陳冉，楊皓然，史會連，劉瓊，湯婷*

肝硬化是以彌漫性結節(jié)再生和假小葉形成為病理特點的慢性、進行性、彌漫性肝病，是各種慢性肝病的終末階段，每年約有130萬人死于與其相關的并發(fā)癥［1］。肝臟作為維持代謝穩(wěn)態(tài)的主要器官，參與了葡萄糖、蛋白質和脂質的吸收與代謝，在保證機體營養(yǎng)供給中起重要作用［2］。研究表明，肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～50%［3］，且與感染、肝性腦病、腹腔積液和肌肉減少癥等并發(fā)癥的發(fā)生及病死率增加密切相關［4］，嚴重影響肝硬化患者的預后。全球醫(yī)療組織制定了一系列肝病相關營養(yǎng)支持實踐指南［5］，但隨著篩查工具的普及和研究數(shù)據(jù)的積累，肝硬化營養(yǎng)不良的發(fā)生率有逐年增高的趨勢［6］。因此，為進一步了解肝硬化營養(yǎng)研究領域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，本研究運用 CiteSpace 5.8.R3軟件對Web of Science 數(shù)據(jù)庫中有關肝硬化營養(yǎng)研究的文獻進行統(tǒng)計，并繪制可視化網(wǎng)絡圖譜，以期為研究人員從事相關研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 在Web of Science中的核心合集檢索，檢索式TS=（“cirrhosis”O(jiān)R“l(fā)iver cirrhosis”O(jiān)R“hepatic cirrhosis”O(jiān)R“cirrhosis of liver”）AND （TS=“nutritio*”O(jiān)R“nutrim*”），索引Science Citation Index Expanded（SCI-EXPANDED），文獻類型“Article”，語種“English”，檢索時間1991-01-01至2021-12-31，檢索日期為2022-01-05。共檢索文獻1 520篇。

1.2 研究方法 將在Web of Science檢索的1 520篇文獻的全記錄與引用的參考文獻以純文本格式導出，數(shù)據(jù)分析之前用CiteSpace 5.8.R3軟件對Web of Science格式的數(shù)據(jù)去重，重復文獻為0篇，導出有效文獻1 520篇。使用CiteSpace 5.8.R3軟件對數(shù)據(jù)進行可視化分析。建立新項目，選擇時間跨度為1991-01-01至2021-12-31，時間分區(qū)間隔為“1”，網(wǎng)絡節(jié)點關聯(lián)強度選擇Cosine算法，合作網(wǎng)絡分析時設置參數(shù)k=25，Top N=50，不選擇網(wǎng)絡裁剪；共現(xiàn)網(wǎng)絡分析時設置k=25，Top N=20，網(wǎng)絡裁剪選擇尋徑網(wǎng)絡法，其他設置均為默認設置。

中介中心性是CiteSpace中測度節(jié)點在網(wǎng)絡圖譜中一個重要性指標，中介中心性越高，說明該節(jié)點在該領域越重要，用紫色圈在網(wǎng)絡圖譜中對該節(jié)點進行標注（中介中心性≥0.1），具有高中介中心性的節(jié)點通常是連接兩個不同領域的關鍵樞紐。中介中心性越高，提示與其他節(jié)點合作越緊密。

采用LLR算法對關鍵詞進行聚類分析，并通過burstness獲得突現(xiàn)詞。Q值用于評價聚類有效性，Q＞0.3說明聚類有效；S值用于評價聚類同質性，S＞0.5一般認為聚類合理，S＞0.7認為聚類可信。突現(xiàn)詞反映某一領域在某一時間段內研究趨勢的變化［7］。

2 結果

2.1 發(fā)文量及文獻時間分布 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究的文獻共1 520篇，發(fā)文量呈波浪式上升，2009—2014年發(fā)文量逐年增長，2015—2017年有所波動，2018—2021年再次增長，2020年及2021年發(fā)文量均突破100篇（圖1）。提示該領域研究熱度持續(xù)不減，近幾年有爆發(fā)趨勢。

