zhuǎn)診制度：需要對動脈血管問題明確診斷及?？萍膊≡\治時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院得到明確診斷（動脈血管彩超）并做相應(yīng)的?？浦委熑纾貉茉偻?、截趾/肢術(shù)、鏡下腔道清創(chuàng)、沖洗后再轉(zhuǎn)回社區(qū)。

◆ 質(zhì)量控制

按照傷口的疑難程度形成了三級階梯式傷口治療模式：

（1）一階梯傷口治療：一般急性傷口、普通慢性傷口由傷口?？谱o(hù)士處理，急性傷口縫針、清創(chuàng)由全科醫(yī)生處置。

（2）二階梯傷口治療：慢性傷口如壓瘡、血管潰瘍、一般感染傷口系由傷口治療師負(fù)責(zé)處理；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者病情進(jìn)行全面評估、檢查、診斷和用藥治療。

（3）三階梯傷口治療：疑難、復(fù)雜傷口，全層傷口并持續(xù)1個月以上不愈合，伴有嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)疾病，傷口治療由傷口治療師和全科醫(yī)生共同完成。醫(yī)護(hù)共同治療超過2周后傷口無好轉(zhuǎn)的要及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［27-29］。

護(hù)理質(zhì)量控制小組專人統(tǒng)計(jì)分析傷口護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施PDCA質(zhì)量改進(jìn)。設(shè)立三級監(jiān)控模式：一級監(jiān)控：家庭照護(hù)者，相關(guān)高危因素的改善（壓力、營養(yǎng)），壓瘡傷口的日常護(hù)理（換藥），向責(zé)任護(hù)士匯報傷口的轉(zhuǎn)歸；二級監(jiān)控：責(zé)任護(hù)士，家庭訪視（頻次、內(nèi)容），對照護(hù)者進(jìn)行宣教和技能指導(dǎo)，針對問題與照護(hù)者和傷口治療師溝通；三級監(jiān)控：傷口治療師為核心的壓瘡小組，追蹤壓瘡傷口管理效果負(fù)責(zé)日常傷口會診和治療督導(dǎo)，處理社區(qū)復(fù)雜、疑難傷口（日常會診），協(xié)助護(hù)士長組織對小組分管患者的每月案例交流［30-31］。

4 挑戰(zhàn)及展望

社區(qū)開展傷口分級診療責(zé)權(quán)義務(wù)不清晰、動力不足、效益不高；社區(qū)護(hù)理人力資源緊缺、社區(qū)?？谱o(hù)士數(shù)量不足；社區(qū)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)，需加大專業(yè)機(jī)構(gòu)對社區(qū)?？谱o(hù)士的認(rèn)可，增強(qiáng)專業(yè)價值感；具備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展背景下身為“社區(qū)人”的責(zé)任擔(dān)當(dāng)、解決百姓健康需求的使命感［32］。

推進(jìn)社區(qū)安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)構(gòu)建與實(shí)踐

