董佳興，王連成，張金釵，王帥，張亞杰

特發(fā)性脊柱側(cè)凸（idiopathic scoliosis，IS）是指所有病因不明、Cobb角≥10°且伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱三維畸形［1］。其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）最為常見，約占總脊柱側(cè)凸的80%［2］。AIS不僅影響青少年的身體健康，如引發(fā)剃刀背畸形、雙側(cè)肩胛骨不對(duì)稱、雙下肢不等長(zhǎng)、脊柱矢狀位生理曲度異常等，其在一定程度上也會(huì)對(duì)青少年的心理產(chǎn)生影響，AIS患兒常表現(xiàn)出焦慮、抑郁、不自信甚至自閉，影響了患兒的正常社交與生活。門診物理治療是輕度AIS患者最常用的治療方案，但門診治療也存在一定的局限性，如醫(yī)療資源的有限性、治療時(shí)間不能得到充分保證等。遠(yuǎn)程康復(fù)可不受時(shí)間、空間限制，使患者能實(shí)時(shí)得到遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)。目前關(guān)于AIS遠(yuǎn)程康復(fù)的研究較少，且現(xiàn)有的研究屬于探索性研究，存在樣本量小、缺少確切療效評(píng)估等局限性［3］。本研究旨在探討及對(duì)比分析AIS遠(yuǎn)程康復(fù)和門診治療的療效，為臨床診治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為前瞻性研究，選取2020年9月至2021年9月就診于天津醫(yī)院康復(fù)科門診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例AIS患者為研究對(duì)象，其中女42例（72.4%）、男16例（27.6%），平均年齡（13.3±1.6）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）年齡9～17歲；（3）依據(jù)X線檢查結(jié)果，側(cè)凸主彎Cobb角為10°～25°；（4）骨骼發(fā)育未成熟，Risser征為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（5）能熟練使用智能手機(jī)；（6）能按要求完成特定脊柱側(cè)凸特定物理運(yùn)動(dòng)療法（physiotherapeutic scoliosis specific exercise，PSSE）動(dòng)作訓(xùn)練；（7）未佩戴支具或參加手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）功能性脊柱側(cè)凸，包括雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)攣縮、炎癥刺激引起等；（2）先天性、神經(jīng)性脊柱側(cè)凸患者或因其他疾病引起的脊柱側(cè)凸；（3）患有不適合運(yùn)動(dòng)治療的其他系統(tǒng)疾病，如心臟系統(tǒng)疾病或呼吸功能障礙；（4）不能按照要求完成運(yùn)動(dòng)治療。

骨骼成熟度通過Risser征即冠狀面上髂骨骨骺由髂前上棘向髂后上棘延伸并骨化的程度進(jìn)行判斷，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅴ級(jí)表示骨骼發(fā)育已成熟［4］。PSSE訓(xùn)練包括德國(guó)Schroth療法、西班牙BSPTS療法及意大利SEAS 療法［5-7］。

1.3 樣本量計(jì)算 通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，預(yù)計(jì)特定PSSE治療的靈敏度為82%、特異度為90%，參照《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》［8］樣本估算公式計(jì)算，設(shè)定治療過程脫落病例（誤差值）控制在10%以下。根據(jù)靈敏度計(jì)算需要樣本量為55例，根據(jù)特異度計(jì)算需要樣本量為35例，選擇較大者即55例為所需要的樣本量。綜合考慮本研究周期和治療方案，適當(dāng)增加樣本量，設(shè)定樣本量為60例。

1.4 分組 依據(jù)AIS患者及其家長(zhǎng)治療意愿將其分為線上組、結(jié)合組和線下組。本研究最初納入研究對(duì)象60例，治療期間共有2例患者退出研究，其中1例患者因?qū)W業(yè)主動(dòng)退出研究，1例患者因不能堅(jiān)持治療剔除本研究，占患者總數(shù)的3%。最終納入研究：線上組18例，平均年齡（13.7±1.6）歲；結(jié)合組20例，平均年齡（10.0±1.7）歲；線下組20例，平均年齡（13.5±1.6）歲。三組患者的平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.832，P=0.441）。本研究經(jīng)天津醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020醫(yī)倫審117），入組患者均已簽署知情同意書。

