胡 閱，曾 彬△，劉 華，陳 利，嚴(yán) 蓮，黃 衛(wèi)，陳 煦，呂 琳，胡譯丹

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400011；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400011；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400011；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400011；6.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院骨傷科，重慶 400011)

護(hù)士崗位勝任力是護(hù)士最根本、最核心的能力體現(xiàn)，也是臨床護(hù)理工作質(zhì)量的重要保證[1]。有研究表明，護(hù)士崗位勝任力水平的高低直接影響患者的搶救成功率、治愈率、住院時(shí)間等[2]。但既往研究顯示，護(hù)士崗位勝任力整體水平較低[3-4]。實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理行業(yè)的新生力量，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的后備軍。實(shí)習(xí)期是護(hù)生由學(xué)校向醫(yī)院過渡，培養(yǎng)崗位勝任力的首要關(guān)鍵時(shí)期，因此，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的崗位勝任力具有重要意義。常見臨床操作技術(shù)是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，良好的考核系統(tǒng)是評(píng)價(jià)護(hù)生水平和臨床教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，是提高崗位勝任力的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的操作技能考核模式機(jī)械、片面，不能細(xì)致的反應(yīng)和評(píng)價(jià)護(hù)生的綜合能力。較權(quán)威的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式通過設(shè)置多個(gè)考站，并要求考生在站內(nèi)接受考官提問，可全面評(píng)價(jià)考生的專業(yè)理論、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通、評(píng)判性思維等能力，但對(duì)人力、物力、財(cái)力、教師水平要求較高，難以推廣[5-6]。操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)是評(píng)估者通過在臨床環(huán)境中直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程，給予及時(shí)評(píng)估和反饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，簡(jiǎn)單易行[7]。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，護(hù)患關(guān)系越來越緊張，護(hù)生單獨(dú)進(jìn)行臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少。情景模擬考核創(chuàng)設(shè)典型臨床護(hù)理場(chǎng)景，要求護(hù)生根據(jù)患者情況及時(shí)做出判斷、溝通和應(yīng)對(duì)[8]，彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少這一不足。因此，本研究結(jié)合OSCE、DOPS和情景模擬三者的優(yōu)勢(shì)元素，構(gòu)建多元化護(hù)理技能考核模式，并評(píng)價(jià)該模式對(duì)護(hù)生崗位勝任力的影響，以優(yōu)化技能考核模式，為臨床護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)提供新思路和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市中醫(yī)院2020年護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)大專及以上學(xué)歷；(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成整個(gè)實(shí)習(xí)周期中途退出者。試驗(yàn)組30名護(hù)生和對(duì)照組28名護(hù)生全部完成考核。試驗(yàn)組護(hù)生平均年齡為(20.60±1.30)歲，都為女生，有56.67%(17例)護(hù)生居住在農(nóng)村；對(duì)照組護(hù)生平均年齡為(19.93±1.41)歲，其中男生1名，女生27名，大部分(60.71%)護(hù)生生活在城鎮(zhèn)。2組護(hù)生年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)分為2組。其中試驗(yàn)組30名，采用多元化技能考核模式；對(duì)照組28名，采用傳統(tǒng)技能考核模式。在研究前收集2組護(hù)生的一般資料如性別、年齡、居住地等，以及崗位勝任力評(píng)分。實(shí)習(xí)期間2組護(hù)生均按學(xué)校和醫(yī)院的實(shí)習(xí)大綱接受帶教?？己瞬僮黜?xiàng)目以常見8項(xiàng)臨床操作為準(zhǔn)，每月考核1項(xiàng)，在第8個(gè)月再次調(diào)查護(hù)生的崗位勝任力。

