潘敏敏，俞麗敏

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院介入科，上海 200065

鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞是指鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流，且閉塞時(shí)間持續(xù)3 個(gè)月以上［1］。病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、先天畸形、纖維肌性發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病、放療或機(jī)械性損傷后等［2-3］。臨床上以左側(cè)患病為主，表現(xiàn)主要為上肢缺血、鎖骨下動(dòng)脈盜血，繼而引起后循環(huán)缺血癥狀。鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞的傳統(tǒng)治療方式一直都是外科手術(shù)，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，球囊血管成形術(shù)和支架成形術(shù)逐漸成為首選的治療方法。但是目前血管內(nèi)治療大多采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺順行開(kāi)通，對(duì)于伴有嚴(yán)重鈣化的病變常出現(xiàn)開(kāi)通失敗、改善上肢收縮壓的效果不佳等情況［4］，遠(yuǎn)未達(dá)到人們期望的效果。因此探索一種新方法提高鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞病變的開(kāi)通率具有重要的臨床意義。我科 2016 年 1 月—2021 年 1 月間采用股動(dòng)脈-肱動(dòng)脈聯(lián)合入路下導(dǎo)絲交匯技術(shù)開(kāi)通鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞22例，取得了良好療效。閉塞病變開(kāi)通過(guò)程中容易出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層、破裂出血，術(shù)后容易出現(xiàn)腦高灌注損傷及腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全面系統(tǒng)、全過(guò)程責(zé)任制的科學(xué)化整體護(hù)理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯改善患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年3月上海市同濟(jì)醫(yī)院收治的22例鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞患者，其中男性13例，女性9 例；年齡47～76 歲，平均（63.21±2.12）歲?；颊咝g(shù)前均行CTA 檢查及經(jīng)主動(dòng)脈弓上血管造影+全腦血管造影檢查顯示鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞及鎖骨下動(dòng)脈盜血情況出現(xiàn)。22 例患者中合并有原發(fā)性高血壓 19 例（86.4%），合并高脂血癥 16 例（72.7%），合并糖尿病11 例（50%）。所有患者術(shù)前出血凝血時(shí)間正常，血常規(guī)正常，無(wú)過(guò)敏史。

1.2 方法

所有患者均取平臥位、局部麻醉，采取改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈+患側(cè)肱動(dòng)脈逆行穿刺。穿刺順利后均進(jìn)行弓上造影+全腦血管數(shù)字減影血管造影檢查，明確鎖骨下動(dòng)脈閉塞部位、長(zhǎng)度、有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成，全腦造影觀察椎動(dòng)脈盜血情況。先經(jīng)患側(cè)肱動(dòng)脈6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入導(dǎo)管導(dǎo)絲，弓上留置8F 導(dǎo)引導(dǎo)管為定位標(biāo)記，將導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，再采用同軸技術(shù)將導(dǎo)管送至弓上或降主動(dòng)脈內(nèi)做造影檢查，確定微導(dǎo)管位于血管真腔后退出，利用同軸技術(shù)使球囊置于血管閉塞端，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位后進(jìn)行擴(kuò)張，即刻造影顯示閉塞血管再通。采用同軸技術(shù)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下嘗試將近端8F導(dǎo)引導(dǎo)管越過(guò)閉塞段，如果失敗，可在降主動(dòng)脈內(nèi)采用抓捕器抓取經(jīng)肱動(dòng)脈置入的交換導(dǎo)絲，穩(wěn)定建立輸送通路后，將支架系統(tǒng)送入，準(zhǔn)確定位可釋放支架，經(jīng)造影檢查確定閉塞段的開(kāi)通以及血流狀況，并顯示雙上肢血壓及脈搏情況，明確各情況滿意即完成手術(shù)。術(shù)中植入導(dǎo)引導(dǎo)管前靜脈推注普通肝素抗凝，首次劑量50～70 U/kg，后續(xù)可每隔1 h住院追加25 U/kg，最低維持劑量為1 000 U/次直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)后口服阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集。

