周 輝，蔡宜良，陳家趁，吳 鐵

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽江 529500

與青年人群比較，老年患者本身身體機(jī)能下降、合并多種基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)麻醉過程中發(fā)生心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［1-2］，此外，部分老年患者脊柱病變或有硬膜外麻醉禁忌等特殊情況，老年患者麻醉難度大幅增加。老年人群因鈣流失與骨骼退行性病變，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生下肢骨折或關(guān)節(jié)性疾?。?］，常需手術(shù)治療。目前臨床普遍采用全麻、硬膜外神經(jīng)阻滯方法開展手術(shù)［4］，而在近些年臨床發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有更好的神經(jīng)定位效果及術(shù)后更少的不良反應(yīng)［5］。本研究對下肢手術(shù)的老年患者開展神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科于2019年1月—2021 年11 月開展下肢手術(shù)的老年患者76 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲，性別不限；（2）ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級［6］；（3）于我院擇期開展下肢手術(shù)；（4）患者知曉病情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明確下肢手術(shù)指征；（2）合并主要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（3）有嚴(yán)重凝血功能、免疫功能障礙；（4）合并嚴(yán)重感染且未得到有效控制；（5）患有精神病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（6）對本研究擬用藥物過敏或禁忌。患者簽署相關(guān)同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組（38 例/組），常規(guī)組：男 21 例，女 17 例；年齡62～97 歲，平均（70.42±4.77）歲；ASA 分級Ⅱ級 26例，Ⅲ級12 例；病種為下肢骨折（髕骨、脛腓骨、股骨、踝骨）22例，股骨頭壞死8例，糖尿病足清創(chuàng)或截肢術(shù)3例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)3例，其他2例。觀察組：男23例，女15 例；年齡60～95 歲，平均（70.59±4.96）歲；ASA 分級Ⅱ級28 例，Ⅲ級10 例；病種為下肢骨折23例，股骨頭壞死8 例，糖尿病足清創(chuàng)或截肢術(shù)3 例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)2 例，其他2 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，術(shù)前5 min 注射芬太尼50 μg+泵注右美托咪定0.2 μg（/kg·h）。常規(guī)組采用連續(xù)硬膜外麻醉，選擇L3～L4為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后先給2%利多卡因5 mL試驗(yàn)量，5 min 后再分次追加0.5%羅哌卡因，總量10～15 mL，術(shù)中根據(jù)患者麻醉情況給予追加麻醉藥物維持麻醉效果［7］。觀察組采用100 mm 22G 絕緣針連接德國貝朗外周神經(jīng)叢刺激器Stimuplex HNS 12型進(jìn)行阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：穿刺點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點(diǎn)做垂線，與股骨大轉(zhuǎn)子至骶裂孔連線的交點(diǎn)；神經(jīng)刺激針進(jìn)針4～8 cm，可引起腳趾屈曲、足趾屈或足背屈為定位成功。腰叢阻滯：患肢在上，側(cè)臥位，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)向患側(cè)旁開4～5 cm 為穿刺點(diǎn)。刺激頻率1 Hz，電流強(qiáng)度1 mA，脈沖時(shí)間0.1 ms，可見股四頭肌收縮為定位成功。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、麻醉后60 min（T2）、術(shù)后1 h（T3）患者血流動力學(xué)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平。（2）麻醉情況：感覺、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間與維持時(shí)間。（3）麻醉效果［8］：優(yōu)、良、差。優(yōu)：術(shù)中不需要輔助其他藥物進(jìn)行麻醉；良：術(shù)中需輔助右美托咪定；差：需聯(lián)合其他麻醉方案或鎮(zhèn)痛劑。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括胃腸道反應(yīng)、頭痛、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)情況

常規(guī)組與觀察組在T0、T1、T2、T3 時(shí)SBP、DBP、HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)情況（）Tab.1 Hemodynamics of two groups（）