圖1 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究發(fā)文量趨勢圖Figure 1 Number of annual studies regarding nutrition for cirrhosis from 1991 to 2021

2.2 國家分布 CiteSpace分析得到1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究的國家合作網(wǎng)絡圖譜（圖2，彩圖見本文首頁二維碼電子版），節(jié)點數(shù)為159，連線數(shù)為765，密度為0.060 9。截至2021-12-31，全球共有111個國家開展肝硬化營養(yǎng)研究，發(fā)文量前10位的國家見表1，其中美國（424篇，27.89%）位居第一，之后依次是日本（227篇，14.93%）、意大利（159篇，10.46%）、英國（100篇，6.58%）、西班牙（96篇，6.32%），中國排名第六（95篇，6.25%）。

表1 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究發(fā)文量前10位的國家Table 1 The top 10 prolific countries for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

圖2 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究國家合作網(wǎng)絡圖譜Figure 2 Collaboration network map of countries for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

由圖2可知，該領域中介中心性居于前7位的國家分別是美國（0.32）、奧地利（0.27）、西班牙（0.25）、意大利（0.17）、澳大利亞（0.16）、英國（0.14）、法國（0.12），均在圖2中為紫色外圈的節(jié)點，節(jié)點越大，代表發(fā)文量越多。美國是發(fā)文量和中介中心性最高的國家。發(fā)文量排名前10位的國家中，中國中介中心性為0，日本為0.04，德國為0.04，巴西為0，雖發(fā)文量位居前列，但與其他國家合作較為薄弱，而奧地利發(fā)文量只有25篇，但中介中心性位居世界第二，與其他國家間合作緊密。

2.3 機構分布 CiteSpace分析得到1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究的機構合作網(wǎng)絡圖譜（圖3），節(jié)點數(shù)為749，連線數(shù)為1 140，密度為0.004 1。圖譜中每個節(jié)點代表1個機構，節(jié)點越大表示發(fā)文量越多；節(jié)點之間的連線反應合作關系，連線越粗代表機構間的合作關系越親密。全球共有144個機構開展研究，發(fā)文量前13位的機構見表2，其中梅奧診所（美國）發(fā)文量及中介中心性位居第一，其次是岐阜大學（日本）、克利夫蘭診所（美國）、奧爾胡斯大學附屬醫(yī)院（丹麥）、阿爾伯塔大學（加拿大）、多倫多大學（加拿大）、米納斯聯(lián)邦大學（巴西）、巖手醫(yī)科大學（日本）、久留米大學（日本）、柏林查理特醫(yī)科大學（德國）、加州大學舊金山分校（美國）、哈佛大學（美國）、卡羅斯卡學院（瑞典）。我國機構中，首都醫(yī)科大學發(fā)文8篇，中山大學發(fā)文7篇，中國醫(yī)學科學院發(fā)文4篇，天津醫(yī)科大學發(fā)文4篇，吉林大學、天津第三中心醫(yī)院、中國醫(yī)科大學、中國科學院各發(fā)文3篇。由圖3分布可見，美洲形成以梅奧診所、克利夫蘭診所，歐洲形成以柏林查理特醫(yī)科大學、卡羅斯卡學院為中心的兩大合作網(wǎng)絡，而亞洲的研究機構中，除首都醫(yī)科大學外，其余中介中心性均＜0.01，因此在圖3中均沒有顯示。

圖3 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究機構合作網(wǎng)絡圖譜Figure 3 Collaboration network map of institutions for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

表2 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究發(fā)文量前13位的機構Table 2 The top 13 prolific institutions for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

2.4 作者分布 CiteSpace分析得到1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究的作者合作網(wǎng)絡圖譜（圖4），節(jié)點數(shù)為893，連線數(shù)為1 493，密度為0.003 7。共有891位作者發(fā)表了肝硬化營養(yǎng)研究方面的文章，其中排名前13位的作者見表3。該領域產(chǎn)出最高的作者為TANDON P，自2016年起共發(fā)表相關論文11篇，其次是KAWAGUCHI T、DASARATHY S、MULLER M J各發(fā)文10篇。由圖4可以看出，從事肝硬化營養(yǎng)研究的學者較為分散，相互合作較為薄弱。