1.2.2前期準(zhǔn)備 (1)制定DOPS評(píng)分表：在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢，制定8項(xiàng)操作的DOPS評(píng)分表。(2)案例設(shè)計(jì)：臨床帶教教師及學(xué)院教師，以臨床病例為基礎(chǔ)，共同研究編寫真實(shí)且典型的案例和劇本，遵循具有啟發(fā)性、代表性、及時(shí)性、符合實(shí)習(xí)大綱的原則，案例內(nèi)容包括患者基本信息、病例(包括診斷、臨床癥狀或體征、陽性檢查結(jié)果、治療等)、情景、理論提問、考核要點(diǎn)5個(gè)部分，確保具有引導(dǎo)性和可模擬性。最后經(jīng)護(hù)理部教學(xué)負(fù)責(zé)人和全院教學(xué)組長(zhǎng)共同審核通過，進(jìn)入案例庫。(3)考核者培訓(xùn)：考核者從本院的護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)組長(zhǎng)中選擇，要求其臨床帶教時(shí)間>5 年，臨床工作時(shí)間>10 年，臨床經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)臨床知識(shí)及教學(xué)方法有深入的研究。為使所有考核者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致，在研究前由研究者對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為：DOPS評(píng)分表的使用方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則，案例考核目的和要點(diǎn)等。(4)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn)化病人從本院臨床護(hù)理帶教組長(zhǎng)中選擇。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床工作3年以上，熟悉各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)可能出現(xiàn)的反應(yīng)；②有良好的溝通能力和表現(xiàn)能力；③愿意從事此項(xiàng)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化病人的原則，即表演源于病例及劇本、反應(yīng)適當(dāng)、保持中立等；護(hù)理操作的步驟、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；熟悉理解劇本，并通過肢體、語言、表情恰當(dāng)反應(yīng)，傳達(dá)劇本信息。培訓(xùn)完畢，由副高及以上職稱的護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核通過后方可上崗。

1.2.3考核方法 2組考生在考前1周被告知操作考核項(xiàng)目，考核前護(hù)理部從案例庫中選取 1套病例，供全體考生該次考核使用，考生只得知患者的基本信息和病例，不知曉設(shè)置的情景和理論提問等。對(duì)照組：以模擬人為操作對(duì)象，按抽取病例情況完成操作考核，期間考核者不予以任何指導(dǎo)和干擾，操作結(jié)束后，采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行打分，并對(duì)被考核者的表現(xiàn)當(dāng)面做出評(píng)價(jià)，提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。最后調(diào)查師生雙方的滿意度。試驗(yàn)組：護(hù)生在標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的臨床情景中，通過病例和模擬場(chǎng)景完成相關(guān)知識(shí)、技能操作、護(hù)患溝通、臨時(shí)應(yīng)變等內(nèi)容的考核，考核結(jié)束后接受考核者的理論提問，考核者采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行打分，并對(duì)考生的考核情況進(jìn)行及時(shí)反饋，提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。最后調(diào)查師生雙方的滿意度。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1DOPS評(píng)分表 本研究采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)2組實(shí)習(xí)護(hù)生的考核進(jìn)行評(píng)價(jià)。DOPS 量表由教師、考生、患者的基本信息，評(píng)分項(xiàng)目、反饋意見、師生雙方滿意度調(diào)查4個(gè)部分組成。評(píng)分項(xiàng)目共 11個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)得分為0～6分，分為4個(gè)等級(jí)，即0分為未測(cè)評(píng)，1～2 分為未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(尚不能進(jìn)入臨床實(shí)踐)，3～4 分為接近或達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(可以在帶教教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成實(shí)踐操作)，5～6 分為高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(操作技能已十分熟練，能夠獨(dú)立完成)。各指標(biāo)的均分為DOPS的最終得分。

1.2.4.2護(hù)生勝任力自評(píng)問卷 本研究采用孫紅玉教授團(tuán)隊(duì)[9]編制的護(hù)生勝任力問卷，評(píng)價(jià)護(hù)生的崗位勝任力。該問卷由臨床護(hù)理能力、護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作能力、專業(yè)發(fā)展能力和管理教育能力5個(gè)維度組成，共42個(gè)條目。每個(gè)條目采用李克特5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”至“完全符合”分別計(jì)1～5分，得分越高，表示勝任力水平越高。問卷內(nèi)部一致性為0.923，各維度內(nèi)部一致性為0.846～0.853，內(nèi)容效度為0.915，信效度良好[10]。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)生DOPS評(píng)分表得分比較 2組護(hù)生實(shí)習(xí)8個(gè)月后試驗(yàn)組考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)生DOPS評(píng)分表得分比較分)

2.22組護(hù)生勝任力量表得分比較 試驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)8個(gè)月后的崗位勝任力、各維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)生勝任力量表得分比較[M(P25,P75)]