常規(guī)組觀察組常規(guī)組觀察組指標(biāo)SBP/mmHg t值P值DBP/mmHg t值P值HR/(次·min－1)t值P值組別常規(guī)組觀察組T0 137.64±13.76 138.25±14.03 0.191 0.849 80.23±11.52 79.68±12.05 0.203 0.839 70.45±6.44 73.27±8.39 1.643 0.105 T1 138.43±14.11 137.29±15.08 0.352 0.733 80.44±10.56 81.56±10.83 0.456 0.649 75.25±5.37 74.96±6.82 0.273 0.796 T2 136.42±13.54 137.66±14.06 0.392 0.697 76.34±10.29 77.94±9.42 0.385 0.707 73.44±5.43 74.20±5.84 0.588 0.559 T3 137.52±13.43 138.20±13.94 0.557 0.582 81.14±10.80 82.07±11.31 0.367 0.715 76.32±7.16 77.26±8.80 0.719 0.403

2.2 兩組麻醉情況

常規(guī)組與觀察組感覺、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組感覺、運(yùn)動維持時(shí)間長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉情況（，min）Tab.2 Anesthesia conditions in two groups（，min）

表2 兩組麻醉情況（，min）Tab.2 Anesthesia conditions in two groups（，min）

組別例數(shù)38 38常規(guī)組觀察組t值P值維持時(shí)間463.77±27.45 713.84±36.55 33.724 0.000感覺阻滯起效時(shí)間22.17±5.68 20.96±3.82 1.090 0.279維持時(shí)間267.34±31.43 359.86±35.62 12.006 0.000運(yùn)動阻滯起效時(shí)間10.34±3.11 9.72±2.88 0.902 0.370

2.3 兩組麻醉效果情況

觀察組麻醉效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉效果情況［n（%）］Tab.3 Anesthesia effects of the two groups［n（%）］

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.934，P=0.047<0.05），常規(guī)組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，2 例頭痛，2 例尿潴留，發(fā)生率15.79%；觀察組出現(xiàn)1 例胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率2.63%。

3 討論

老年下肢手術(shù)患者在手術(shù)過程中易發(fā)生心血管系統(tǒng)、腎臟疾病等并發(fā)癥，如果老年患者身體各方面情況都特別好，經(jīng)過術(shù)前全方位評估后，全麻是較為安全的，但老年患者大多合并如心血管疾病、糖尿病、認(rèn)知功能減退等情況，全麻術(shù)后可能增加譫妄、認(rèn)知功能損害等發(fā)生率［9-10］。臨床報(bào)道顯示腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中應(yīng)用可減少對全身的影響，還能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間［11］，隨著神經(jīng)刺激儀在麻醉科的應(yīng)用，其操作成功率獲得大幅提升。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組與觀察組在T0、T1、T2、T3 時(shí)SBP、DBP、HR 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；常規(guī)組與觀察組感覺、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用，可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，有較短的感覺、運(yùn)動阻滯時(shí)間。李蓮娣等［12］比較了腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉安全有效，不但患者血流動力學(xué)波動小，且術(shù)后ICU入住率與住院時(shí)間較短。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組感覺、運(yùn)動維持時(shí)間長于常規(guī)組，麻醉效果優(yōu)于常規(guī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用，可增強(qiáng)感覺、運(yùn)動阻滯維持時(shí)間，麻醉效果好，安全性高。陳慧娜等［13］研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯可減輕患者局部與全身炎癥反應(yīng)；稅俊文等［14］對老年股骨粗隆間骨折采用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉比較，具有更短起效時(shí)間、更長藥效維持時(shí)間；與本研究結(jié)果基本一致。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下開展神經(jīng)阻滯定位精準(zhǔn)性高，且因其用的穿刺針比較細(xì)，能夠在不觸及神經(jīng)即可引起肌肉運(yùn)動，從而降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥［15］；神經(jīng)刺激儀不需要患者特殊體位配合，操作簡單、迅速的優(yōu)勢，患者接受度較高，此外，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下開展腰叢及坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯屬局部用藥，阻滯效果僅限于手術(shù)患肢，麻醉禁忌小，適用性高；可有效避免術(shù)后尿潴留的發(fā)生，還可降低術(shù)后阿片類藥物的消耗。本研究中兩組患者均存在復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜，一方面為右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜效果，此外還可降低老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄等［16］發(fā)生率。而觀察組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯效果優(yōu)良率100%，分析原因一方面為定位穿刺增加了麻醉阻滯成功率相關(guān)，此外與本研究中麻醉醫(yī)師豐富經(jīng)驗(yàn)及嫻熟操作技能相關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用，可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，增強(qiáng)感覺、運(yùn)動阻滯維持時(shí)間，麻醉效果好，安全性高。