1.5 研究方法 依據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)患者脊柱側(cè)凸進(jìn)行分型，然后根據(jù)分型進(jìn)行具體治療。各組患者均在初次就診時(shí)于訓(xùn)練室接受1.5 h的動(dòng)作教學(xué)。治療周期內(nèi)線上組患者通過微信軟件和騰訊會(huì)議APP在治療師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行特定PSSE治療，結(jié)合組采用門診+線上方式進(jìn)行特定PSSE治療，線下組僅采用門診方式進(jìn)行特定PSSE治療。各組患者每周進(jìn)行2次治療（結(jié)合組每周線上、門診各1次），連續(xù)治療24周，比較試驗(yàn)前后指標(biāo)變化情況。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 冠狀面指標(biāo) （1）主彎Cobb角：在站立位脊柱全長(zhǎng)正位X線片上測(cè)量，首先找到側(cè)凸的主彎，然后確定主彎的上、下端椎，分別延上端椎的上緣及下端椎的下緣作垂線，兩條垂線的夾角即為Cobb角［1］。若為雙彎患者，則取較大的主彎Cobb角；（2）冠狀面平衡距離（coronal balance distance，CBD）：C7椎體中心鉛垂線（C7PL）到S1鉛垂線（CSVL）的水平距離［9］，CBD＞20 mm 時(shí)為冠狀面失衡［10］。

1.6.2 矢狀面指標(biāo) （1）胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5上終板與T12下終板延長(zhǎng)線的夾角20°～40°為正常［11］，＜20°為平背，＞40°為駝背。（2）腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上終板與S1上終板延長(zhǎng)線的夾角，30°～50°為正常［11］；（3）脊柱矢狀軸（sagittal vertical axis，SVA）：以C7中心為起點(diǎn)的垂直線，與S1后上角間隔的長(zhǎng)度［12］。

1.6.3 水平面指標(biāo) （1）軀干旋轉(zhuǎn)角（axial trunk rotation，ATR）：患者做Adams前屈試驗(yàn)，要求被測(cè)者站立，雙腳并攏，腰部向前彎曲；雙手掌心貼和，肘伸直。測(cè)試者站在其身后應(yīng)用脊柱側(cè)凸測(cè)量尺測(cè)量，記錄最大度數(shù)［13］。（2）Raimondi值：找到側(cè)凸頂椎，分別測(cè)量出椎體的寬度和椎弓根偏移的距離，然后根據(jù)數(shù)據(jù)表找到對(duì)應(yīng)Raimondi值［14］。

1.6.4 骨盆參數(shù)［15］（1）骨盆投射角（pelvic incidence，PI）：S1上終板的垂線與S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線的夾角；（2）骨盆傾斜角（pelvic tilting，PT）：S1上終板中點(diǎn)與兩股骨頭中心連線與垂線的夾角；（3）骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1上終板和水平線的夾角。

1.6.5 表面肌電信號(hào)［16］采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的表面肌電記錄儀（型號(hào)T7550，編碼器和信號(hào)處理器為加拿大Thought Technology Ltd公司生產(chǎn)）檢測(cè)表面肌電信號(hào)，受試者做靜止站立和椎旁肌最大等長(zhǎng)收縮（maximal voluntary isometric contractions，MVIC）動(dòng)作，記錄動(dòng)作過程中脊柱頂椎雙側(cè)椎旁肌的均方根肌電值（root mean square，RMS）。重復(fù)3次以上動(dòng)作，每2次測(cè)試間受試者休息＞2 min。RMS取3次測(cè)定的平均值。

肌肉激活率（muscle activation rate，MAR）：靜止站立測(cè)試階段RMS平均值與MVIC動(dòng)作測(cè)試階段RMS值的比值即為MAR。MAR表示肌肉激活程度的高低，數(shù)值越大，表明肌肉激活的程度越大［16］。

RMS比值（root mean square ratio，RMSR）：分別記錄靜止站立時(shí)頂椎凸凹側(cè)RMS，凸側(cè)RMS與凹側(cè)RMS比值即為RMSR，可體現(xiàn)脊柱雙側(cè)肌肉效能的差異性，理論上脊柱兩側(cè)肌肉平衡，雙側(cè)RMS比值為1，凸凹側(cè)RMSR可反映脊柱雙側(cè)肌肉的對(duì)稱性［17］。

