孫可靖（綜述），許樹長（審校）

同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 20065

大腸側向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumors，LSTs）是一類發(fā)生于結直腸，較大且相對平坦，沿著腸壁呈側向生長的非息肉樣病變，在20 世紀90 年代由日本學者工藤進英［1］首次提出。根據(jù)LSTs 在內(nèi)鏡下的形態(tài)特征，將其分為兩大型與四種亞型，顆粒型（granular type，LST?G），包括顆粒均一型（homogeneous，LST?G?H）與結節(jié)混合型（nodular mixed，LST?G?M），非顆粒型（non?granular type），包括平坦隆起型（flat elevated，LST?NG?FE）與假凹陷型（pseudodepressed，LST?NG?PD）［2-3］。

LSTs 是大腸癌的癌前病變，占早期結直腸癌的5.8%［4］，由于其獨特的形態(tài)學特征，受到學者們的廣泛關注與重視，現(xiàn)對近年來LSTs 的研究進展作一綜述。

1 大腸側向發(fā)育型腫瘤的臨床特征

LSTs 的四種亞型都以 0-Ⅱa（巴黎分型［5］）作為病灶的整體形態(tài)，在此基礎上，LST?G?H 可在病灶表面可觀察到大小均一且不超過3 mm［6］的小顆粒；LST?G?M 病灶表面的顆粒大小不等，或形成Ⅰs型結節(jié)；LST?NG?FE 的病灶表面平坦，輕微向上隆起；LST?NG?PD 表面則可觀察到病灶周邊的輕度隆起與中央形成的相對凹陷。Meta 分析提示全球范圍內(nèi)約有0.8%的結腸鏡受檢者有LSTs 被檢出，占所有腸道腫瘤的3.6%，患者的平均年齡為65 歲，患者的男女比例無明顯差異［7］，且其病灶大小、腸道位置分布、黏膜下層侵犯率等特征不受全球地域分布與研究時間影響［8］。在 LSTs 的各亞型中，LST?G?H、LST?G?M、LST?NG?FE 與LST?NG?PD 的構成比例分別為35.4%、26.1%、33.0%與5.5%［8］。關于LSTs亞型在結直腸中的位置分布，各研究的結果并不十分一致。有研究顯示LST?G主要發(fā)生在直腸與近端結腸，而 LST?NG 主要發(fā)生在橫結腸［3，9］，也有研究提示LST?G常見于直腸，其他亞型更多見于近端結腸［4］，但LST?G好發(fā)于直腸這個結論是統(tǒng)一的。顆粒型LST的平均大小為23.0 mm，非顆粒型LST 的平均大小為15.9 mm，兩者大小存在差異［4，10］。LST?G?M的病灶大小較其他三種亞型大［4，11］。直腸LSTs病灶大小為（39.3±17.9）mm，大于結腸 LSTs 大?。郏?5.8±13.6）mm］［12］。LSTs 是結直腸癌的癌前病變，約占進展期結直腸癌的17.2%，與息肉樣腫瘤相比，其為侵襲性腺癌的比例更低［13］。LST?G?H、LST?G?M、LST?NG?FE 與 LST?NG?PD 的黏膜下層侵犯率分別約為0.5%、10.5%、4.9% 與31.6%［8］。

2 大腸側向發(fā)育型腫瘤的發(fā)病機制

2.1 發(fā)病途徑

腺瘤-癌途徑、炎-癌途徑、de novo 途徑與鋸齒狀腺瘤途徑是結直腸癌形成的四大致癌途徑。其中，腺瘤-癌途徑是最主要的致癌途徑，隆起型腺瘤作為結直腸癌發(fā)生過程中的主要癌前病變［14］，主要就是通過這一途徑發(fā)展為癌癥［15］。這條通路中的基因突變包括p53、APC、DCC 等抑癌基因的失活以及 KRAS 等原癌基因的激活［15］。研究表明［16-18］，LST?G 與隆起型腺瘤在KRAS、APC等基因突變上與隆起型腺瘤存在一定的相似性，因此推測LST?G 發(fā)展為結直腸癌過程中可能有腺瘤-癌途徑參與。另外，Kim等［19］研究提示有10.8%的LSTs鋸齒狀腺瘤，因此推測鋸齒狀腺瘤途徑是部分LSTs的發(fā)病機制。總之，目前對LSTs開展的基因突變及相關分子研究尚不足以揭示其發(fā)病機制，但LST?G與LST?NG確實有不同的致癌途徑。

