康斯亮，王青娟，古日珍

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲影像科 廣東 深圳 518115）

子宮肌瘤是一種婦科常見腫瘤，發(fā)生機理主要為子宮平滑肌細(xì)胞增生，臨床上以月經(jīng)量增加、陰道不規(guī)則出血、腹部壓迫等為主要癥狀，若治療不及時可嚴(yán)重影響患者的性功能及卵巢功能，甚至引起不孕癥，因此及時、準(zhǔn)確診斷十分重要。早期階段，子宮肌瘤無顯著表現(xiàn)，病灶發(fā)展至后期可能會出現(xiàn)數(shù)量增加、體積增大等狀況，引起月經(jīng)異常、腰酸、下腹墜脹、腹部腫塊等一系列癥狀，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。既往子宮肌瘤診斷多選用宮腔鏡檢查、超聲檢查及腹腔鏡檢查等方式。經(jīng)腹部超聲檢查作為現(xiàn)階段臨床診斷子宮肌瘤的一種常用方式，雖然能夠?qū)ψ訉m及其周圍組織狀況予以探查，成像質(zhì)量良好，但經(jīng)腹部超聲技術(shù)的空間分辨率較低，對于一些特殊部位的肌層病灶影像學(xué)特征無法顯現(xiàn)，且探查過程中極易受到腸道氣體、腹部脂肪等一系列因素的影響，導(dǎo)致誤診率上升。經(jīng)陰道彩超檢查可彌補經(jīng)腹部超聲技術(shù)存在的不足，通過高頻探頭能夠清晰顯示子宮動脈血流狀況，于短時間內(nèi)獲取精準(zhǔn)的多普勒頻譜，清晰顯現(xiàn)子宮形態(tài)，明確病變部位與周圍組織之間的關(guān)系，還能夠清晰顯示病灶內(nèi)部或者周圍血流狀況，有利于診斷準(zhǔn)確性提升，但現(xiàn)階段經(jīng)陰道彩超用于子宮肌瘤診斷中的效果還存在一定爭議。本研究選取60 例疑似子宮肌瘤患者，分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮肌瘤的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2021 年1 月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院收治的60 例疑似子宮肌瘤患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以腰酸背痛、白帶增加、經(jīng)期異常及月經(jīng)量增加為主要癥狀；②經(jīng)超聲檢查初步診斷為子宮肌瘤；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫大器官病癥；②伴精神異常；③存在超聲檢查禁忌；④依從性差?；颊吣挲g31 ～51 歲，平均年齡（41.02±4.36）歲；病程最短2 個月，最長5 年，平均（2.37±0.86）年。以穿刺病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，60 例疑似子宮肌瘤患者中，58 例子宮肌瘤，2 例非子宮肌瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者均給予經(jīng)陰道彩超檢查：選取邁瑞公司生產(chǎn)制造的彩超診斷儀，型號為V11ˉ3E，探頭頻率設(shè)定為4.5 MHz ～10.0 MHz。受檢者取膀胱截石位，檢查前囑患者排空膀胱，并指導(dǎo)其握緊雙拳置于臀部兩側(cè)，適當(dāng)抬高臀部10 ～20 cm，將避孕套套于彩超診斷儀探頭上并均勻涂抹耦合劑，緩慢置入受檢者陰道內(nèi)，從多角度、多方位觀察受檢者子宮內(nèi)部情況，包括子宮大小、肌層回聲及子宮形態(tài)等，判斷是否存在子宮肌瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比病理檢查結(jié)果與經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果，包括子宮肌瘤數(shù)量、部位，同時記錄子宮肌瘤影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果與經(jīng)陰道彩超檢測結(jié)果比較

手術(shù)探查及穿刺病理活檢顯示，60 例疑似子宮肌瘤患者中，58 例子宮肌瘤，2 例非子宮肌瘤。58 例子宮肌瘤患者中，術(shù)中探查子宮肌瘤數(shù)量72 個，子宮肌瘤部位：11 例黏膜下肌瘤，9 例闊韌帶肌瘤，27 例肌壁間肌瘤，11 例漿膜下肌瘤；經(jīng)陰道彩超檢出子宮肌瘤57 例，檢出非子宮肌瘤3 例。57 例子宮肌瘤患者中，經(jīng)陰道彩超檢查測出子宮肌瘤數(shù)量70 個，數(shù)量符合率為97.22%（70/72）。子宮肌瘤部位：11 例黏膜下肌瘤，9 例闊韌帶肌瘤，26 例肌壁間肌瘤，11 例漿膜下肌瘤，部位符合率為98.28%（57/58）。陰道彩超診斷子宮肌瘤的符合率為98.28%（57/58），陰道彩超檢查診斷結(jié)果與穿刺病理活檢結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（= 1.009，= 0.315）。見表1。