1.6.6 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)［18］生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)-22（SRS-22）量表。該問卷共22項(xiàng)，內(nèi)容涉及5個(gè)維度，包括功能活動(dòng)（第5、9、12、15、18題）、疼痛（第1、2、8、11、17題）、自我形象（第4、6、10、14、19題）、心理健康（第3、7、13、16、20題）和治療滿意度（第21、22題）。每個(gè)項(xiàng)目共有5種選擇，5分代表極好，1分代表極差?？偟梅衷礁哒f明生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)以（±s）表示，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后冠狀面指標(biāo)比較 治療前，三組主彎Cobb角、CBD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，結(jié)合組主彎Cobb角較線上組、線下組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組主彎Cobb角治療后均較組內(nèi)治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療前、治療后CBD比較，及治療前后組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組治療前后冠狀面指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

表1 三組治療前后冠狀面指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

注：CBD=冠狀面平衡距離；a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 20.11°±0.94° 16.69°±1.34° 2.088 0.044 5.31±2.70 4.81±3.81 0.107 0.915結(jié)合組 20 18.58°±0.69° 12.05°±1.30°a 4.434 ＜0.001 8.74±2.88 7.53±3.23 0.281 0.781線下組 20 18.12°±0.95° 14.91°±1.21°b 2.077 0.045 7.93±2.52 6.94±3.03 0.250 0.804 F值 1.399 3.520 0.425 0.177 P值 0.255 0.036 0.656 0.838

2.2 治療前后矢狀面指標(biāo)比較 治療前和治療后，三組TK、LL、SVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組TK治療后均較組內(nèi)治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組LL治療后與組內(nèi)治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組SVA治療后均較組內(nèi)治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組治療前后矢狀面指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

表2 三組治療前后矢狀面指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

注：TK=胸椎后凸角，LL=腰椎前凸角，SVA=脊柱矢狀軸

組別 例數(shù) TK LL SVA（mm）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 23.67°±3.21° 32.14°±2.63° -2.045 0.049 49.89°±2.11° 45.77°±3.59° 0.993 0.328 25.54°±6.43° 15.17°±4.73° 5.512 ＜0.001結(jié)合組 20 22.78°±2.50° 30.69°±2.37° -2.294 0.027 52.75°±2.48° 52.27°±2.80° 0.128 0.899 27.48°±6.20° 16.15°±7.90° 5.043 ＜0.001線下組 20 24.44°±3.22° 33.81°±13.68° -2.109 0.042 53.86°±2.42° 50.04°±2.93° 1.004 0.322 25.82°±5.90° 12.00°±5.97° 7.369 ＜0.001 F值 0.080 0.343 0.714 1.106 0.560 2.296 P值 0.923 0.711 0.494 0.338 0.574 0.110

2.3 治療前后水平面指標(biāo)比較 治療前三組ATR，治療前和治療后三組Raimondi值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組ATR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中結(jié)合組ATR小于線上組和線下組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組ATR、Raimondi治療后與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后水平面指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

表3 三組治療前后水平面指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

注：ATR=軀干旋轉(zhuǎn)角；a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) ATR Raimondi值治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 7.94°±0.37° 4.94°±0.26° 6.566 ＜0.001 16.44°±1.54° 10.33°±0.48° 2.967 0.007結(jié)合組 20 7.65°±0.24° 3.85°±0.22°a 11.555 ＜0.001 13.90°±1.17° 8.20°±0.84° 3.941 ＜0.001線下組 20 7.80°±0.26° 5.55°±1.90°b 8.621 ＜0.001 15.70°±1.61° 11.30°±1.50° 2.407 0.021 F值 0.249 7.224 0.852 1.537 P值 0.780 0.002 0.432 0.224

2.4 治療前后骨盆參數(shù)比較 治療前和治療后，三組PI、PT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組SS治療后與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組治療前后骨盆參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