2.2 基因突變及分子表達

2.2.1 RAS基因

RAS 基因編碼 RAS 蛋白，RAS 蛋白具有 GTP 水解酶活性，RAS 基因突變導致GTP 水解酶失活，使下游信號通路持續(xù)激活，細胞處于持續(xù)增殖狀態(tài)，從而導致癌變發(fā)生。KRAS 基因是RAS 基因的一種類型，在結腸癌中多見，其突變率為在40%～50%［20］。Sakai 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，LST?G（70%）的KRAS突變率顯著高于LST?NG（26%）。Sugimoto 等［17］研究提示隆起型腺瘤、LST?G 與 LST?NG 的 KRAS 突變率存在顯著差異，分別為30.0%、54.3%與21.1%。Nakae 等［22］研究提示近端結腸中的 LST?G 的 KRAS突變率顯著高于LST?NG。上述研究顯示，KRAS 基因突變參與了大部分LST?G的發(fā)生，而在LST?NG的發(fā)生過程中該基因突變相對少見，可見LST?G 與LST?NG的腫瘤形成途徑并不相同。

2.2.2 p53基因

野生型p53 基因是細胞生長的負向調(diào)節(jié)因子，同時也是人類癌癥中最常見的突變基因，它有監(jiān)視細胞基因組的完整性，修復DNA 損傷與清除有癌變傾向的細胞等一系列功能［23］。p53 基因突變后，編碼的突變型p53 蛋白失去了抑癌功能，參與腫瘤的惡性化進程［24］。Nagai 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤階段的LST?G 的p53 陽性率（23%）低于腺瘤階段的LST?NG（75%）。Sakai等［21］研究提示，LST?NG 的p53基因突變發(fā)生在黏膜內(nèi)癌階段，而LST?G 在腫瘤侵犯黏膜下層時才出現(xiàn) p53 突變，LST?NG 的 p53 突變早于LST?G。因此，LST?NG 可能有比 LST?G 更高的惡性潛能。

2.2.3 APC基因

APC 基因是一種抑癌基因，其編碼的APC 基因在Wnt 信號通路中發(fā)揮作用，APC 基因失活將導致Wnt信號通路過度激活，引起細胞增殖與腫瘤發(fā)生。Sugimoto 等［17］研究發(fā)現(xiàn) LST?NG 的 APC 基因突變率（60%）顯著高于LST?G（28%）。然而，Sugai 等［26］研究卻發(fā)現(xiàn)LST?NG 的APC 基因突變率（14.3%）顯著低于 LST?G（52.6%）。同時，Sakai 等［21］認為 LST?G（88%）與LST?NG（82%）的APC 突變率并無差異?？梢姼餮芯繉τ?LST?G 與 LST?NG 的 APC 基因突變結果差異很大，甚至完全相反，需要規(guī)范LST的分型并增加樣本量以明確APC基因在不同LST中的突變情況。

2.2.4 Ki-67

Ki-67 是細胞核內(nèi)分裂增殖相關蛋白，在早期結腸癌中增殖活性增加，且與p53水平正相關，是腫瘤細胞增殖活性的可靠標志，且其水平與p53 突變呈正相關［27］，結直腸癌中Ki-67 高表達往往提示腫瘤預后不佳。Nagai 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤階段的LST?NG 中的 Ki-67 表達水平（58%）顯著高于 LST?G（30%）。而在Nakae 的研究中［22］，不論是各階段的腺瘤還是腺癌，LST?NG 的Ki-67 表達水平卻始終低于LST?G。與APC 基因相似，各研究對Ki-67在LST?G 與 LST?NG 中表達水平結果也是大相徑庭，究其原因，可能依舊是對LSTs的分型不準確以及樣本量較少，有待進一步研究核實。

上述四種基因或分子是相關研究中比較有代表性的突變基因與分子改變，除此此外，β-catenin基因、C-myc基因、CpG 島甲基化表型等基因與分子在不同類型LSTs、隆起型腺瘤以及結直腸癌中存在不同程度的差異表達。可以明確的是，LST?G 與LST?NG 的組織病理學存在差異［18，21，28］，LST?NG 的基因突變與分子表達與癌更加接近，有更高的惡性潛能。然而，同為 LST?G 的 LST?G?H 與 LST?G?M 以及同為LST?NG 的LST?NG?FE 與LST?NG?PD 在形態(tài)特征、黏膜下層侵犯率及深度等方面差異很大，簡單地將 LSTs 二分類為 LST?G 與 LST?NG 進行分子生物學相關研究是否合理？另外，為何LSTs會形成其特征性的外觀？不同亞型LSTs 在生長發(fā)育過程的分子遺傳學改變與結直腸癌究竟有何異同？深入研究LSTs 的發(fā)生途徑是否可能完善補充結直腸癌的發(fā)病機制，為藥物治療帶來新的理論依據(jù)？這些問題有待進一步探索與研究。