圖4 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究作者合作網(wǎng)絡圖譜Figure 4 Collaboration network map of productive authors for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

表3 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究發(fā)文量前13位的作者Table 3 The top 13 prolific authors for studies regarding nutrition in cirrhosis from 1991 to 2021

2.5 關鍵詞及聚類共現(xiàn) CiteSpace分析得到1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞網(wǎng)絡圖譜（圖5），節(jié)點數(shù)為301，連線數(shù)為770，密度為0.017 1。節(jié)點的大小代表他們出現(xiàn)的頻次，之間的連線代表共現(xiàn)強度。采用LLR算法對關鍵詞聚類分析，得到Q=0.776 6，S=0.872 4的肝硬化營養(yǎng)研究的關鍵詞聚類圖譜（圖6）。

圖6 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞聚類網(wǎng)絡圖譜Figure 6 The network visualization of keyword clustering in studies regarding nutrition in cirrhosis published from 1991 to 2021

1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞頻次和中介中心性前20位分布見表4。除去與檢索詞有關的liver cirrhosis（肝硬化）、disease（?。?、liver disease（肝?。?、nutrition（營養(yǎng)）外，可知肝硬化營養(yǎng)研究方面的研究熱點是malnutrition（營養(yǎng)不良）、nutritional status（營養(yǎng)狀況）、survival（生存率）、hepatocellular carcinoma（肝細胞癌）、metabolism（新陳代謝）、hepatic encephalopathy（肝性腦病）、body composition（身體成分）、mortality（死亡率）、prevalence（患病率）、risk（風險）、liver transplantation（肝移植）、risk factor（風險因素）、management（管理）、parenteral nutrition（腸外營養(yǎng)）等。聚類列表中聚類序號為聚類的編號，聚類規(guī)模越大，編號越小。輪廓值為衡量整個聚類成員同質性的指標，數(shù)值越大，代表該聚類成員的相似性越高。共形成13個聚類結果，前10位分別是nutritional status（營養(yǎng)狀況）、transplantation（移植）、nonalcholic steatohepatitis（非酒精性脂肪性肝炎）、disease（?。?、parenteral nutrition（腸外營養(yǎng)）、liver transplantation（肝移植）、chain amino acid（鏈氨基酸）、men（男性）、body composition（身體成分）、late evening snack（夜間加餐），詳見表5。

表4 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞頻次及中介中心性排名前20位Table 4 The top 20 keywords for studies regarding nutrition in cirrhosis published from 1991 to 2021 sorted by frequency and intermediary centrality

表 5 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究聚類分析結果Table 5 Clustering analysis of studies regarding nutrition in cirrhosis published from 1991 to 2021

2.6 突現(xiàn)關鍵詞分析 通過burstness得出的1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞突現(xiàn)圖譜見圖7，按圖譜中關鍵詞首次出現(xiàn)時間排序，對當前研究有深遠影響的是sarcopenia（肌肉減少癥，突現(xiàn)強度26.170 9）、prevalence（患病率，突現(xiàn)強度16.604 1）、mortality（死亡率，突現(xiàn)強度15.921 0）、management（管理，突現(xiàn)強度14.785 6）、diagnosis（診斷，突現(xiàn)強度14.086 7）、risk（風險，突現(xiàn)強度11.186 0）、association（聯(lián)合，突現(xiàn)強度10.421 9）、impact（影響，突現(xiàn)強度8.035 3）、fibrosis（纖維化，突現(xiàn)強度7.067 5）。其中sarcopenia（肌肉減少癥）的突現(xiàn)程度最高，可能與近年來對肌肉減少癥的研究激增有關。

圖7 1991—2021年肝硬化營養(yǎng)研究關鍵詞突現(xiàn)圖譜Figure 7 The network visualization of keywords with strongest citation bursts in studies regarding nutrition in cirrhosis published from 1991 to 2021