表4 三組治療前后骨盆參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

注：PI=骨盆投射角，PT=骨盆傾斜角，SS=骶骨傾斜角

組別 例數(shù) PI PT SS治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 42.53°±2.43° 38.91°±9.39° 1.101 0.279 5.13°±1.42° 7.70°±6.15° -0.677 0.503 37.40°±2.07° 30.59°±2.14° 2.284 0.029結(jié)合組 20 39.43°±10.33° 38.20°±7.95° 0.515 0.610 2.37°±1.85° 6.15°±2.04° -1.375 0.177 37.36°±1.24° 31.53°±1.93° 2.097 0.043線下組 20 45.68°±10.17° 44.39°±10.92° 0.387 0.701 5.65°±1.75° 10.23°±2.13° -1.664 0.104 40.03°±1.51° 34.15°±1.55° 2.718 0.010 F值 2.261 2.513 1.101 2.096 0.921 0.889 P值 0.114 0.090 0.340 0.113 0.404 0.417

2.5 治療前后表面肌電信號(hào)比較 治療前，三組頂椎凸側(cè)MAR、凹側(cè)MAR及雙側(cè)RMSR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組凹側(cè)MAR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），線上組凹側(cè)MAR低于結(jié)合組、線下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組頂椎凹側(cè)MAR及雙側(cè)RMSR治療后與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組治療前后頂椎椎旁肌表面肌電信號(hào)比較（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

表5 三組治療前后頂椎椎旁肌表面肌電信號(hào)比較（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

注：MAR=肌肉激活率，RMSR=均方根肌電值比值，MVIC=量大等長(zhǎng)收縮；a表示與線上組訓(xùn)練后比較P＜0.05

組別 例數(shù) 凸側(cè)MAR 凹側(cè)MAR 雙側(cè)RMSR（100%MVIC）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 6.08±0.46 6.48±0.37 -0.680 0.501 4.77±0.55 6.20±0.43 -2.047 0.048 1.37±0.12 1.08±0.08 2.069 0.046結(jié)合組 20 6.42±0.74 6.98±0.57 -0.595 0.555 3.99±0.47 7.87±0.46a -3.611 0.001 1.50±0.12 1.11±0.06 2.826 0.007線下組 20 5.59±0.40 6.06±0.34 -0.891 0.378 4.38±0.28 7.50±0.35a -2.510 0.016 1.37±0.12 1.05±0.07 2.348 0.024 F值 0.582 1.119 0.777 4.354 0.376 0.185 P值 0.562 0.334 0.465 0.018 0.688 0.831

2.6 治療前后SRS-22量表評(píng)分比較 治療前和治療后，三組功能活動(dòng)、疼痛、自我形象感知和心理健康評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者自我形象、心理健康評(píng)分治療后與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中結(jié)合組治療滿意度高于線上組和線下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組治療前后SRS-22量表評(píng)分比較（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

表6 三組治療前后SRS-22量表評(píng)分比較（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

注：a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 功能活動(dòng)疼痛治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 18 22.67±0.42 22.94±0.34 -0.515 0.610 22.94±0.25 23.11±0.27 -.457 0.651結(jié)合組 20 22.05±0.29 22.15±0.33 -0.224 0.824 23.15±0.2 23.35±0.24 -0.556 0.581線下組 20 22.25±0.47 22.85±2.13 -1.085 0.285 23.10±0.27 23.20±0.27 -0.263 0.794 F值 0.598 1.837 0.161 0.215 P值 0.553 0.169 0.852 0.807組別 自我形象 心理健康 治療滿意度治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值線上組 19.94±0.46 21.50±0.47 -2.373 0.023 21.00±0.28 22.50±0.32 -3.554 0.001 7.28±1.02結(jié)合組 19.45±0.32 21.10±0.23 -4.196 0.000 20.60±0.44 22.15±0.29 -2.944 0.006 8.05±1.10a線下組 20.50±0.44 21.75±0.39a -2.115 0.041 21.70±0.29 23.00±0.25 -3.380 0.002 6.90±0.97b F值 1.697 0.820 2.639 2.305 6.459 P值 0.193 0.446 0.080 0.109 0.003