3 大腸側向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷

LSTs 的主要病理類型為腺瘤，其為浸潤性癌的概率相比于同等大小的息肉狀病變更?。?0］，Meta 分析提示約 8.5% 的LSTs 有黏膜下層侵犯［8］。LSTs 的侵犯深度很大程度上決定了治療方式，因此，術前對LSTs 的侵犯深度進行系統(tǒng)性的評估至關重要。目前日本的指南推薦結合pit pattern 診斷與LSTs 的病灶大小、病灶位置以及形態(tài)特征來判斷其侵犯深度［29］。歐洲的指南則推薦 NICE 分型或 JNET 分型，并同樣是結合LSTs 的相關特征來綜合判斷其侵犯深度［30］。總體來看，對LSTs侵犯深度的評估主要分為兩個步驟，即先通過pit pattern 診斷、NICE 分型或JNET 分型對侵犯深度做出初步判斷，后綜合LSTs的相關特征得出結論，如對病灶的侵犯深度仍有存疑，可以借助超聲內(nèi)鏡或MRI 等檢查輔助判斷病灶深度。

3.1 pit pattern診斷

用放大內(nèi)鏡觀察腺管開口部的形態(tài)，即為“pit”的形態(tài)，從而診斷腫瘤與非腫瘤，并進一步對癌的浸潤深度等進行判斷的方法稱為pit pattern 診斷。Yamada 等［31］研究提示，在 LSTs 病灶表面觀察到 V型pit pattern，即不規(guī)則或無構造的pit pattern，往往預示著此處具有黏膜下深浸潤，結合多篇報道，ⅤN型pit pattern 對病灶出現(xiàn)黏膜下層深浸潤（deep submucosal invasion，SM-d）（腫瘤浸潤至黏膜下層≥1 000 μm）的診斷準確率約90%，高于放大NBI（narrow-band imaging），是判斷病灶有無黏膜下層深浸潤的首選方法［29，32］。然而值得注意的是，LST?NG?PD 可以存在多灶性的黏膜下層侵犯，病灶即使存在黏膜下層深浸潤，其表面也可以呈現(xiàn)規(guī)律的pit pattern［31］。

3.2 NICE分型與JNET分型

NICE分型結合了病灶的顏色、血管形態(tài)與表面形態(tài)分為三型。Ⅰ型對應增生性病變，Ⅱ型對應腺瘤，Ⅲ型為黏膜下層深浸潤。研究表明，NICE 分型能夠?qū)︷つは聦由罱欁龀鲚^高精準度的預測［33］，其預測價值與 pit pattern 診斷等效［29］。雖然 NICE 分型在判斷有無黏膜下層深浸潤上有著良好的預測價值，卻無法對低級別、高級別腺瘤以及黏膜下淺浸潤（slight submucosal invasion，SM?s）（腫瘤浸潤至黏膜下層<1 000 μm）進行區(qū)分，在指導術式選擇時的效用不及JNET 分型。JNET 分型較NICE 分型更加細化，JNET 分型中的 1 型、2A 型與 3 型分別是增生性息肉/無蒂鋸齒狀息肉、低度異型增生與黏膜下層深浸潤癌的可靠預測指標［34］。JNET 2B 對應的病理類型高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下層淺浸潤，雖然其病理診斷準確率不如1型、2A型及3型高［35］，但可以進一步指導內(nèi)鏡術式的選擇。同樣，JNET分型對黏膜下層深浸潤的預測價值與pit pattern 診斷等效［29，34］。

3.3 與黏膜下層侵犯相關的特征性形態(tài)

經(jīng)上述方法對LSTs分型后，可以初步判斷所觀測病灶的病理類型與侵犯深度。但是，LSTs 作為一種形態(tài)特殊的病灶，對其侵犯深度的判斷還需要結合其本身的某些特征。病灶的宏觀形態(tài)特征如大小、位置、分型等不借助放大、染色等內(nèi)鏡技術就可以收集到的病灶信息也對病灶是否有黏膜下層侵犯有一定的預測價值［36-37］。