3 討論

3.1 肝硬化營養(yǎng)領域的研究現(xiàn)狀 本研究結果顯示，肝硬化營養(yǎng)領域發(fā)文量總體呈上升趨勢，2020年及2021年發(fā)文量均突破100篇，達到新高峰，說明目前營養(yǎng)研究是肝硬化臨床研究的熱門方向之一。肝硬化營養(yǎng)研究主要集中于美國、意大利、英國等歐美國家，且合作相對緊密。其中美國是發(fā)文量及中介中心性最高的國家，是肝硬化營養(yǎng)研究的主要陣地，而我國及日本等國家雖發(fā)文量位居前10位，但國際間合作度較低，影響力相對較弱，可能是由于我國營養(yǎng)學科起步較晚，營養(yǎng)研究隊伍規(guī)模小，在臨床上更側重肝硬化的治療而忽略營養(yǎng)問題，導致與歐美國家相比研究水平較低。機構間合作呈地域分布，形成以美國梅奧診所、克利夫蘭診所為中心的美洲合作網(wǎng)絡和以德國柏林查理特醫(yī)科大學、瑞典卡羅斯卡學院為中心的歐洲合作網(wǎng)絡，兩個主要網(wǎng)絡之間存在聯(lián)系，但圖譜中兩者連線呈灰色，代表在時間線上合作關系陳舊，而我國相關機構在機構間沒有鮮明的合作關系。當下，該領域高產(chǎn)作者少，機構之間缺乏深入合作，尚未形成持續(xù)關注肝硬化營養(yǎng)領域的核心團隊。我國在肝硬化臨床實踐中應該加強對營養(yǎng)及營養(yǎng)學科的重視，在國內及國際合作上還需進一步完善，增加學術交流，積極拓展合作，推動立足于國內現(xiàn)狀的肝硬化營養(yǎng)研究創(chuàng)新與發(fā)展。

3.2 肝硬化營養(yǎng)領域的研究熱點 根據(jù)關鍵詞共現(xiàn)及聚類分析結果可見，全球肝硬化營養(yǎng)領域的研究主要圍繞營養(yǎng)評估、肝移植和身體成分展開。

3.2.1 營養(yǎng)評估 2019年全球領導人營養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）發(fā)布的營養(yǎng)不良診斷標準（以下簡稱GLIM診斷標準）［8］對肝硬化患者營養(yǎng)評估的研究產(chǎn)生了極大的影響，這些研究主要包括GLIM診斷標準與其他營養(yǎng)篩查工具的信效度比較和GLIM診斷標準與臨床癥狀、預后的相關性。CASAS DEZA等［9］通過對比肝病通用篩查工具、微營養(yǎng)評定短表（Mini Nutrition Assessment-short Form，MNA-SF）、皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具 （Royal Free Hospital Nutrition Prioritizing Tool，RFH-NPT） 和 GLIM診斷標準發(fā)現(xiàn)，MNA-SF較其他評估方式具有更高的靈敏度和特異度；BOULHOSA等［10］發(fā)現(xiàn)RFH-NPT較GLIM診斷標準在識別慢性肝病患者營養(yǎng)風險方面具有更好的診斷價值；SANTOS等［11］將GLIM診斷標準中不同的表型標準和病因標準相組合并與主觀全面評估工具（Subjective Global Assessment，SGA）相比，發(fā)現(xiàn)僅有少部分GLIM診斷標準中不同的表型標準和病因標準相組合與SGA有較高的一致性，且大部分GLIM診斷標準中不同的表型標準和病因標準相組合與肝硬化患者預后無明顯相關性。這些研究均表明GLIM診斷標準在肝硬化患者中存在一定缺陷，一方面可能由于對體質量的過度重視而忽略了肝硬化患者液體潴留的影響，另一方面則是其對肌肉減少的測量和界定缺乏統(tǒng)一標準［8］。通過對不同表型標準、病因標準進行加權賦分改良的GLIM診斷標準，進一步對比不同營養(yǎng)篩查量表對國內肝硬化患者的診斷效能，探索簡單、客觀、有效的評估工具將會是該領域的新熱點。

