江杰, 朱華, 陳新風, 劉振民, 鄭兵

南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科(江蘇南通 226000)

上尿路結石是指腎和輸尿管內(nèi)發(fā)生的結石，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，上尿路結石形成的原因為尿中形成的結石晶體的鹽類為超飽和狀態(tài)，在腎或輸尿管內(nèi)形成結石[1-2]。上尿路結石主要癥狀為腹部疼痛和血尿，嚴重影響患者正常生活。近年，我國上尿路結石發(fā)病率不斷增高，臨床中也有針對此疾病的多種治療方法，包括開放式手術取石、激光碎石術、輸尿管軟鏡取石術等，其中開放式手術由于對患者機體傷害較大、手術時間長等，在臨床已不作為治療上尿路結石的首選方法，輸尿管軟鏡取石術優(yōu)勢明顯，可用于治療2 cm以上的腎結石，軟鏡可通過較狹窄及彎曲程度高的輸尿管進入腎盂或腎內(nèi)各盞，能提高碎石清除率，且軟鏡對患者創(chuàng)傷較小，不易引起手術并發(fā)癥，安全性較高[3]。據(jù)文獻報道，尿路結石患者易并發(fā)尿路梗阻，繼而引起尿路感染，引起免疫細胞數(shù)值變化，在結石清除后，感染情況將得到緩解，因此結石清除的效率可通過患者血清中T細胞和CD4+、CD8+T等細胞亞群的數(shù)值判斷[4]。本研究旨在探討輸尿管軟鏡取石術對上尿路結石患者血清調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)及CD4+/CD8+T細胞亞群的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月收治于我院的上尿路結石患者共80例作為研究對象。按治療方法分為觀察組40例和對照組40例，兩組患者的性別、年齡、病程、結石類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號：2021KT157)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合《實用外科學》[5]中對上尿路結石的診斷標準者。(2)為單側(cè)上尿路結石，無腎功能不全者。(3)對輸尿管軟鏡取石術耐受者。(4)2.0～3.0 cm腎或輸尿管上段結石者等。

排除標準：(1)合并其他部位惡性腫瘤者。(2)腎臟在近3個月內(nèi)進行過大型手術者。(3)有嚴重的高血壓或其他慢性疾病且控制效果差者。

1.3 治療方法 對照組：給予皮腎鏡取石術治療?；颊哌M行全身麻醉，注入灌流液，再經(jīng)尿道逆行插入導尿管并妥善固定，經(jīng)尿道注入生理鹽水充盈膀胱，幫助患者擺為俯臥位，在第11和12腰椎間隙作一穿刺口，建立通道，置入導絲，將16F鞘經(jīng)通道置入腎盂或腎盞，探查結石情況后，使用激光協(xié)同粉碎結石，使用石網(wǎng)籃取出碎石，檢查患者腎盂、腎盞、輸尿管無出血及無結石殘留后，將導尿管留置膀胱內(nèi)，再放置腎造瘺管，結束手術，術后應根據(jù)患者實際情況適當給予抗生素治療，術后4周進行復查，確認無結石殘留后可拔除雙管。

觀察組：給予輸尿管軟鏡取石術治療?；颊呔璨扇∪砺樽恚?jīng)尿道置入9.8F輸尿管鏡進入膀胱進行觀察，再將導絲置入輸尿管內(nèi)，在導絲的引導下，輸尿管鏡向前推進，至腎盂處時，若發(fā)現(xiàn)結石，則將結石推至腎盂，留置導絲，退出輸尿管鏡，沿導絲置入輸尿管導入鞘，置入輸尿管軟鏡至患者腎盂，觀察腎盞內(nèi)是否有結石存在，發(fā)現(xiàn)后置入光纖，使用激光將結石粉碎至4 mm以下，較大的結石可使用石網(wǎng)籃取出，結束后置入導絲，順著導絲置入雙J管，膀胱內(nèi)留置16-18F三腔尿管，結束手術。

所有手術均由同一組醫(yī)師完成。術后醫(yī)師應嚴密觀察患者出血及感染情況，及時用藥。

1.4 觀察指標及評定標準與方法 (1)比較兩組患者手術情況：手術時間、住院時間、結石清除率。結石清除率：術后3個月進行腹部CT平掃檢查評估碎石效果。無殘留結石或殘留結石直徑 <3 mm，同時患者無臨床癥狀為碎石清除成功。(2)比較兩組患者手術前后腎功能情況。腎功能：血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2微球蛋白(β2-MG)。在患者手術前后采取速率法檢測采用速率法檢測BUN，使用Taffe法檢測Scr，使用放射免疫法檢測β2-MG。(3)比較兩組患者Treg細胞數(shù)值：CD4+CD25+FOXP3+Tregs，采集所有研究對象觀察組和對照組的肘中靜脈血5 mL，混勻后37℃溫水浴放置10 min，以2 000 r/min離心20 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行測定，試劑盒為eBioscience試劑盒。(4)比較兩組患者治療前后T細胞亞群數(shù)值：比較兩組患者治療前后免疫功能指標，包括T淋巴細胞亞群中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的表達情況。方法與上述相同。使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BD流式細胞儀，試劑盒由上海通蔚實業(yè)有限公司提供。(5)比較兩組患者術后不良反應：輸尿管穿孔、發(fā)熱、出血。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，以例(%)表示計數(shù)資料，用2檢驗；計量資料均以描述，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，結石清除率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者手術前后腎功能情況比較 與術前比較，觀察組術后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組術后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值均升高(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后腎功能情況比較