1.3 觀察指標(biāo)。

手術(shù)成功。以血管造影結(jié)果及臨床表現(xiàn)為判定標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈閉塞段再通并且血流恢復(fù)，盜血現(xiàn)象消失，同側(cè)椎動(dòng)脈血流復(fù)常，上肢麻木與皮溫低的癥狀均改善，術(shù)后患側(cè)血壓較術(shù)前升高大于20 mmHg。3 個(gè)月及1 年后行顱內(nèi)動(dòng)脈增強(qiáng)+重建（CTA）及血管造影檢查，隨訪再狹窄情況，>50%狹窄考慮再狹窄需行進(jìn)一步血管成形術(shù)（PTA）治療。

1.4 結(jié)果

22 例患者均順利完成手術(shù)，成功開(kāi)通20 例，成功率90.9%，20 例患者均采用球囊擴(kuò)張+支架植入，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。20例開(kāi)通病例3個(gè)月隨訪未發(fā)生再狹窄，再狹窄率0%，1 年隨訪再狹窄2 例，行球囊擴(kuò)張后緩解，再狹窄率10%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康教育

由于大多數(shù)患者及家屬對(duì)介入知識(shí)缺乏了解，患者及家屬對(duì)治療過(guò)程有無(wú)痛苦、預(yù)后效果、并發(fā)癥及治療費(fèi)用等問(wèn)題存在不同程度的焦慮、恐懼心理，為了讓患者輕松配合手術(shù)，護(hù)士應(yīng)多與患者交談，向他們介紹手術(shù)原理、方法、過(guò)程、療效及注意事項(xiàng)，通過(guò)介紹成功病例以及手術(shù)的必要性，打消患者焦慮、恐懼的心理，增強(qiáng)患者的信心，使患者能以良好的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)。由于股動(dòng)脈穿刺壓迫后需要絕對(duì)臥床，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便，以防術(shù)后因臥床排尿困難引起尿潴留。

2.1.2 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能、血脂、血糖等生化指標(biāo)、心電圖及增強(qiáng)CT 等，全面了解患者各臟器功能情況以及病變動(dòng)脈閉塞范圍及側(cè)支循環(huán)情況。測(cè)雙上肢血壓，術(shù)前收縮壓一般相20 mmHg 以上，雙側(cè)橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做記錄。

術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，并給予血栓彈力圖檢查，調(diào)整至花生四烯酸（AA）抑制率及二磷酸腺酐（ADP）抑制率達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士在藥物準(zhǔn)備及調(diào)整過(guò)程中需做好服藥指導(dǎo)及介紹藥物準(zhǔn)備的必要性。

局麻的手術(shù)術(shù)前無(wú)需禁食禁水，穿刺部位無(wú)需提前備皮。

2.2 術(shù)中配合與護(hù)理

2.2.1 物品及藥品準(zhǔn)備

器械準(zhǔn)備：股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈穿刺針，動(dòng)脈切開(kāi)手術(shù)器械包，各種型號(hào)的導(dǎo)管鞘、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、腦保護(hù)裝置；

藥物準(zhǔn)備：麻醉劑（利多卡因）、造影劑、肝素鈉、魚(yú)精蛋白、罌粟堿、搶救用藥等。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)及通道建立

術(shù)中給予心電血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、心率、血壓變化，警惕術(shù)中腦血管意外等并發(fā)癥；建立靜脈通路及動(dòng)脈灌注通路，觀察動(dòng)脈灌注壓力袋內(nèi)液體情況，維持袋內(nèi)壓力，使灌注線始終處于滴注狀態(tài)。隨時(shí)按醫(yī)囑給于抗凝等藥物治療。球囊擴(kuò)張引起疼痛時(shí)，給予哌替啶等止痛劑；血管痙攣時(shí)給予罌粟堿等血管擴(kuò)張藥。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

腦血管意外的觀察與護(hù)理：術(shù)中觀察患者意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)頭痛、頭迷、頭暈及視物模糊，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)提示醫(yī)師。

