余楠, 梁冬波, 葉雅麗, 艾繼輝, 李豫峰, 靳鐳, 李強(qiáng)△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北武漢 430030)； 2隨州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北隨州 441300)； 3江漢大學(xué)附屬醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北武漢 430015)

單純卵巢扭轉(zhuǎn)是婦產(chǎn)科急癥之一，多為先天性異?；驄D科腫瘤導(dǎo)致，發(fā)生率低。然后，不孕患者因?qū)嵤┐倥怕阎委熉殉搀w積增大，卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率可達(dá)1.3%[1]。在輔助生殖技術(shù)中，超排卵誘導(dǎo)多個(gè)卵泡發(fā)育成熟，以提高妊娠率。但促排卵藥物的應(yīng)用會(huì)使卵巢過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)增加，卵巢體積增大，腹腔積液的產(chǎn)生及妊娠后多個(gè)黃素囊腫形成易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[1-2]。近年來，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療中的應(yīng)用日益增多，其并未明顯增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，使患者的生育功能得到最大限度的保存。但是，復(fù)位后卵巢是否行囊腫穿刺抽吸或卵巢固定術(shù)以預(yù)防再次扭轉(zhuǎn)仍存在爭議。為此，本研究觀察我院腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位加卵泡抽吸手術(shù)治療對(duì)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者生育力保護(hù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年1月至2020年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的22例促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)復(fù)位患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)中證實(shí)發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；為單側(cè)扭轉(zhuǎn)；(2)均在我院行促排卵治療；(3)均成功完成腹腔鏡復(fù)位手術(shù)，未切除卵巢；(4)患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有外科手術(shù)史；(2)凝血功能障礙者或有血栓栓塞史；(3)臨床資料不完整。

患者年齡22～34歲，平均(28.8±4.2)歲，9例(40.9%)為多囊卵巢綜合征(PCOS)患者；右側(cè)發(fā)病15例，左側(cè)發(fā)病7例；助孕方式：IVF-ET周期21例，克羅米芬促排卵治療1例；腹痛時(shí)間2～38 h，平均9.7 h；15例(68.2%)合并妊娠，均為孕早期(平均孕9+3周，6+2周～10+4周)，其中單胎妊娠12例，雙胎妊娠3例，7例未孕；隨訪妊娠結(jié)局，13例均順利分娩，2例孕16+6周及孕20+3周流產(chǎn)。超聲檢查：患側(cè)卵巢不同程度增大，平均直徑10.2 cm，最大者14.3 cm×7.8 cm。兩組患者的年齡、PCOS患者比例、促排卵方案中長方案比例、妊娠患者比例及腹痛時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例(%)

本研究已獲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(TJ-IRB20220320)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組為單純卵巢復(fù)位組。該組患者在氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，在左右下腹取穿刺孔，形成CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓力12～15 mmHg。鏡下觀察卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)角度、囊腫大小、質(zhì)地及顏色。在腹腔鏡下緩慢復(fù)位扭轉(zhuǎn)的附件，觀察卵巢恢復(fù)供血情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物，并預(yù)防性給予低分子肝素抗凝治療。術(shù)后定期復(fù)查彩色多普勒超聲，以了解患側(cè)附件血供恢復(fù)及竇卵泡發(fā)育情況。

觀察組為卵巢復(fù)位聯(lián)合卵泡抽吸組。腹腔探查同上述，行腹腔鏡附件手術(shù)復(fù)位后用細(xì)針穿刺其卵泡，盡可能將其卵泡液抽干凈縮小卵巢體積。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中扭轉(zhuǎn)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等指標(biāo)；治療過程中患者發(fā)熱、切口感染、出血、術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率；記錄術(shù)后妊娠情況，術(shù)后卵巢大小及再次扭轉(zhuǎn)情況評(píng)價(jià)兩種治療方法的有效性和安全性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的扭轉(zhuǎn)時(shí)間、扭轉(zhuǎn)度數(shù)、囊腫直徑及扭轉(zhuǎn)部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)切口愈合不良、肺栓塞及術(shù)后血栓。與對(duì)照組比較，觀察組的術(shù)后感染及陰道出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組中患者術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查卵巢大小明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪中兩組患者術(shù)后均未發(fā)生血栓，但對(duì)照組中1例術(shù)后于21+6周再次發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，對(duì)照組有2例術(shù)后出現(xiàn)陰道出血給予保胎治療后好轉(zhuǎn)，有1例孕20+3周流產(chǎn)，卵巢復(fù)位加卵泡抽吸組有3例術(shù)后出現(xiàn)陰道出血，有1例孕16+6周流產(chǎn)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥和妊娠情況的比較