吳玉苗上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

安寧療護(hù)專委會主任委員

安寧療護(hù)是為疾病終末期或老年患者在臨終前通過減輕痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。2015年新加坡連氏基金會委托經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫發(fā)布，評估了80個國家和地區(qū)可向成年人提供的姑息治療的質(zhì)量。使用了20項(xiàng)定性和定量指標(biāo)。涵蓋五大類別：姑息與醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護(hù)理的可負(fù)擔(dān)程度、護(hù)理質(zhì)量、公眾參與水平。排名前三的為：英國、澳大利亞、新西蘭，中國排名第71。上海作為擁有2 487萬常住人口的特大型城市，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，城市人口老齡化加劇。60歲以上老年人占比達(dá)23.4%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年上海市戶籍人口人均期望壽命達(dá)83.67歲［33］。上海2021年死亡13.9萬人，平均每天死亡381人。如此龐大的群體產(chǎn)生了巨大的安寧療護(hù)服務(wù)需求。1988年上海市南匯縣老年護(hù)理醫(yī)院探索安寧療護(hù)服務(wù)，1995年臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相關(guān)探索；2012年市政府開展實(shí)事項(xiàng)目“臨終關(guān)懷服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)”；2014年市政府將“臨終關(guān)懷”列為市政府實(shí)事項(xiàng)目，榮獲2014年度“上海市十大社會建設(shè)項(xiàng)目”之首；2017年10月，《關(guān)于開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》中選定的第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作地區(qū)包括：北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、吉林省長春市、河南省洛陽市、四川省德陽市；2019年5月國家衛(wèi)生健康委員會開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)，上海市是唯一省市級試點(diǎn)地區(qū)。試點(diǎn)工作推進(jìn)過程中，在上海市及普陀區(qū)衛(wèi)生健康委員會的指導(dǎo)下，普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，參照國家《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》，開展安寧療護(hù)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)研究，制定《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，開展安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)［34-36］，建立安寧療護(hù)監(jiān)督評估和質(zhì)量評價體系，努力破解瓶頸問題［37-38］，推動安寧療護(hù)工作標(biāo)準(zhǔn)化管理、精細(xì)化服務(wù)、科學(xué)化發(fā)展。主要措施如下。

1 主要內(nèi)容

◆ “兩個滿足”

滿足患者、家屬，滿足服務(wù)人員：明確服務(wù)理念，確定服務(wù)對象范圍，滿足全生命周期服務(wù)需求。

◆ “三個階段”

標(biāo)準(zhǔn)制定、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)完善：服務(wù)有章可循，推動安寧療護(hù)工作標(biāo)準(zhǔn)化管理、精細(xì)化服務(wù)、科學(xué)化發(fā)展。

◆ “五個完成”

組織架構(gòu)、專業(yè)隊(duì)伍、標(biāo)準(zhǔn)體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、促進(jìn)發(fā)展。關(guān)注質(zhì)量考核，細(xì)化服務(wù)內(nèi)涵，推動普陀區(qū)及上海市安寧療護(hù)服務(wù)的蓬勃發(fā)展。

2 主要做法

◆ 完善組織架構(gòu)，開展標(biāo)準(zhǔn)化的推廣和培訓(xùn)活動

成立標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，選派3人參加注冊標(biāo)準(zhǔn)化工程師培訓(xùn)并取得合格證書，組織全體中層干部及業(yè)務(wù)骨干33人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化崗位培訓(xùn)，并取得崗位證書，組織開展全院職工的標(biāo)準(zhǔn)化概念與基本知識培訓(xùn)。

◆ 形成從標(biāo)準(zhǔn)制定到實(shí)施再到改進(jìn)完善的閉環(huán)

（1）建立可復(fù)制、可推廣、可應(yīng)用的安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。收集整理制定相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)140條，其中國家標(biāo)準(zhǔn)34條，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)17條，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)89條，中心企標(biāo)占所有標(biāo)準(zhǔn)的64%。服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系分為9個子體系，以《安寧療護(hù)科志愿者（義工）管理規(guī)定》《安寧療護(hù)病房設(shè)置規(guī)定》為特色；服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系分為5個子體系，以《安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》《安寧療護(hù)社會工作（社工）個案工作規(guī)范》《中醫(yī)特殊護(hù)理規(guī)范》等為特色。

（2）注重自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，推進(jìn)安寧療護(hù)管理與服務(wù)質(zhì)量提升。制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施計(jì)劃，通過日常實(shí)踐、會議、培訓(xùn)等方式對全體職工進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的宣傳、貫徹，推動安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范實(shí)施。注重實(shí)施過程中的自查自糾，發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與實(shí)際操作存在不符等問題及時調(diào)整優(yōu)化，并進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保形成從標(biāo)準(zhǔn)制定到實(shí)施再到改進(jìn)完善的閉環(huán)。

