夏樹(shù)芹

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 連云港 222100）

腎性骨病是慢性腎衰患者中發(fā)生率較高的一類(lèi)并發(fā)癥，屬于骨代謝紊亂性病變，即腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，患者可表現(xiàn)為甲狀旁腺功能紊亂、低血鈣、高血磷癥狀。當(dāng)前腎性骨病的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，不少研究證實(shí)腎性骨病的發(fā)生與生物因子表達(dá)具有相關(guān)性。血液透析是治療腎性骨病的常用治療方法，通過(guò)血液透析治療可將小分子毒素有效清除，但無(wú)法有效清除中分子、大分子毒素，因此無(wú)法保證所有患者治療后均獲得滿意療效。血液灌流是經(jīng)內(nèi)鏡穿刺后引出患者體內(nèi)血液，在體外循環(huán)灌流器中將各類(lèi)毒物清除，從而達(dá)到血液凈化效果的一種治療方式。既往研究表明，在血液透析基礎(chǔ)上聯(lián)合接受血液灌流治療效果較好，可提高患者生活質(zhì)量。本研究旨在探討血液透析聯(lián)合血液灌流在老年腎性骨病患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月江蘇省贛榆區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的97 例老年腎性骨病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（= 48）與觀察組（= 49）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受維持性血液透析超過(guò)6個(gè)月；③治療依從性良好；④認(rèn)知、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性感染；②合并癌癥疾?。虎酆喜⒛δ苷系K；④合并心腦血管疾??；⑤合并心肝腎功能障礙。觀察組男23 例，女26 例；年齡60 ～82 歲，平均年齡（70.04±2.25）歲；血液透析持續(xù)時(shí)間6 ～13 個(gè)月，平均（9.23±2.17）個(gè)月。對(duì)照組男22 例，女26 例；年齡61 ～83 歲，平均年齡（71.04±2.28）歲；血液透析持續(xù)時(shí)間6 ～15 個(gè)月，平均（9.39±2.42）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予血液透析治療：（1）在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法下完成血液透析通路的建立，選擇伊諾肝素作為抗凝藥物實(shí)施抗凝治療。（2）治療期間將血流量控制在180 ～220 mL/min，透析液的流量維持在500 mL/min。（3）每周接受2 ～3 次血液透析，每次持續(xù)4 h，每次超濾量保證不超過(guò)4 kg。持續(xù)治療6 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療：（1）在血液透析開(kāi)始的同時(shí)串聯(lián)好血液灌流器，先將肝素鹽水注入灌流器中，上下?lián)u晃大約10 次，徹底清除氣泡和微粒。（2）靜止放置30 min 后實(shí)現(xiàn)肝素化，管路選擇2 000 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行預(yù)充。（3）結(jié)束后取下血液灌流器繼續(xù)實(shí)施血液透析治療。持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）骨密度：于治療前、治療6 個(gè)月后選擇通用公司生產(chǎn)的雙能X 線骨密度儀（美國(guó)）對(duì)患者腰椎L1 ～4 段、股骨頸骨密度進(jìn)行測(cè)定，記錄為T(mén) 值。參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨密度的定義，T ＞ˉ1 為骨密度正常，T 在ˉ1 ～ˉ2.5 為骨量減少，T ＜ˉ2.5 以下視作為骨質(zhì)疏松。（2）骨形態(tài)發(fā)生蛋白：分別在治療前、治療6 個(gè)月后檢測(cè)兩組骨形態(tài)發(fā)生蛋白3（bone morphogenetic protein 3,BMP3）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（bone morphogenetic protein 7, BMP7）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白9（bone morphogenetic protein 9, BMP9）水平。抽取兩組患者清晨空腹靜脈血液3 mL，3 000 r/min 離心處理10 min 后分離血清液，利用Omega 公司采購(gòu)的試劑盒在酶聯(lián)免疫吸附法下檢測(cè)BMP3、BMP7、BMP9 表達(dá)。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：在治療前、治療6 個(gè)月后檢測(cè)兩組血磷（P）、血鈣（Ca）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子ˉβ（transforming growth factor-β, TGF-β）水平。抽取兩組患者清晨空腹靜脈血液3 mL，3 000 r/min 離心處理10 min 后分離血清液，利用武漢博士德生物工程有限公司采購(gòu)的試劑盒在酶聯(lián)免疫吸附法下檢測(cè)P、Ca、VEGF、TGFˉβ 表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組骨密度情況比較

治療前，兩組骨密度正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組骨密度正常率高于治療前，骨質(zhì)疏松低于治療前，且觀察組骨密度正常率高于對(duì)照組，骨質(zhì)疏松率低于對(duì)照組；兩組骨量減少率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后骨密度檢測(cè)結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組骨形態(tài)發(fā)生蛋白情況比較

治療前，兩組BMP3、BMP7、BMP9 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組BMP3、BMP7、BMP9 水平均高于治療前，且觀察組治療6 個(gè)月后BMP3、BMP7、BMP9 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后骨形態(tài)發(fā)生蛋白水平變化比較（±s,βˉactin）

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，兩組P、Ca、VEGF、TGFˉβ 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組P、VEGF、TGFˉβ 水平均高于治療前，Ca水平均低于治療前，且觀察組治療6 個(gè)月后P、VEGF、TGFˉβ 水平均高于對(duì)照組，Ca水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

3.討論

腎性骨病指腎病患者骨質(zhì)成分發(fā)生異常變化，是不同因素共同作用的結(jié)果，臨床主要表現(xiàn)為有轉(zhuǎn)移性鈣化、骨痛、關(guān)節(jié)畸形等。腎性骨病的治療需要注重改善甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，糾正鈣、磷代謝紊亂，從而減少骨外沉積率。既往研究表明，血液透析聯(lián)合血液灌流治療腎性骨病效果較好。

本文結(jié)果顯示，治療前，兩組骨密度正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組骨密度正常率高于治療前，骨質(zhì)疏松低于治療前，且觀察組骨密度正常率與骨質(zhì)疏松率均優(yōu)于對(duì)照組；兩組骨量減少率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療前，兩組BMP3、BMP7、BMP9 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組BMP3、BMP7、BMP9 水平均高于組內(nèi)治療前，且觀察組治療6 個(gè)月后BMP3、BMP7、BMP9 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。朱楓研究也證實(shí)，血液透析聯(lián)合血液灌流組治療后BMP9、BMP7、BMP3 水平提高幅度高于血液透析組。表明血液透析聯(lián)合血液灌流更有利于改善骨形態(tài)發(fā)生蛋白表達(dá)。本文結(jié)果與之一致。觀察組治療6個(gè)月后P、VEGF、TGFˉβ水平均高于對(duì)照組，Ca水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示聯(lián)合血液灌流治療可更明顯改善老年腎性骨病患者的血磷血鈣表達(dá)，與劉潔等研究結(jié)果基本一致。分析原因?yàn)椋和肝隹汕宄》肿佣舅?，血液灌流可清除中分子與大分子毒素，血液灌注聯(lián)合血液透析可實(shí)現(xiàn)全部毒素的充分清除，且本研究治療中使用了高通量透析器，提高了對(duì)中分子與大分子毒素的清除效果，繼而提升了療效。

綜上所述，相較于單一的血液透析治療，血液透析聯(lián)合血液灌流治療老年血液透析患者腎性骨病更有利于提升骨形態(tài)發(fā)生蛋白，改善骨密度，有效控制實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，值得臨床應(yīng)用。