3 討論

3.1 促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機(jī)制 正常大小的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)罕見，促排卵治療中發(fā)生OHSS及妊娠是發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素[2-5]。其發(fā)生機(jī)制可能為：(1)促排卵治療導(dǎo)致多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育卵巢體積增大，重量增加，輸卵管系膜相應(yīng)延長，卵巢活動(dòng)度增加，這可能是誘發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)的重要因素；(2)OHSS患者中腹腔積液的出現(xiàn)使卵巢活動(dòng)度進(jìn)一步加大，從而成為卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素；(3)妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較非孕期多，這主要是因?yàn)閮?nèi)源性HCG大量分泌，卵巢進(jìn)一步增大，加重OHSS；(4)妊娠后形成妊娠黃體，卵巢繼續(xù)增大，加上妊娠后的子宮增大，使輸卵管卵巢解剖位置發(fā)生改變，多發(fā)生于孕12周前，以10周內(nèi)常見[2]；(5)卵巢扭轉(zhuǎn)好發(fā)于右側(cè)，可能與右側(cè)盆腔空虛和回盲部腸道蠕動(dòng)較快有關(guān)[6]。這與本研究的結(jié)果一致，本研究中22例患者均發(fā)生OHSS，且中度占77.3%，卵巢增大的平均大小為10.2 cm，68.2%的患者發(fā)生于妊娠后，平均孕周為9+3周，且右側(cè)卵巢占68.2%(15/22)。

3.2 促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)患者保留生育力治療的安全性 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)治療原則為一經(jīng)確診，盡快行手術(shù)治療，以免長時(shí)間的扭轉(zhuǎn)造成卵巢血運(yùn)障礙使組織發(fā)生壞死。近年來腹腔鏡下附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)被推薦為一線治療，之前的研究認(rèn)為，可以根據(jù)腹痛至手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)前超聲提示附件血流情況和扭轉(zhuǎn)周數(shù)等臨床指標(biāo)，來確定保留卵巢的可行性，一般認(rèn)為，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量不超過36 h[7]。但近年來，臨床和動(dòng)物研究均顯示卵巢對(duì)缺氧的耐受性較強(qiáng)，藍(lán)黑色扭轉(zhuǎn)的附件與術(shù)后卵巢活力恢復(fù)情況并無相關(guān)性。國外研究者對(duì)31例附件扭轉(zhuǎn)患者(25個(gè)呈黑藍(lán)色，10個(gè)呈藍(lán)色)實(shí)施了保留卵巢手術(shù)，沒有一例發(fā)現(xiàn)血栓栓塞或腹膜炎，說明保守手術(shù)治療是安全的[8]。附件扭轉(zhuǎn)再灌注小鼠模型同樣顯示，阻斷小鼠卵巢動(dòng)靜脈造成缺血損傷，卵巢雖呈藍(lán)黑色，但逐漸恢復(fù)灌注后卵巢功能仍可恢復(fù)，可見卵巢對(duì)缺血缺氧的耐受力較強(qiáng)[9]。附件扭轉(zhuǎn)后的局部和全身性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。研究顯示附件扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率約為0.2%，復(fù)位后并未增加肺栓塞的發(fā)生率[10]。在一項(xiàng)包含96個(gè)研究的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)無惡性腫瘤的卵巢扭轉(zhuǎn)中行復(fù)位治療是安全的，是卵巢扭轉(zhuǎn)的首選治療方法，未發(fā)現(xiàn)發(fā)生血栓栓塞的證據(jù)[3]。近年來，國外卵巢扭轉(zhuǎn)保守手術(shù)的使用率越來越高，并不會(huì)增加育齡期女性圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，特別是血栓栓塞事件及膿毒血癥[4]。本研究中22例患者術(shù)中卵巢均為藍(lán)紫色，我們行復(fù)位治療均成功保留卵巢，術(shù)后觀察均未造成卵巢缺血壞死，成功保留了患者的生育能力，且術(shù)后無栓塞事件發(fā)生。因此，我們應(yīng)盡量避免切除附件，能夠保留患者生育能力，

