李紅, 胡林莉, 黃樹麗

信陽市中心醫(yī)院 1消化內(nèi)科, 2內(nèi)鏡室(河南信陽 464000)

由門靜脈高壓導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，患者常出血量大、病情危急，在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)失血性休克，具有高患病率和死亡率的特點。有研究表明，約有80%～90%的肝硬化患者伴有食管胃底靜脈曲張，而曲張靜脈破裂出血的發(fā)生率可高達(dá)33.3%，其中有超過一半患者可死亡于第一次出血，是肝硬化患者死亡的最常見病因之一[1]。因此，早期對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者出血風(fēng)險進(jìn)行評估，采取有效的干預(yù)措施，對于有效改善肝硬化患者預(yù)后，降低死亡率具有重要的臨床意義。多數(shù)指南均推薦，在肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者入院時，應(yīng)早期對其出血風(fēng)險進(jìn)行評估[2]。目前有效的評分系統(tǒng)非常有限，既往有學(xué)者采用Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分系統(tǒng)預(yù)測上消化出血風(fēng)險的有效性進(jìn)行了研究[3-4]，然而以上評分系統(tǒng)均不包含曲張靜脈病變程度的超聲內(nèi)鏡檢查資料，對于肝硬化食管胃底靜脈曲張患者出血的風(fēng)險的診斷價值可能有限，而單純依靠超聲內(nèi)鏡檢查又忽視了患者整體生理病理狀態(tài)對出血的影響。本研究擬通過聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查和Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分系統(tǒng)，采用logistic回歸分析和ROC曲線評估上述指標(biāo)對肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2014年1月至2018年12月收治的168例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者作為研究對象，定期對患者進(jìn)行隨訪，所有病例隨訪12個月，根據(jù)隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血分為出血組和未出血組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者肝硬化及食管胃底靜脈曲張臨床診斷符合由中華醫(yī)學(xué)會制定的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，并有Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有原發(fā)性肝癌或其他部位的惡性腫瘤；(2)患者不能耐受超聲內(nèi)鏡檢查，或拒絕接受聲內(nèi)鏡檢查；(3)由其他原因?qū)е碌奈甘彻莒o脈破裂出血患者；(4)患者入院時已經(jīng)存在活動性出血。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(2018倫審第02號)。所有患者簽訂知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 患者入院后詳細(xì)記錄以下信息：(1)患者一般臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、肝硬化致病原因及肝功能分級等；(2)通過超聲內(nèi)鏡觀察胃食管靜脈曲張情況，包括食管曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑及門靜脈直徑等；(3)胃食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險評估系統(tǒng)，包括Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分。

1.3 超聲內(nèi)鏡檢查方法 采用由日本富士株式會社生產(chǎn)的SP-702型超聲內(nèi)鏡診斷系統(tǒng)對所有患者行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲探頭型號為P2625(25 Mhz)和奧林巴斯扇形超聲，探頭CS-7131602。患者檢查前常規(guī)檢測生命體征情況，在無明顯禁忌下，囑患者左側(cè)臥位，予以異丙酚靜脈麻醉，待麻醉滿意后開始進(jìn)鏡檢查。將探頭經(jīng)口腔送入食管和胃底部，觀察胃底和食管靜脈曲張情況，測量曲張靜脈血管的最大處半徑并計算曲張面積，計算面積總和得出食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積，同時更換奧林巴斯扇超CS-7131602型號超聲內(nèi)鏡測量腸系膜上靜脈和門靜脈血管最大處直徑，并用超聲內(nèi)鏡鍵盤上的操作系統(tǒng)測量儀器測量直徑。檢查過程密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，根據(jù)實際情況決定術(shù)中是否追加麻醉藥物，若發(fā)生出血則按照急診出血處理?；颊邫z查結(jié)束并觀察30 min無明顯不適合后離開。

1.4 Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分方法 所有患者入院時行 Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分。其中，Glasgow Blatchford評分系統(tǒng)包含收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、脈搏、黑便、暈厥、肝臟疾病及心力衰竭等8項指標(biāo)；Child- Turcotte- Pugh評分系統(tǒng)包含肝性腦病、腹腔積液、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間延長等5項指標(biāo)。根據(jù)不同嚴(yán)重程度，對上述評分系統(tǒng)的各項指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加，即得出兩項評分系統(tǒng)總分，具體評分方法詳見表1。

表1 Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分方法[6-7]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 168例患者中，男99例，女69例，平均年齡(55.52±9.86)歲，其中病毒性肝炎肝硬化患者152例，酒精性肝硬化患者16例。根據(jù)Child-pugh分級，Child A級患者33例，Child B級患者98例，Child C級患者37例。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，168例患者中出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血者(出血組)92例，未出血者(未出血組)76例。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般臨床資料比較 例(%)

2.2 兩組患者超聲內(nèi)鏡靜脈測量情況比較 出血組患者食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑及門靜脈直徑均明顯高于未出血組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1～3。

表3 兩組患者靜脈測量情況比較

注：箭頭所指胃底黏膜下、胃底周圍輕度靜脈曲張(左)和食管黏膜下輕度靜脈曲張(右)

注：箭頭所指胃底黏膜下、胃底周圍中度靜脈曲張 (左)和食管周圍、食管旁中度靜脈曲張(右)

注：箭頭所指胃底黏膜下、胃底周圍、胃底旁重度靜脈曲張 (左)和食管黏膜下、食管周圍、食管旁重度靜脈曲張(右)

2.3 兩組患者Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分比較 出血組患者Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分均明顯高于未出血組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分比較 分