3.2.2 肝移植和身體成分評估 隨著肝移植技術的成熟和使用，臨床醫(yī)生已經(jīng)普遍認識到營養(yǎng)支持和管理對移植前期、圍術期和術后期患者的重要性［12］，而廣泛用于評價患者肝臟合成、解毒、代謝等儲備功能的Child-Pugh分級和終末期肝病模型缺乏對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估。除前文所述的MNA-SF、RFH-NPT、SGA等綜合評分外，身體成分指標如骨骼肌、內臟脂肪、皮下脂肪等由于其對機體營養(yǎng)、代謝狀態(tài)評估具有客觀性、可重復性和可定量性的優(yōu)點而多被用于臨床研究。

研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌的減少與肝移植圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率密切相關［13］，并且更容易導致移植術后住院時間的延長和患者住院費用的增加［14］，同時肌肉損耗導致機體清除血氨的能力降低，從而增加了肝性腦病的風險［15］；皮下脂肪厚度減少是誘導肌肉脂質堆積、機體胰島素抵抗和蛋白質代謝失調的重要因素［16］；內臟脂肪形成的慢性低度炎性環(huán)境有利于癌細胞的生長，增加了肝移植前后肝癌發(fā)生的可能性［17］。由此可知，身體成分異常與肝移植患者死亡率、移植前后肝癌發(fā)病率和移植后不良反應有密切聯(lián)系，了解身體成分的異常有助于制訂針對性的治療策略以提高肝移植患者的生存率［12］。但目前發(fā)現(xiàn)身體成分的變化存在年齡、種族、性別差異［18］，對身體成分的測量、定量以及異常標準的劃分還未達成共識，這也是未能將身體成分應用于臨床的原因之一。今后需要關注伴有營養(yǎng)不良的肝移植患者早期、個性化的營養(yǎng)支持治療，制訂我國肝硬化人群身體成分的測量標準，也要增加動態(tài)監(jiān)測身體成分指標的變化以評價手術及營養(yǎng)干預療效的相關研究。

3.3 肝硬化營養(yǎng)領域的研究趨勢 根據(jù)關鍵詞突現(xiàn)分析提示，肝硬化營養(yǎng)研究的趨勢是肌肉減少癥，包括肝硬化伴肌肉減少癥患者營養(yǎng)不良的病理生理機制研究和對此類患者的營養(yǎng)管理。

由于肌肉萎縮在肝硬化病程發(fā)生、發(fā)展中的分子機制尚未完全明確，臨床上治療方式均是以營養(yǎng)支持和阻力訓練為主的對癥處理，只有深入的發(fā)掘肌肉質量損失的生化和細胞學機制，尋找對應治療靶點，才能從根本上治療此病。研究方向主要涉及：（1）代謝、營養(yǎng)失衡機制。研究表明，肝硬化失代償期患者的分解代謝以糖耐量異常、支鏈氨基酸減少和芳香族氨基酸增加為特征，其中支鏈氨基酸的缺乏抑制了蛋白質的合成和周轉，加劇了機體的分解代謝和肌肉萎縮［19］，而糖耐量異常的機制尚不明確，可能的原因包括糖酵解酶活性改變、肝臟對胰島素敏感性下降和胰島素膜受體受損等［20］。相關研究也表明，由泛素-蛋白酶體系統(tǒng)介導的促炎細胞因子會導致肌肉自噬［3］，但其中涉及多種成分、機制仍需進一步研究。（2）飽腹感和饑餓感的神經(jīng)內分泌調節(jié)機制。胃饑餓素和瘦素作為促進/抑制食欲的重要循環(huán)胃腸激素，已有研究初步表明肝硬化患者表現(xiàn)出較低的胃饑餓素水平和較高的瘦素水平，在誘導能量攝入減少的同時加速了靜息狀態(tài)下能量的消耗［21］?；A研究也表明，胃饑餓素的攝入逆轉了大鼠肝星狀細胞的纖維化，降低了肝細胞氧化應激和炎癥程度［22］，需要探索有效的治療藥物進行臨床試驗進一步驗證。（3）嗅覺和味覺障礙的生理機制。目前的研究發(fā)現(xiàn)維生素A、鋅的缺乏可能是肝硬化患者味覺改變的主要原因［23］，由于肝硬化患者常同時存在大量微量營養(yǎng)元素的缺乏和神經(jīng)毒素等物質代謝的干擾，需要建立有效的動物模型加以驗證。（4）肌肉形成、分解失衡的內分泌機制。肌肉生長抑制素是轉化生長因子β超家族成員之一，是骨骼肌形成和生長的重要自分泌/旁分泌抑制劑［24］。研究表明，肌肉生長抑制素的增加能夠通過減少肌衛(wèi)星細胞的增殖和分化來抑制肌肉生長［3］。胰島素樣生長因子1由人類生長激素刺激產(chǎn)生，能夠抑制肌肉生長抑制素。皮下注射胰島素樣生長因子1在臨床上已初步證實能改善肝硬化患者的白蛋白水平，但仍缺少對身體成分、肌肉質量或力量指標的研究［25］。此外，該領域的研究目前大多基于實驗模型，今后需要將基礎研究結果轉化為臨床試驗，探索適合機體的藥物。