3 主要成果

3.1 創(chuàng)新形成安寧療護(hù)人文關(guān)懷服務(wù)模式 創(chuàng)建“向陽小屋”人文關(guān)懷心理服務(wù)品牌，探索“1+2+3”人文查房模式，開創(chuàng)社工+志愿者服務(wù)模式?！?”即“一顆心”的服務(wù)理念：“心若向陽”；“2”即“兩個?！钡姆?wù)團(tuán)隊(duì)：?？茍F(tuán)隊(duì)+專家團(tuán)隊(duì)；“3”即“三個化”的服務(wù)目標(biāo)：人文關(guān)懷精準(zhǔn)化、資源效能最大化、生命教育普及化。

3.2 支撐政策研究推動安寧療護(hù)學(xué)科發(fā)展 累計(jì)獲國家、市、區(qū)級自主創(chuàng)新科研項(xiàng)目資助10余項(xiàng)；上海市地方標(biāo)準(zhǔn)預(yù)研制項(xiàng)目《安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》通過驗(yàn)收并被政府決策采納；國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會立項(xiàng)《上海安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)》；《安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的構(gòu)建與應(yīng)用》獲上海醫(yī)學(xué)科技獎社區(qū)衛(wèi)生獎；《中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下的安寧療護(hù)實(shí)踐及效果》獲上海中醫(yī)藥科技獎社區(qū)衛(wèi)生獎；主編專著6部，參編專著11部；發(fā)表安寧療護(hù)相關(guān)學(xué)術(shù)論文30余篇；多篇論文在各類學(xué)術(shù)交流會議上做大會交流；培養(yǎng)了一批學(xué)科骨干。

3.3 經(jīng)濟(jì)社會效益

3.3.1 標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用，提升服務(wù)水平 在上海市20余家安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)了1 200余名醫(yī)務(wù)工作者，累計(jì)人文關(guān)懷服務(wù)共計(jì)21 056余人次；成為“全國臨終關(guān)懷培訓(xùn)基地”、中華護(hù)理學(xué)會安寧療護(hù)專業(yè)京外實(shí)踐基地；承擔(dān)2所大學(xué)安寧療護(hù)教學(xué)實(shí)訓(xùn)基地；普陀區(qū)推進(jìn)“1+11”安寧療護(hù)服務(wù)體系；國家試點(diǎn)地區(qū)和借鑒單位。

3.3.2 優(yōu)質(zhì)人文服務(wù)，節(jié)約醫(yī)療資源 普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)安寧療護(hù)病房中心共陪伴1 200余名患者平安離開，平均住床日16 d，平均住院床日費(fèi)280元/d，患者和家屬滿意度保持98%以上。2012—2020年上海市累計(jì)服務(wù)終末期患者3萬余人次，安寧療護(hù)病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是機(jī)構(gòu)普通病人人均醫(yī)藥費(fèi)的51%。

4 總結(jié)

安寧療護(hù)服務(wù)是醫(yī)學(xué)與人文、理性與感性的碰撞，是道德與情操、人性與奉獻(xiàn)的交匯。安寧療護(hù)是與人民生活密切相關(guān)的重大民生項(xiàng)目，已成為上海衛(wèi)生健康系統(tǒng)的重要組成部分。安寧療護(hù)服務(wù)體現(xiàn)的是一座城市的溫度和良心工程，與城市中每一個家庭、每一個人息息相關(guān)，也是最普惠的民生福祉，直接影響著城市居民幸福指數(shù)。上海市在政府的重視與主導(dǎo)下，已經(jīng)將安寧療護(hù)服務(wù)列入政府保障提供的社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目清單，初步構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)相結(jié)合的安寧療護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。相信在社會各界的共同參與推動下，安寧療護(hù)事業(yè)將得到快速發(fā)展。