3 討論

AIS是青少年中常見的脊柱疾病，發(fā)病早期從外觀看并不明顯，易被忽略，且青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，骨骼發(fā)育迅速，具有較高的惡化風(fēng)險(xiǎn)。所以早期的預(yù)防與篩查極為重要，一旦確診為AIS，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)，防止側(cè)凸進(jìn)一步加重。根據(jù)國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（Scoliosis Research Society，SRS）的報(bào)告［1］，AIS 患者不同程度的側(cè)凸彎弧角度，其治療方案不盡相同，包括保守治療、支具治療和手術(shù)治療等［1，19］。盡管現(xiàn)代支具治療與手術(shù)治療技術(shù)非常成熟，但也存在一些局限性，如支具治療時(shí)長(zhǎng)期佩戴支具可能導(dǎo)致皮膚壓瘡、疼痛及影響正?；顒?dòng)等，進(jìn)而影響患者的依從性，導(dǎo)致支具治療效果不理想；手術(shù)治療則存在手術(shù)費(fèi)用高、有潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等問題。AIS發(fā)病較為隱匿，AIS彎弧處于輕度時(shí)期即應(yīng)開始干預(yù)。本研究通過對(duì)輕度AIS患者進(jìn)行早期干預(yù)，觀察不同治療方式的療效，以期更好地服務(wù)于臨床。

AIS在影像學(xué)中最直觀的表現(xiàn)就是冠狀位上的側(cè)彎畸形，且AIS患者中軀干失衡的比例也較高，脊柱冠狀位的失衡常會(huì)影響側(cè)凸彎弧的進(jìn)展［10］。本研究3種方式進(jìn)行特定PSSE治療均可有效改善輕度AIS患者主彎Cobb角，防止彎弧進(jìn)展。但線上組在改善側(cè)凸主彎角度方面要小于結(jié)合組，這在一定程度上反映出了單純遠(yuǎn)程康復(fù)治療的局限性，即無治療師給予AIS患者本體感覺刺激，患者無法切實(shí)感受到治療師的接觸性指導(dǎo)。AIS患者矢狀面常伴有TK、LL等脊柱生理曲度異常的現(xiàn)象，研究顯示，胸彎的AIS患者其后凸異常多表現(xiàn)為TK減小［20-21］，即“平背畸形”，這是AIS患者常見的矢狀位畸形。本研究三組患者治療后TK均明顯增加，而干預(yù)結(jié)束后LL與SS均有所降低，出現(xiàn)這種結(jié)果的可能原因是軀體為了維持脊柱整體平衡性與穩(wěn)定性，腰椎及骨盆發(fā)生了代償性的改變。AIS患者在水平面的畸形主要是椎體的軸向旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為肋部隆起或剃刀背，這些異常表現(xiàn)不僅會(huì)影響青少年的健康狀況，嚴(yán)重者還會(huì)影響青少年的心理健康甚至導(dǎo)致社交障礙［22］。本研究在體態(tài)上采用ATR評(píng)估水平面的旋轉(zhuǎn)，采用Raimondi值評(píng)估影像學(xué)中椎體的旋轉(zhuǎn)程度。結(jié)果顯示，以遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療的方式進(jìn)行特定PSSE治療，其在患者水平面ATR治療后明顯小于其他兩組，這不僅一定程度驗(yàn)證了遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療的可行性，同時(shí)也證實(shí)了這種治療方式在改善AIS水平面畸形上有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)無論以何種方式進(jìn)行特定PSSE治療，均能在不同程度上改善側(cè)凸患者頂椎凹側(cè)肌肉的MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR。但單純的遠(yuǎn)程康復(fù)治療，其凹側(cè)肌肉的MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR改善并不如遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療或單純門診治療的效果。杜青等［16］研究顯示，與正常對(duì)照組相比，AIS患者頂椎兩側(cè)椎旁肌MAR存在不對(duì)稱性。進(jìn)一步的研究顯示，AIS患者雙側(cè)椎旁肌橫截面積差異顯著，凸側(cè)明顯大于凹側(cè)，尤其在頂椎水平最為明顯，且凸側(cè)的Ⅰ型肌纖維數(shù)量明顯多于凹側(cè)［23-24］。本研究結(jié)果顯示三組患者頂椎凹側(cè)椎旁肌MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR均有所改善，這從表面肌電層面解釋了PSSE治療對(duì)脊柱凹側(cè)椎旁肌以及雙側(cè)肌肉對(duì)稱性的恢復(fù)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組患者頂椎凸側(cè)椎旁肌的MAR在治療前后均無顯著改善，通過回顧治療方案與干預(yù)過程，筆者猜測(cè)可能是由于特定PSSE治療方法，無論是Schroth療法、SEAS療法還是巴塞羅那療法，在治療過程中均以牽伸弱側(cè)肌肉、引導(dǎo)凹側(cè)肌肉激活為主導(dǎo)致。綜上，本研究結(jié)果表明，線上與線下結(jié)合的治療方式可以改善頂椎凹側(cè)椎旁肌MAR以及頂椎兩側(cè)肌肉的平衡性，其效果與線下門診治療并無顯著差異。