2.4 超聲內(nèi)鏡靜脈測量聯(lián)合Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分的logistic回歸分析 對兩組患者超聲內(nèi)鏡靜脈測量情況和兩種評分進(jìn)一步行二元logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑及Glasgow Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分增加是肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 超聲內(nèi)鏡靜脈測量聯(lián)合Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分對出血的診斷價值分析 以食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑及Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分作為檢驗變量，將出血組和未出血組作為參考標(biāo)準(zhǔn)，作ROC曲線分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)的AUC分別為0.804、0.756、0.726、0.638和0.816，而聯(lián)合預(yù)測概率AUC為0.947，相較于單個指標(biāo)顯著提升，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6和圖4。

表6 血管內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)的AUC

圖4 食管曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑、Glasgow Blatchford及Child- Turcotte- Pugh評分預(yù)測肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的曲線下面積

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者肝功能終末期最常見的并發(fā)癥之一，具有出血量大、病情急、高發(fā)病率和死亡率的特點[8]。研究證實[9-11]，肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的主要病理機(jī)制為終末期肝病患者在長期炎癥因子刺激下，肝細(xì)胞發(fā)生變性和壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生及肝纖維化，導(dǎo)致肝小葉內(nèi)血液流通的主要通道肝竇閉塞及其周邊纖維結(jié)締組織增生，使其血液流出受阻，門靜脈血液回流障礙，門靜脈壓力升高，從而引起食管胃底靜脈叢曲張。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡作為一項新型技術(shù)不僅可以對食管內(nèi)的靜脈進(jìn)行觀察，還可以對食管壁外的靜脈曲張情況進(jìn)行評估，這對于判斷該類患者出血的風(fēng)險具有較高的價值，逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用。然而，導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血的因素除與患者門靜脈壓力升高外，還與機(jī)體多種病理生理因素如血壓、凝血功能及合并基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)[12-13]。張小軍等[14]對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，除靜脈曲張外，患者電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、肝功能及白蛋白水平等亦是出血的獨立危險因素，在肝硬化患者食管胃底靜脈出血的病理過程中發(fā)揮重要作用。本研究采用超聲內(nèi)鏡檢查，通過測量腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑及食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積并聯(lián)合Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分系統(tǒng)對患者的整體生理病理狀態(tài)進(jìn)行評估，分析了導(dǎo)致肝硬化患者食管胃底靜脈破裂出血的風(fēng)險因素，并對其的診斷價值進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑增加及Glasgow Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分增高是肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，但上述單個指標(biāo)對出血風(fēng)險的預(yù)測能力有限，而聯(lián)合預(yù)測能力明顯提升。

常規(guī)胃鏡檢查可對食管胃底直徑較大的曲張靜脈進(jìn)行直接觀察，然而對于比較細(xì)小的靜脈常常容易遺漏，且極易與胃黏膜的正常隆起相混淆，造成誤診或漏診[15]。本研究中我們采用高頻率小探頭高分辨超聲內(nèi)鏡，不僅可以對食管壁內(nèi)的靜脈曲張進(jìn)行觀察測量，而且可以觀察黏膜下和食管壁外的靜脈，且與其他病變區(qū)域具有較高的分辨能力。腸系膜上靜脈和門靜脈直徑是反映門靜脈壓力的重要指標(biāo)，當(dāng)門靜脈系統(tǒng)壓力過高時可導(dǎo)致食管和胃底血流回流至門脈主干，隨著門靜脈直徑不斷增大極易導(dǎo)致食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于未出血患者，出血患者腸系膜上靜脈和門靜脈直徑明顯增加。我們進(jìn)一步采用超聲內(nèi)鏡對食管曲張靜脈數(shù)量及其總橫斷面積進(jìn)行了測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血患者曲張靜脈總橫斷面積明顯高于未出血患者，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論較為類似， Miller等[17]采用微小探頭對肝硬化患者食管胃底曲張靜脈的總橫斷面積與出血風(fēng)險相關(guān)性的分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)總橫斷面積增加1 cm2時，出血風(fēng)險將增加76倍。

近年來，由于Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分較容易獲取，一直是受到臨床醫(yī)生關(guān)注的用于評估上消化道出血風(fēng)險的評估系統(tǒng)。Iino等[18]分別采用Glasgow Blatchford、Child- Turcotte- Pugh及MELD評分系統(tǒng)考察其上消化道出血判斷的優(yōu)勢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Glasgow Blatchford評分明顯由于其他兩者。這與本研究結(jié)果有所差異，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)Glasgow Blatchford評分對于預(yù)測肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的AUC低于Child- Turcotte- Pugh評分系統(tǒng)，這可能主要與研究間樣本量和研究對象差異所引起。

Glasgow Blatchford主要根據(jù)血壓、脈搏、血尿素氮、血紅蛋白、黑便、暈厥及合并疾病如心力衰竭和肝臟疾病等方面評估患者出血的危險程度。而Child- Turcotte- Pugh則主要根據(jù)肝性腦病分級、腹腔積液、總膽紅素、血白蛋白及凝血功能等方面進(jìn)行判斷。兩種評分系統(tǒng)的側(cè)重點有所不同。因此，單獨使用某一種評分系統(tǒng)的可能存在一定局限性。既往研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，單獨采用Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分對肝硬化患者食管胃底靜脈出血預(yù)測的AUC僅為0.56和0.736，這與本研究的0.638和0.816較為一致。

綜上所述，食管胃底曲張靜脈總橫斷面表面積、腸系膜上靜脈直徑、門靜脈直徑增加及Glasgow Glasgow Blatchford和Child- Turcotte- Pugh評分與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血具有密切的關(guān)系，可以作為評估該類患者上消化道出血的重要風(fēng)險因素，聯(lián)合上述五項指標(biāo)可明顯提示對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測效能，對于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：李紅醞釀和設(shè)計實驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；胡林莉采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持；黃樹麗采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)。