對于肝硬化伴肌肉減少癥患者的營養(yǎng)管理問題，研究趨勢主要為如何有效篩查評估此類患者以及針對確診患者的營養(yǎng)管理措施。篩查評估方法上，目前常用第三腰椎骨骼肌指數(shù)、腰大肌指數(shù)、握力測定、生物電阻抗分析等指標和方法對肌肉質量進行功能評估和量化分級。這些篩查評估指標在客觀性、可重復性和安全性方面各有側重，被證明與肝硬化患者的死亡率存在相關性［26］。但由于酒精性肝硬化與其他原因肝硬化相比具有更高的營養(yǎng)不良風險，不同人群存在體質、年齡、性別差異［18］，尚無統(tǒng)一的標準用于臨床實踐，未來需要將這些測量方法加以對比或者結合化驗指標綜合評估、探索肝硬化伴肌肉減少癥的診斷標準。在營養(yǎng)管理上，對于已經(jīng)診斷肌肉減少癥的患者，限制蛋白質攝入、低鈉的飲食理念往往加重了他們的營養(yǎng)不良，能量攝入更少、蛋白質分解代謝更多［27-28］，因此量化攝入量是目前以及今后工作的重點［29］。大量研究致力于基于現(xiàn)代科學技術的膳食攝入評估工具的臨床應用，此類技術涵蓋了智能手機應用程序、捕獲識別記錄食品和飲料圖像的工具、網(wǎng)頁在線計算等［30-32］，這些方法更適合個體化的營養(yǎng)護理，不同工具之間是否具有一致性，如何有效應用于臨床實踐以及能否進行長期跟蹤隨訪均對未來的營養(yǎng)評估、管理工作提出了挑戰(zhàn)。

4 結論與不足

綜上所述，本研究基于CiteSpace軟件對Web of Science數(shù)據(jù)庫中肝硬化營養(yǎng)研究的相關文獻進行可視化分析，對其研究現(xiàn)狀、熱點和趨勢進行探討，運用清晰明了的知識圖譜，真實、客觀地呈現(xiàn)了近些年的研究成果，總結分析了該領域的優(yōu)勢、短板和研究方向，為后續(xù)臨床研究提供參考。本研究的局限性主要在于存在研究樣本漏檢可能和其他核心合集數(shù)據(jù)庫缺失，使得可視化結果可能具有一定偏差，需要進一步擴充檢索范圍，補充中文數(shù)據(jù)庫，更深層次地發(fā)掘肝硬化營養(yǎng)研究的橫向與縱向發(fā)展。

作者貢獻：陳冉進行文章的構思與設計，研究的實施、結果分析及解釋，文章撰寫及修訂；楊皓然負責繪制圖表及統(tǒng)計學處理；劉瓊進行數(shù)據(jù)收集與整理；史會連、湯婷負責文章的最后修訂、質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。