表1 病理與彩超診斷結(jié)果統(tǒng)計表

2.2 子宮肌瘤影像學(xué)特征分析

（1）11 例黏膜下肌瘤。肌瘤突向?qū)m腔生長，與宮腔內(nèi)膜之間有間隙，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)缺損狀況，回聲呈低回聲結(jié)節(jié)突向?qū)m腔，瘤體中呈條狀血流信號。（2）9 例闊韌帶肌瘤。盆腔可見腫塊，與子宮之間的界限較為清晰，內(nèi)部回聲不均勻，多為實性。（3）26 例肌壁間肌瘤。子宮肌層組織內(nèi)存在肌瘤，子宮肌層可見中回聲、低回聲及中高回聲，伴有或者無后方回聲衰減；子宮肌層與腫瘤體之間的界限十分清晰；瘤體可見液性暗區(qū)、清晰邊界，回聲以低回聲為主，內(nèi)在呈散點狀血流信號；若腫瘤體積較大，回聲呈螺旋狀，伴多層衰減聲影，邊緣清晰。瘤體周圍呈環(huán)狀彩色血流信號；肌瘤較大時，可導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜變形及回聲移位。（4）11 例漿膜下肌瘤。肌層中腫瘤有異?；芈?，朝漿膜下突出，越過子宮漿膜層；呈中等回聲或者回聲較弱，瘤體、子宮未分離；瘤體周圍呈環(huán)狀血流信號，朝瘤體延伸。（5）1 例漏診。未探及顯著的連接肌瘤蒂狀回聲，肌瘤周圍未探及半環(huán)狀血流信號。

3.討論

子宮肌瘤是一種良性腫瘤疾病，其發(fā)生機理尚未完全明確，可能與遺傳、性激素水平異常等一系列因素有關(guān)，以中年女性或育齡期女性為高發(fā)人群，大多數(shù)患者無自覺癥狀，主要經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可能出現(xiàn)月經(jīng)量增加、陰道不規(guī)則出血、下腹墜脹、白帶增多、腹部腫塊等表現(xiàn)，若診治不及時可對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至誘發(fā)不孕?，F(xiàn)階段，臨床治療子宮肌瘤多選用手術(shù)切除方式，手術(shù)前需要明確子宮肌瘤位置、大小及形態(tài)，在此基礎(chǔ)上確保手術(shù)操作精準(zhǔn)性、安全性，提升手術(shù)療效，因此應(yīng)重視子宮肌瘤的準(zhǔn)確診斷。

然而，單憑婦科常規(guī)檢查與癥狀難以明確診斷不同類型的子宮肌瘤，多需要借助不同檢查技術(shù)進(jìn)行診斷。目前子宮肌瘤的診斷方式包括超聲檢查、腹腔鏡檢查、診斷學(xué)刮宮及宮腔鏡檢查等，其中腹腔鏡檢查、診斷學(xué)刮宮及宮腔鏡檢查雖具有一定診斷效果，但會對受檢者產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，而超聲作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，操作簡便，圖像質(zhì)量高，且對操作人員的技術(shù)水平無過高要求，診斷準(zhǔn)確率相對較高，已經(jīng)成為子宮肌瘤檢查的首選方式。子宮肌瘤聲像表現(xiàn)：（1）肌瘤形態(tài)邊界及血流。大部分瘤體形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，少數(shù)有半環(huán)繞血流或環(huán)繞血流，極少數(shù)肌瘤邊緣僅存在點狀血流。（2）子宮形態(tài)、大小。子宮形態(tài)變化主要有宮體形態(tài)正常型、彌散增大飽滿型、局限突起不規(guī)則型；子宮出現(xiàn)不同程度增大，肌瘤大小差異較大。（3）內(nèi)部回聲。典型肌瘤內(nèi)部呈漩渦狀不均質(zhì)回聲，以網(wǎng)格狀、粗顆粒狀等為主要特征，后方多存在柵欄狀淡聲影。瘤體以低回聲為主，少數(shù)為混合回聲或等回聲或高回聲，內(nèi)部回聲主要劃分為混合型、回聲增強型及回聲減弱型?；旌闲椭饕l(fā)生于多發(fā)性子宮肌瘤，即等回聲、低回聲及稍強回聲結(jié)節(jié)或者團塊混合存在。