本研究中SRS-22量表評(píng)分顯示，三種方式治療后均可有效提高輕度AIS患者的自我形象感知和心理健康評(píng)分；在治療滿意度方面，結(jié)合組患者的滿意度高于線上組和線下組，這說明與單純的遠(yuǎn)程康復(fù)和門診治療相比，AIS患者更傾向于遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療的治療方式。分析原因?yàn)椋河捎趩渭兊倪h(yuǎn)程康復(fù)治療的AIS患者可能缺少與治療師近距離的溝通與接觸，而單純的門診治療形式較為單一，訓(xùn)練過程較為枯燥，而遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療的方式剛好彌補(bǔ)了這些不足。

多數(shù)輕度AIS患者的癥狀并不能達(dá)到手術(shù)指征，其常規(guī)的治療方式是通過門診、機(jī)構(gòu)或居家治療，研究顯示，通過這些治療方式均可有效改善AIS的側(cè)凸畸形［19-20］。但這樣的治療方式也存在一些時(shí)間、空間上的局限性，而遠(yuǎn)程康復(fù)則可極大地減少這種限制。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)治療的方式可有效改善側(cè)凸的進(jìn)展，具有不受時(shí)間、空間限制的優(yōu)點(diǎn)，提高了AIS康復(fù)訓(xùn)練的便捷性，但這種方式缺乏治療師的近距離指導(dǎo)與本體感覺刺激；門診治療也會(huì)受到時(shí)間、空間的限制。遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療的治療方式，不僅具有單純線上或線下治療的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以避免這兩種方式的局限性，本研究結(jié)果也顯示，線上與線下結(jié)合治療輕度AIS患者，不僅可有效減緩AIS彎弧的進(jìn)展，改善矢狀面曲度異常、體態(tài)異常、側(cè)凸椎體旋轉(zhuǎn)，還對(duì)AIS患者頂椎凹側(cè)椎旁肌的激活和頂椎兩側(cè)椎旁肌的對(duì)稱性有積極作用；且在改善椎體軸向旋轉(zhuǎn)、治療滿意度上，與另外兩種治療方式相比具有優(yōu)勢(shì)。

本研究存在一定的局限性，由于研究的樣本量有限，這可能在一定程度上削弱試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；該研究屬于前瞻性試驗(yàn)，具有探索性，因此報(bào)告的結(jié)果需要在更大規(guī)模的研究中進(jìn)行證實(shí)；由于時(shí)間因素的限制，本研究缺乏治療后的長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)合門診治療進(jìn)行特定PSSE治療的方式，可有效改善AIS患者的側(cè)凸畸形，線上與線下門診結(jié)合的治療方式整合了單一療法的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一療法的不足，可有效改善確定患者的AIS畸形。但辯證地看，這種結(jié)合的治療方式也會(huì)存在不如線上治療便捷，不如線下治療規(guī)范的局限性。借助互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程康復(fù)可以解決患者的健康咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、長(zhǎng)期隨訪等問題，也可在很大程度上降低患者的醫(yī)療成本。遠(yuǎn)程線上康復(fù)與線下康復(fù)結(jié)合，這將是未來發(fā)展的趨勢(shì)。未來AIS的康復(fù)可考慮搭建遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)平臺(tái)，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行音頻或視頻的交互，促進(jìn)醫(yī)患實(shí)時(shí)溝通、信息雙向反饋，患者可以了解更多康復(fù)專業(yè)知識(shí)，醫(yī)師或治療師亦可遠(yuǎn)程監(jiān)控患者的康復(fù)狀況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。

作者貢獻(xiàn)：董佳興提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，包括評(píng)估方法、治療方案的制定；董佳興、王帥、張亞杰負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；王帥、張亞杰對(duì)患者進(jìn)行治療；董佳興負(fù)責(zé)治療方案實(shí)施、臨床數(shù)據(jù)、試驗(yàn)指標(biāo)記錄及起草論文；張金釵負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集歸類和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王連成負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。