血管破裂出血的觀察與護(hù)理：球囊擴(kuò)張時(shí)可能造成血管破裂出血，觀察患者有誤劇烈疼痛、監(jiān)測(cè)血壓心率變化。如有異常立即通知醫(yī)師，加快輸液速度，并按醫(yī)囑給藥。準(zhǔn)備好血管覆膜支架，以便封堵血管破裂處。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

鼓勵(lì)患者多飲水，利于造影劑排泄，一般飲水1000～2000 mL 必要時(shí)可給于適當(dāng)補(bǔ)液及利尿治療。術(shù)后即可進(jìn)食，以清淡易消化飲食為主。如果尿潴留可給腹部按摩，誘導(dǎo)排尿，無(wú)效時(shí)導(dǎo)尿。

2.3.2 術(shù)后心電血壓監(jiān)測(cè)及管理

術(shù)后24 h 連續(xù)心電監(jiān)測(cè)包括血壓、心率、呼吸監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意患者意識(shí)變化，并做好記錄。

2.3.3 術(shù)后臥位管理及心理護(hù)理

患者術(shù)后穿刺側(cè)肢體需平伸制動(dòng)6～8 h 做好患者臥床指導(dǎo)，注意保護(hù)患者隱私。遵醫(yī)囑松解壓迫器后可床上活動(dòng)。術(shù)后24 h 后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后患者制動(dòng)，生活不能完全自理，常有焦慮等不良情緒，同時(shí)術(shù)后使用抗血小板藥物可能導(dǎo)致皮下淤血、血腫，應(yīng)密切觀察患者病情，及時(shí)與患者及家屬溝通，通過(guò)講解術(shù)后護(hù)理常識(shí)、做好生活護(hù)理、提供心理支持等緩解患者及家屬的焦慮心理。

2.3.4 穿刺部位觀察

觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)血液滲出，注意穿刺側(cè)肢體的皮溫和色澤，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.4.1 高灌注損傷的護(hù)理

鎖骨下動(dòng)脈閉塞開(kāi)通后，同側(cè)“竊血”的椎動(dòng)脈恢復(fù)了順向血流，使后循環(huán)的顱內(nèi)供血恢復(fù)，如果此時(shí)顱內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不足，無(wú)法耐受增加的血流量，可能導(dǎo)致過(guò)度灌注損傷，導(dǎo)致腦出血及腦組織水腫。其早期可表現(xiàn)為頭痛、惡心、噴射性嘔吐，而后可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔不規(guī)則或散大，嚴(yán)重時(shí)危及生命。此為鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)通最為嚴(yán)重及致命的并發(fā)癥之一，因此，在術(shù)后24～48 h 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、血壓等變化，同時(shí)圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防此并發(fā)癥的有效措施，采用動(dòng)脈實(shí)時(shí)血壓有助于術(shù)中術(shù)后血壓控制，術(shù)后血壓應(yīng)較基礎(chǔ)血壓降低20 mmHg 左右，高血壓患者術(shù)后可降低血壓在基礎(chǔ)血壓的2/3 水平。一旦出血高灌注損傷癥狀，治療原則是降壓及脫水降顱壓，可給予甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等遵醫(yī)囑快速滴注脫水治療。進(jìn)一步完善頭顱CT 或MRI有助于高灌注損傷的診斷，并指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)或保守治療。

2.4.2 腦梗死的護(hù)理

鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)通過(guò)程中導(dǎo)絲穿越開(kāi)通狹窄閉塞段、球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中均可造成栓子及粥樣斑塊碎片脫落，引起遠(yuǎn)端腦梗死。術(shù)前計(jì)劃時(shí)需考慮到栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者閉塞病變的部位，可采用近端球囊保護(hù)、遠(yuǎn)端球囊保護(hù)、雙導(dǎo)絲保護(hù)、腦保護(hù)裝置保護(hù)等措施預(yù)防以減少術(shù)中術(shù)后腦梗死發(fā)生。鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)通導(dǎo)致的腦梗死一般都為后循環(huán)腦梗，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、飲水嗆咳、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)障礙、肌力下降等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸心跳驟停，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者血壓、呼吸心跳情況，術(shù)后早期有時(shí)癥狀不明顯，患者及家屬可能無(wú)主訴，或認(rèn)為是術(shù)后虛弱所致，應(yīng)注意詢問(wèn)上述癥狀，特別是出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙應(yīng)立即通知醫(yī)師，做好搶救及對(duì)癥處理準(zhǔn)備。