肌壁間肌瘤需要區(qū)別于子宮腺肌瘤，雖然3 MHz 低頻超聲可發(fā)現(xiàn)邊界清晰的肌瘤，但是肌瘤自身具備的多變性與位置的多樣化致使其內(nèi)部極易出現(xiàn)病理改變。子宮腺肌瘤是子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)局限性生長形成的團塊或者結(jié)節(jié)，周圍無假包膜，因此腺肌瘤與周圍肌層之間的分界并不明顯，且缺乏環(huán)繞血流，所以子宮壁間的團塊或者結(jié)節(jié)無邊界及血流環(huán)繞，這是超聲技術(shù)診斷鑒別子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的主要依據(jù)。二維超聲可對子宮肌瘤瘤體的邊界予以清晰顯示，然而，單憑二維超聲檢查技術(shù)已經(jīng)無法提供足夠的診斷信息，且難以發(fā)現(xiàn)一部分肌瘤與子宮平滑肌組織結(jié)構(gòu)之間存在的差異。彩色多普勒超聲不僅在形態(tài)學(xué)觀察方面明顯強于二維超聲檢查技術(shù)，且增加了血流顯像，其用于子宮肌瘤診斷鑒別中可提供更為豐富的超聲征象。相較于二維超聲，彩色多普勒超聲可顯示瘤體周圍豐富的血流信號，瘤體內(nèi)部可見星狀、樹枝狀血流信號，壁間肌瘤內(nèi)部的彩色血流信號呈網(wǎng)狀、星狀及樹枝狀，大多數(shù)漿膜下肌瘤內(nèi)部血流更為豐富，主要為網(wǎng)狀。

現(xiàn)階段，子宮肌瘤常用超聲檢查方式主要有經(jīng)腹部彩超與經(jīng)陰道彩超。經(jīng)腹部彩超檢查之前，要求患者的膀胱處于充盈狀態(tài)，導(dǎo)致檢查過程中患者不適感加重，且探頭頻率較低，檢查期間極易受到胃腸道、腹部脂肪等一系列因素的影響，致使診斷準(zhǔn)確性受到影響，出現(xiàn)誤診及漏診的概率較高，導(dǎo)致這一檢查方式臨床應(yīng)用受限。經(jīng)陰道彩超可彌補經(jīng)腹部彩超檢查方式存在的不足，因此子宮肌瘤診斷中的應(yīng)用受到了越來越多的關(guān)注。本研究以穿刺病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，60 例疑似子宮肌瘤患者中，58 例子宮肌瘤，2 例非子宮肌瘤；經(jīng)陰道彩超檢查正確檢出子宮肌瘤57 例，檢出非子宮肌瘤3 例；統(tǒng)計學(xué)分析顯示，陰道彩超診斷子宮肌瘤與病理診斷符合率為98.28%（57/58），陰道彩超檢查結(jié)果與穿刺病理活檢結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ= 1.009，= 0.315）。提示經(jīng)陰道彩超診斷子宮肌瘤的效果顯著。分析原因在于經(jīng)陰道彩超檢查之前要求患者排空膀胱，不會增加患者檢查期間的不適感，且可避免胃腸道、腹部脂肪等一系列因素對影像質(zhì)量的影響，還可準(zhǔn)確辨別軟組織，能夠更為直觀、清晰的顯示病灶組織，具備更高的圖像清晰度、分辨率；同時，經(jīng)陰道彩超的探頭頻率及分辨率相較經(jīng)腹部彩超更高，其探頭于陰道內(nèi)緊貼后穹窿及宮頸，盆腔臟器及其血流顯示更為清晰，圖像質(zhì)量更高，檢查期間僅需于陰道后穹隆位置放置探頭進(jìn)行觀察，不會受到腸腔氣體、腸壁脂肪層衰減等因素的影響，可進(jìn)一步縮短檢查時間，可更為快速、精準(zhǔn)的顯示子宮肌瘤情況。

子宮肌瘤影像學(xué)特征主要取決于患者的病理基礎(chǔ)。子宮肌瘤的特點主要為瘤體邊界清晰、有假包膜形成，超聲診斷子宮肌瘤多以等回聲及低回聲表現(xiàn)為主，主要呈螺旋狀，瘤體周圍有半環(huán)狀或者環(huán)狀的血流信號。黏膜下肌瘤存在于宮腔中，瘤體表面出現(xiàn)缺損，因此極易導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血；一般情況下，通過彩色多普勒超聲檢查可見子宮肌瘤病灶周圍血流十分豐富，肌瘤周圍界限清晰。子宮肌瘤主要由子宮平滑肌增生形成，子宮肌層受到壓迫之后會造成病灶組織附近假包膜形成，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)螺旋狀圖像，且伴有等回聲、低回聲。本研究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示，子宮肌瘤內(nèi)大部分呈低回聲，少數(shù)子宮肌瘤內(nèi)呈略強回聲，瘤體可見液性暗區(qū)、清晰邊界，周圍血流呈半環(huán)狀、環(huán)狀，內(nèi)在可發(fā)現(xiàn)散點狀血流信號，若肌瘤體積較大，回聲呈螺旋狀，伴多層衰減聲影，邊緣清晰。提示經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可精準(zhǔn)探查腫瘤邊界、大小等情況，有利于進(jìn)一步提升確診率。

綜上所述，經(jīng)陰道彩超診斷子宮肌瘤的效果顯著，可精準(zhǔn)確定病灶數(shù)量、部位等信息，提升子宮肌瘤診斷準(zhǔn)確率，可作為子宮肌瘤的首選檢查方式。