LST?NG?PD 出現(xiàn)黏膜下層侵犯的比例遠高于LSTs 的其他三種亞型，Meta 分析提示其黏膜下層侵犯發(fā)生率為31.6%［8］，是LSTs 伴有黏膜下層侵犯的獨立危險因素［7，31］，并有報道提示所有直徑大于30 mm 的 LST?NG?PD 至少浸潤至黏膜下層［3，38］，并且LST?NG?PD 可能會出現(xiàn)多灶性的黏膜下層侵犯［4］。LST?G?M 也是黏膜下層侵犯率較高的亞型，約為10.5%［8］。研究表明，LST?G?M 病灶中的黏膜下層侵犯部位往往位于大結節(jié)處，≥1 cm 的結節(jié)是出現(xiàn)黏膜下層侵犯的獨立危險因素［7，31］，同時，≥2 cm的LST?G?M 本身也是發(fā)生黏膜下層侵犯率獨立危險因素［4，8］。與LST?NG?PD 與LST?G?M 相反，LST?G?H是一類相當安全的病灶，不論病灶大小，黏膜下層侵犯率都非常低（約 0.5%）［3，8，19，38］。另外，病灶大小以及病灶位置位于直腸、乙狀結腸也是LSTs發(fā)生黏膜下侵犯的危險因素［4，8，29-30］。

3.4 超聲內(nèi)鏡

如果仍對LSTs病理類型與侵犯深度存疑，可以選擇超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）輔助判斷病灶的侵犯深度［30］。多中心隨機對照實驗表明，超聲內(nèi)鏡與放大NBI 對早期結腸癌侵犯深度的預測準確度相似，均為76%-78%［39］，但其準確率往往受結腸內(nèi)空氣、腸道運動以及病灶形態(tài)的干擾，因此要根據(jù)病灶的宏觀類型及生長情況等酌情選擇使用［29，40］。然而直腸是例外，由于直腸相對固定，超聲內(nèi)鏡的準確率超過90%［41］。另外，有研究顯示CT、MRI 與超聲內(nèi)鏡對直腸癌分期的診斷準確性無明顯差異［42-45］。

綜上，術前評估大腸側向發(fā)育型腫瘤的病理類型與侵犯深度，主要采用pit pattern 診斷、NICE 分型或JNET 分型，結合LSTs 的大小、位置、亞型等綜合判斷，必要時可以選擇超聲內(nèi)鏡、MRI或CT檢查，從而選擇合適的手術方式。

4 大腸側向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡治療

4.1 手術方式選擇原則

若病灶局限在黏膜內(nèi)，即便是黏膜內(nèi)癌（日本標準）/高級別上皮內(nèi)瘤變（WHO 標準），也沒有淋巴結轉(zhuǎn)移的風險，因此首選內(nèi)鏡下切除［46］。黏膜下層淺浸潤病灶很少發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，可以采取內(nèi)鏡下治療［46］，且 ESD 治療效果優(yōu)于外科手術［30］，即便內(nèi)鏡治療后需要追加外科手術，en bloc ESD 治療也不會影響腫瘤預后［47］。黏膜下層深浸潤病灶可能有淋巴結轉(zhuǎn)移的風險，不再適合內(nèi)鏡下治療，應行外科手術切除［29-30］。

4.2 EMR與ESD

內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopy mucosal resection，EMR）與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是內(nèi)鏡下治療 LSTs 的首選方案［48-49］。EMR 由于其具有操作相對簡單、高效及有良好的長期治療效果的優(yōu)勢，是西方國家內(nèi)鏡下治療LSTs的首選方案［50-51］。ESD是內(nèi)鏡下治療中最適宜對大型病灶進行整塊切除的術式［52-53］，較EMR 有著更高的en bloc 率與R0 切除率，以及較低的復發(fā)率，有報道表明專家行ESD 術的en bloc 率與R0切除率可達到90%以上［54］。然而，ESD 的缺陷在于操作難度較大，手術時間更長，且穿孔率、出現(xiàn)并發(fā)癥的概率以及需要額外外科手術干預的比例高于 EMR［13，54-56］。

日本與西方對于EMR 與ESD 的選擇存在一定爭議［29-30，57］。日本病理診斷標準中的黏膜內(nèi)癌等同于歐洲或美國標準中的高級別腺瘤，對于此類局限于黏膜內(nèi)但分化相對較差的病灶，日本學者認為其有較高的惡性傾向，應采用ESD 治療并達到en bloc切除，而先前歐洲與美國則多數(shù)采用EMR 或p-EMR（piecemeal?EMR）治療［58］，新版的歐洲指南承認了對于該種病理類型的病變，ESD 較EMR 更有優(yōu)勢［30］。