打造居民“家門口”康復(fù)智能服務(wù)平臺

魏魏上海市黃浦區(qū)打浦橋街道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任

2015年中國失能、半失能的60歲及以上人口數(shù)已達(dá)4 063萬人，約占老年人口的18.5%，而60歲以上老年人口中約20%需要康復(fù)護(hù)理，預(yù)計(jì)到2024年我國需康復(fù)治療的老年患者數(shù)將逾 6 000萬。

近年來康復(fù)事業(yè)快速發(fā)展，但仍難以滿足日益增長的康復(fù)需求，基于康復(fù)對象行動不便和需要系統(tǒng)治療的特點(diǎn)，發(fā)展社區(qū)康復(fù)具有重大價值。目前社區(qū)康復(fù)人才缺乏，技術(shù)發(fā)展相對落后，北京市抽樣調(diào)查18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)療科室，平均面積151.24 m2，康復(fù)設(shè)備數(shù)量總計(jì)313臺，10萬元以下的293臺，10萬元以上的20臺［39］。上海市社區(qū)康復(fù)開展項(xiàng)目主要為物理因子治療（98.13%），傳統(tǒng)康復(fù)治療（90.62%），康復(fù)評定、作業(yè)治療、言語吞咽治療、認(rèn)知治療開展較少［40］。

2021年上海市提出建設(shè)社區(qū)示范性康復(fù)中心，第一批已經(jīng)成功建成46家社區(qū)康復(fù)中心，2022年將建設(shè)第二批社區(qū)示范性康復(fù)中心，滿足社區(qū)居民日益迫切的高品質(zhì)健康服務(wù)需求。本中心積極響應(yīng)，先行先試，率先以智能康復(fù)為核心，建立四級智慧康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，打造居民“家門口”康復(fù)智能服務(wù)平臺。

1 提供同質(zhì)化的康復(fù)診療服務(wù)

發(fā)展社區(qū)康復(fù)的核心是可以提供與二三級醫(yī)院同質(zhì)化的康復(fù)診療服務(wù)，患者在家門口就可以接受高水平的康復(fù)服務(wù)，從既往的被動訓(xùn)練、間斷性康復(fù)、以緩解癥狀為康復(fù)目標(biāo)的模式，轉(zhuǎn)變成主動訓(xùn)練，系統(tǒng)康復(fù)，以功能恢復(fù)、提升社會生活參與度為康復(fù)目標(biāo)的模式。

◆ 硬件設(shè)施建設(shè)

（1）設(shè)立中西醫(yī)康復(fù)門診，治療區(qū)域總面積達(dá)842 m2，西醫(yī)康復(fù)門診設(shè)立物理因子治療、運(yùn)動治療、作業(yè)治療、語言治療、感統(tǒng)治療、高頻治療等各個區(qū)域，配置完善各類康復(fù)設(shè)備，相關(guān)診室建設(shè)符合專業(yè)要求，滿足日?？祻?fù)工作開展。中醫(yī)康復(fù)綜合服務(wù)區(qū)廣泛開展針灸、拔罐、熏蒸、推拿等一系列服務(wù)，為患者提供中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)服務(wù)。

（2）建設(shè)智能康復(fù)平臺，引入智能康復(fù)設(shè)備如平衡評估與訓(xùn)練系統(tǒng)、上肢智能康復(fù)機(jī)器人、下肢康復(fù)機(jī)器人、踝關(guān)節(jié)康復(fù)機(jī)器人、上下肢主被動訓(xùn)練系統(tǒng)等，可廣泛應(yīng)用于神經(jīng)損傷類患者、老年病類患者、骨科術(shù)后患者等，建設(shè)基于循證康復(fù)路徑的智能康復(fù)體系。

（3）設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)病區(qū)，面積834 m2，50張康復(fù)病床，配置天軌、助浴系統(tǒng)等康復(fù)護(hù)理設(shè)備。在四個服務(wù)站點(diǎn)設(shè)立康復(fù)治療室，康復(fù)治療面積約150 m2，全天候駐扎康復(fù)治療師，滿足常見病種康復(fù)需求，讓康復(fù)服務(wù)真正深入社區(qū)、家庭。