2.4.3 急性支架內(nèi)血栓形成的護(hù)理

鎖骨下動(dòng)脈閉塞開(kāi)通過(guò)程中球囊擴(kuò)張肯定導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，即使采用支架貼敷及抗血小板藥物準(zhǔn)備，甚至采用藥物球囊擴(kuò)張，都不能完全防治血小板、纖維蛋白聚集在損傷部位導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。因此術(shù)中一般采用抗凝治療，首劑普通肝素 50～70 IU/kg 靜注，即刻 ACT 應(yīng)達(dá)到 200～250 s，后根據(jù)ACT 結(jié)果給于每小時(shí)追加肝素。術(shù)后維持服用環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）及ADP 受體阻滯劑（氯吡格雷），并給于血栓彈力圖檢測(cè)，ADP 抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：<30%為無(wú)效、30%~75%為起效、>75%為良好；AA 抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：<50 %為無(wú)效、50%~75%為起效、>75%為良好。如果ADP 抑制率提示無(wú)效，可給予糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 阻滯劑靜脈維持。術(shù)后密切觀察雙上肢血壓及患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)注意皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿、便血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理，并考慮調(diào)整藥物及劑量。

2.4.4 穿刺點(diǎn)出血和皮下血腫的護(hù)理

由于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，常導(dǎo)致穿刺部位容易出血及出現(xiàn)皮下血腫。術(shù)后妥善壓迫止血是預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫最有效的方法。同時(shí)術(shù)后可給予壓迫器或沙袋等加壓包扎，但包扎位置要確切，切勿過(guò)緊，過(guò)緊易引起下肢動(dòng)脈缺血及下肢靜脈回流障礙，導(dǎo)致遠(yuǎn)端足趾發(fā)紺、下肢腫脹等癥狀。術(shù)后需盡量避免使腹壓增加因素，如頻繁咳嗽時(shí)按壓穿刺點(diǎn)，必要時(shí)對(duì)癥止咳。保持大便通暢。一旦出血，立即壓迫穿刺點(diǎn)近心端股動(dòng)脈直至妥善止血。如出現(xiàn)皮下淤血、皮下血腫時(shí)，血腫較小，壓迫止血充分可不予特殊處理，待其自然吸收；如血腫較大壓迫血管神經(jīng)，則需進(jìn)行穿刺引流、切開(kāi)引流。

3 出院指導(dǎo)

3.1 活動(dòng)及休息指導(dǎo)

指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，恢復(fù)生活自理，避免患肢超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。告知腦血管病的前期表現(xiàn)，如有不適及時(shí)就診。如吸煙患者需戒煙。

3.2 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，以低鹽低脂飲食為主。

3.3 藥物指導(dǎo)

向患者說(shuō)明術(shù)后抗血小板藥物的重要性，如果是高血壓及高脂血癥患者，特別需要告知、降血壓及他汀類降脂藥物的重要性。指導(dǎo)患者術(shù)后按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不得自行減藥或停藥。指導(dǎo)患者自我觀察皮膚黏膜出血、血尿及便血情況，如有異常及時(shí)就診。

3.4 隨訪指導(dǎo)

3 個(gè)月隨訪CTA 或血管造影，了解支架內(nèi)通暢情況。術(shù)后1 年隨訪血管造影，了解支架通暢及新生內(nèi)膜情況。并定期隨訪血栓彈力圖及血脂、肝功能情況。