對于判斷為低級別腺瘤與黏膜下層淺浸潤的病灶，日本與西方推薦的內(nèi)鏡下治療方案一致，前者采用EMR，后者采用en bloc ESD。除此之外，結合出現(xiàn)黏膜下層浸潤的高危因素，認為有以下特征的LSTs應采取en bloc ESD治療［4，29-31，59］：LST?NG，特別是LST?NG?PD；結節(jié)大于1 cm 的LST?G?M，或LST?G?M 病灶大于2 cm；伴有黏膜下層纖維化；伴有慢性炎癥如潰瘍性結腸炎。

此外，2 cm 是可以通過 EMR 達到 en bloc 切除的最大病灶大?。?0］，因此西方常采用p-EMR來治療EMR無法切除的大型病灶。然而，p-EMR是術后局部復發(fā)的重要危險因素，對于LSTs 尤其明顯［61-62］，術后局部復發(fā)率從10%～23%不等，而ESD 僅為0～3%［53，63］，且 p-EMR 術后難以對病灶的大小、切緣等組織病理學特征進行詳細評估［53］。為了減少p-EMR 術后的復發(fā)，近期的一項多中心隨機對照試驗提示，p-EMR 后對病灶切緣進行熱消融術（thermal ablation of the defect margin after endoscopic mucosal resection，EMR-T）后使復發(fā)率從21%降至5%［64］。另一項多中心研究表明，接受 EMR-T 治療的病灶復發(fā)率僅為1.4%［65］?？梢?，p-EMR術后對切緣進行熱消融，使p-EMR的術后復發(fā)率與ESD幾乎相同，并且有花費較低、對操作者技術要求低、手術時間短的優(yōu)勢，將來可能可以作為較大良性病灶的內(nèi)鏡下治療術式。

5 大腸側向發(fā)育型腫瘤的預后和轉(zhuǎn)歸

LSTs 是結直腸癌的癌前病變，如未能及時診治，將逐步發(fā)展為癌癥。LSTs 的預后首先取決于病灶的浸潤深度，局限于黏膜內(nèi)的病灶，即便是高級別上皮內(nèi)瘤變，也不存在淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處器官轉(zhuǎn)移，可以采用內(nèi)鏡下en bloc 切除并達到治愈性切除。然而，若出現(xiàn)手術切緣陽性，或采用分片切除（如p-EMR），則有可能發(fā)生局部復發(fā)［63，66］。對于采取分片切除或是腫瘤切緣無法評估的病灶，則建議在術后6 個月左右時復查結腸，復發(fā)病灶也可以通過內(nèi)鏡下切除治愈［29］。

當腫瘤侵犯至黏膜下層，而術后病理評估為治愈性切除，LSTs 的局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移風險依然非常?。?1，67］。Yamashita 等［68］研究表明，對于侵犯黏膜下層但仍可內(nèi)鏡切除的LSTs，這部分LSTs在內(nèi)鏡治療后均未出現(xiàn)復發(fā)，預后良好；無法采用內(nèi)鏡治療的107 例 LSTs 中，有 5 例出現(xiàn)復發(fā)，其中 1 例出現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移，均為LST?G?M，5 年內(nèi)沒有患者死于結直腸癌。Cong 等［69］研究顯示，在為期約 5 年的隨訪時間中，所有ESD 術后復發(fā)灶均不是癌癥，且可以通過再次ESD治愈，沒有一例患者因結直腸癌死亡。

總體來看，LSTs 的預后良好，但是無法通過內(nèi)鏡下切除且伴有黏膜下層浸潤的LST?G?M 有較其他亞型更高的術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移率。良好的預后建立在術后規(guī)律隨訪的基礎上，應在術后6 個月左右內(nèi)進行結腸鏡檢查［30，61，69］。

6 小結

距離工藤進英教授首次提出LSTs 已有30 年，這期間，LSTs 在人口學、形態(tài)學、分子生物學、腫瘤學行為學等方面的特征已逐步明朗，其治療方案也已基本達成共識。然而，不同亞型LSTs的分子生物學改變及其與結直腸癌發(fā)病機制的異同有待進一步研究；現(xiàn)有的結腸腫瘤分型及內(nèi)鏡技術無法對LSTs 的侵犯深度做出精準判斷也是目前亟待解決的問題。