◆ 人才隊(duì)伍建設(shè)

目前社區(qū)康復(fù)人才較為緊缺，尤其是康復(fù)醫(yī)師存在較大的缺口，近年來上海已經(jīng)通過多種途徑培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)醫(yī)師并取得一定的效果。

本中心在上級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體單位的幫助下，不斷夯實(shí)康復(fù)人才隊(duì)伍。中心康復(fù)科醫(yī)師至上級醫(yī)院康復(fù)科全脫產(chǎn)進(jìn)修2年，專業(yè)技能和學(xué)術(shù)能力均得到了明顯的提高?？祻?fù)治療師就職后，至瑞金康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行定期培訓(xùn)，掌握相關(guān)康復(fù)技術(shù)能力；招募康復(fù)社工參與康復(fù)科日常工作。邀請上級醫(yī)院康復(fù)科主任擔(dān)任本單位康復(fù)科顧問，上級康復(fù)醫(yī)師定期來中心指導(dǎo)開展工作，在日常的診療過程中患者雙向轉(zhuǎn)診、全程管理。

◆ 康復(fù)項(xiàng)目拓展

中心康復(fù)醫(yī)師依托智能康復(fù)設(shè)備的評估與訓(xùn)練系統(tǒng)，在疾病的早中晚各階段制定有針對性的康復(fù)治療計(jì)劃，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)手段，提升康復(fù)治療的效果。秉承智能化、系統(tǒng)化的康復(fù)理念，搭建起一個涵蓋神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)、老年慢病康復(fù)等為主的臨床智能康復(fù)治療平臺。在保留原有物理治療、中醫(yī)藥適宜技術(shù)的基礎(chǔ)上，探索引進(jìn)沖擊波治療、懸吊系統(tǒng)等新項(xiàng)目，廣泛開展運(yùn)動療法、言語治療。康復(fù)治療的適宜人群和病種不斷地拓展，取得了良好的治療效果。

2 建設(shè)便捷的四級康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

充分發(fā)揮社區(qū)康復(fù)便捷的優(yōu)勢，通過社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)，依托康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體資源，推進(jìn)三級醫(yī)院-二級康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-居家四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

以中心康復(fù)科門診及病房為核心，向上延伸至綜合性康復(fù)醫(yī)院，使患者在康復(fù)醫(yī)療體系間流動，享受連續(xù)性康復(fù)服務(wù)。向下延伸到服務(wù)站點(diǎn)及居民家庭中，在站點(diǎn)開展專業(yè)的康復(fù)治療。對于無法出門的患者，由康復(fù)治療師上門居家康復(fù)。

3 開展康復(fù)科普和提升社會效益

通過各類媒體開展康復(fù)健康科普活動，定期推送微信科普文章、開展康復(fù)課堂直播、社區(qū)康復(fù)體驗(yàn)等活動，宣傳康復(fù)理念，營造健康生活的氛圍。積極拓展康復(fù)人群，至辦公樓宇、機(jī)關(guān)單位開展功能社區(qū)建設(shè)。關(guān)心關(guān)愛弱勢群體，為老年人群、殘疾兒童、行動不便人群提供更加細(xì)致的康復(fù)服務(wù)。

4 展望

隨著智能康復(fù)設(shè)備的普及，康復(fù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通日益成熟。建立以患者為中心的，從社區(qū)到家庭一體化的康復(fù)信息平臺，搭建智能化康復(fù)管理系統(tǒng)，完成患者建檔、信息采集、健康評估、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等一系列工作，從而形成上下轉(zhuǎn)診便捷、信息互通互聯(lián)的四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，將為患者的全周期健康管理提供一個全新的服務(wù)模式。