3.3 促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)患者附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位+囊腫穿刺抽吸術(shù) 目前保守性手術(shù)治療包括卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位與剝除囊性腫物、卵巢固定及黃體囊腫抽吸[11]。附件蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位+卵巢囊腫剝除術(shù)是目前臨床使用最廣泛的手術(shù)治療方式之一，可有效避免再次扭轉(zhuǎn)，馬丹等[12]研究中20例患者選擇腹腔鏡下蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位+卵巢腫瘤剝除術(shù)均獲成功，未再次扭轉(zhuǎn)。針對(duì)存在蒂長反復(fù)發(fā)生附件蒂扭轉(zhuǎn)的患者實(shí)施卵巢固定手術(shù)治療，但目前尚無足夠證據(jù)支持卵巢固定術(shù)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。黃體囊腫抽吸需要注意的是妊娠早期主要靠黃體來支持妊娠，去除黃體囊腫后可能出現(xiàn)黃體功能不足導(dǎo)致妊娠失敗、流產(chǎn)，故在去除黃體囊腫后需外源性補(bǔ)充孕激素至妊娠中期使胎盤進(jìn)一步發(fā)育[14]。但本研究中均為促排卵后的患者，卵巢組織巨大質(zhì)脆且多個(gè)卵泡組成多個(gè)大小不等的囊樣改變，為避免再次扭轉(zhuǎn)，不宜行囊腫剝除術(shù)，可行卵泡抽吸術(shù)減少卵巢體積避免再次扭轉(zhuǎn)。但目前研究認(rèn)為復(fù)位后卵巢是否行囊腫穿刺抽吸或卵巢固定術(shù)以預(yù)防再次扭轉(zhuǎn)仍存在爭議。

2012年國外的研究報(bào)道5例促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的患者中1例行腹腔鏡下卵巢復(fù)位+卵泡抽吸治療，術(shù)后妊娠39周順利分娩[15]。沙特阿拉伯國王大學(xué)醫(yī)院的1例促排后孕13周左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)患者行開放式腹腔鏡卵巢復(fù)位并進(jìn)行囊腫抽吸，術(shù)后安穩(wěn)出院，安全妊娠[16]。在曹淑芹等[17]的研究報(bào)道中指出，8例卵巢扭轉(zhuǎn)患者有7例行腹腔鏡下穿刺抽液并復(fù)位術(shù)，與單純行卵巢復(fù)位術(shù)相比，行卵泡抽吸術(shù)的幾乎無出血，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，均未發(fā)生再次扭轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下卵巢固定術(shù)或子宮卵巢韌帶縮短術(shù)可以避免附件扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)[18]，但妊娠狀態(tài)下隨著子宮的增大可改變卵巢位置，再次扭轉(zhuǎn)發(fā)生率增加。研究顯示卵巢復(fù)位手術(shù)治療對(duì)后續(xù)的妊娠過程通常是有利的，流產(chǎn)率在8.3%～16.6%之間，無明顯增加[19]。研究結(jié)果與本次研究較為一致，在本次研究中，選取了22例卵巢扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡下卵巢復(fù)位術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究，分別行單純卵巢復(fù)位治療及卵巢復(fù)位+卵泡抽吸治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均無明顯差異，但術(shù)后卵巢恢復(fù)的大小及較對(duì)照組降低(P<0.05)，且均未發(fā)生再次扭轉(zhuǎn)及血栓，流產(chǎn)率也無明顯增加。因此，我們認(rèn)為減少卵巢體積更有效減少復(fù)發(fā)及OHSS的癥狀，還可以減少患者害怕復(fù)發(fā)心理負(fù)擔(dān)，更值得推廣。

綜上所述，在促排卵后的卵巢扭轉(zhuǎn)中，卵巢復(fù)位+卵泡抽吸的臨床療效較之單純卵巢復(fù)位治療方案更加顯著，能夠有效減小卵巢的大小，加快術(shù)后恢復(fù)速度，降低卵巢扭轉(zhuǎn)再次復(fù)發(fā)率，減少患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床應(yīng)用和推廣。由于該病例較為特殊，發(fā)病率低，部分患者發(fā)病急于就近醫(yī)院就診未于我院手術(shù)治療，且近兩年加上疫情原因無新增手術(shù)病例，本研究結(jié)論有待更大樣本量的予以驗(yàn)證。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：余楠起草了論文和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，梁冬波查閱文獻(xiàn)，葉雅麗和李強(qiáng)進(jìn)行了論文修改，艾繼輝、李豫峰、靳鐳和李強(qiáng)手術(shù)操作，李強(qiáng)負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)。