2.3 兩組患者手術前后Treg細胞數(shù)值比較 與術前比較，兩組患者CD4+CD25+FOXP3+Tregs數(shù)值均降低(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后Treg細胞數(shù)值比較

2.4 兩組患者治療前后T細胞亞群數(shù)值比較 與術前比較，術后對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均降低(P<0.05)，觀察組CD4+/CD8+降低(P<0.05)，CD8+升高(P<0.05)；對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于觀察組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T細胞亞群數(shù)值比較

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較 例(%)

3 討論

腎臟、輸尿管內(nèi)發(fā)生的結石一般稱為上尿路結石，發(fā)病時患者可發(fā)生疼痛、尿路梗阻等癥狀，給患者生存質(zhì)量帶來嚴重影響，臨床中針對此病的治療方法較多，有保守治療，如超聲體外碎石、藥物溶石等，手術治療有開放手術取石、皮腎鏡取石等，以上方法均各有利弊，因此在臨床選擇治療方法時應結合實際，以獲得最佳治療方案[6-7]。

以往的開放性手術對患者損害較大，如今的各類腎鏡已不斷改進，代替了傳統(tǒng)方法。本研究中所選擇的輸尿管軟鏡取石是在腎鏡的基礎上改進的新型取石方法，軟鏡可順利通過解剖結構復雜的腎盂、腎盞，方向調(diào)整較為靈活，針對腎盂和輸尿管連接處狹窄、畸形、合并息肉的患者均可進行處理，不易損傷患者腎組織及輸尿管，在患者腎盂內(nèi)檢查結石情況時，檢查范圍較全面，清理結石效率高，且手術操作方便，一次手術清理結石成功概率高，避免患者在術后使用藥物溶石甚至二次手術，減輕患者痛苦，在臨床可取得良好療效[8-9]。本研究中所選擇的Treg細胞及CD4+/CD8+T細胞亞群可反映術后療效，原因為結石清除后，患者排尿功能恢復，機體內(nèi)炎性反應減輕，其中CD4+CD25+FOXP3+Tregs來源于胸腺，有研究證實，可遷移至外周發(fā)揮作用，可調(diào)節(jié)患者機體免疫系統(tǒng)平衡[10-11]。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細胞中的若干亞群，這些亞群在免疫應答功能中分工不同，總體上可以幫助T細胞識別抗原受體，參與減輕炎性反應，在手術時，由于患者發(fā)生應激反應，各細胞數(shù)值及平衡度會發(fā)生變化，影響患者免疫功能[12-13]。

本研究中所選擇的BUN觀察指標是人體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，在經(jīng)過腎小球率過后，通過尿液排出體外，當腎臟實質(zhì)受到損害時，腎小球濾過率將降低，使患者血液中BUN數(shù)值上升，因此BUN可作為輸尿管軟鏡療效的觀察指標之一[14]。Scr與BUN的作用類似，可反映出患者腎小球濾過功能的損害程度，在腎功能正常時，Scr排除率較穩(wěn)定，當手術破壞腎功能或結石清除效果差時，該數(shù)值將發(fā)生變化。β2-MG的數(shù)值變化也能反映腎功能排泄情況，評估腎小球濾過方面比Scr更為靈敏[15]。本研究結果中，觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，結石清除率高于對照組。與術前比較，觀察組術后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值與術前差異無統(tǒng)計學意義，對照組術后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值均升高，觀察組低于對照組。與術前比較，兩組患者CD4+CD25+FOXP3+Tregs數(shù)值均降低，觀察組低于對照組。與術前比較，術后對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均降低，觀察組CD4+/CD8+降低，CD8+升高；對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于觀察組，這一結論與其他研究[7]中結論相似?？傻贸鲚斈蚬苘涚R取石術可清除患者上尿路結石，對患者機體組織傷害較小，保障患者術后免疫功能和T淋巴細胞的功能平衡性，可減少患者術后發(fā)生感染、出血的概率，促進疾病恢復[16]。

本研究結果中，觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組。輸尿管軟鏡取石術在術中可最大限度保護患者泌尿系統(tǒng)功能，且保障相關免疫細胞功能，因此術后不易發(fā)生感染、出血等不良反應，患者恢復較快，住院時間短，也能減輕患者經(jīng)濟負擔和心理壓力。本研究中所用輸尿管軟鏡對特殊人群如兒童、老年人等也具有實用性，可最大限度保護特殊人群的泌尿功能，優(yōu)勢明顯，但本研究具有不足之處，此類手術效果與醫(yī)師技術水平也具有相關性，醫(yī)師熟練程度高，可縮短手術時間，減輕患者應激反應，對手術結果也將造成影響，且研究中選擇樣本量較小，因此結論可能出現(xiàn)誤差，今后將擴大研究范圍，以獲得更準確結論。

綜上所述，輸尿管軟鏡取石術對上尿路結石效果顯著，可使患者血清Treg細胞及CD4+/CD8+T細胞亞群保持平衡及正常功能，保障患者預后，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。

利益相關聲明：所有作者共同認可論文無利益沖突。

作者貢獻說明：江杰執(zhí)筆撰寫論文，朱華、 陳新風文獻整理，劉振民、鄭兵構思設計及指導論文撰寫。