3 討 論

OSCE又稱多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查和(或)接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得測(cè)試成績(jī)[11]。相較于傳統(tǒng)考核方法，OSCE具有客觀化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，可全面評(píng)價(jià)受試者的專業(yè)理論知識(shí)、護(hù)理程序的應(yīng)用、護(hù)患溝通技巧、評(píng)判性思維和解決問題的能力[12]，培養(yǎng)護(hù)理人員的人文關(guān)懷素養(yǎng)[13]。有研究顯示，教師型和學(xué)生型標(biāo)準(zhǔn)化病人能用于測(cè)評(píng)護(hù)生的臨床能力，且比較適合我國國情[14]。但該模式設(shè)置多個(gè)考站，需多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，經(jīng)濟(jì)和人力成本增加，隨著各大醫(yī)院接收的護(hù)理實(shí)習(xí)生逐漸增加，常規(guī)采用該模式對(duì)各醫(yī)院存在較大壓力；此外，多站點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間的考核會(huì)產(chǎn)生疲倦感，影響考核的客觀性；并且復(fù)雜的程序?qū)υO(shè)計(jì)者的專業(yè)水平要求比較高，一些基層醫(yī)院以及普通醫(yī)學(xué)院可能因?yàn)槿狈ψ銐蛉瞬哦鴽]有辦法使用，該模式推廣范圍有限[5-6]。DOPS作為一種以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的技能評(píng)價(jià)工具，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到較高的認(rèn)可[15-16]；PROFANTER等[17]認(rèn)為DOPS應(yīng)作為實(shí)踐技能考核的首選評(píng)估工具。相較于傳統(tǒng)考核方法的以操作程序標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分、重點(diǎn)評(píng)價(jià)技能完成的全面性，DOPS根據(jù)考生在操作過程中的表現(xiàn)，從11個(gè)指標(biāo)、多維度對(duì)考生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià)，且設(shè)有單項(xiàng)否決項(xiàng)目，結(jié)束后還對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析、適時(shí)反饋，有評(píng)價(jià)全面、科學(xué)有效、分析反饋相結(jié)合、發(fā)現(xiàn)問題更敏感等優(yōu)勢(shì)[18]。情景模擬考核通過設(shè)置逼真的臨床場(chǎng)景，要求考生在模擬場(chǎng)景中完成一系列任務(wù)，考核者從中考察其工作能力和水平[19]。相較于傳統(tǒng)模擬人考核，該考核方法通過模擬場(chǎng)景和劇情使護(hù)生仔細(xì)揣摩、主動(dòng)思考、靈活表現(xiàn)，更能細(xì)致、全面地反映考生的綜合能力。此外，通過臨床場(chǎng)景的再現(xiàn)，考生反復(fù)演練，能提高其人際溝通、理論聯(lián)系實(shí)際、分析和解決問題等綜合能力[20-21]。

在本研究中，為便于2組比較，2種考核模式均采用DOPS評(píng)分表評(píng)價(jià)，2組考生的末次考核成績(jī)都高于首次考核成績(jī)，說明2種考核模式都能有效提高護(hù)生的技能操作水平，與相關(guān)研究結(jié)果一致。王嬌嬌等[7]將DOPS應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生靜脈輸液考核中，發(fā)現(xiàn)DOPS能顯著提高護(hù)生的靜脈輸液水平，尤其是獲得知情同意、交流溝通技巧等方面。但試驗(yàn)組末次考核成績(jī)高于對(duì)照組，說明多元化技能考核模式對(duì)于提高操作技能水平，效果優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，與韓金麗等[22]的研究結(jié)果一致。此外，多元化技能考核模式在提高護(hù)生崗位勝任力方面，效果也優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，與既往研究結(jié)果相似。高凌等[23]結(jié)合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+、TBL和情景演繹構(gòu)建的多元化技能考核模式，結(jié)合三者的優(yōu)勢(shì)，可提高學(xué)生的團(tuán)結(jié)合作能力、溝通能力、綜合應(yīng)用能力等核心能力。楊玉芳[24]研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬聯(lián)合思維導(dǎo)圖能提高急診護(hù)士的崗位勝任力，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式。

傳統(tǒng)的技能考核模式在模擬人身上進(jìn)行，缺乏臨床場(chǎng)景，缺少對(duì)患者體驗(yàn)的感知和對(duì)臨床技術(shù)操作中實(shí)際問題的應(yīng)對(duì)，難以進(jìn)行評(píng)判性思維、人文精神、臨床應(yīng)變能力等多維度評(píng)價(jià)，同時(shí)也限制了學(xué)生的主動(dòng)思考，不利于提高護(hù)生崗位勝任力[18]。本研究結(jié)合OSCE、DOPS和情景模擬構(gòu)建多元化技能考核模式，在情景模擬構(gòu)建的逼真臨床場(chǎng)景下，結(jié)合OSCE的啟發(fā)式理論提問，采用DOPS對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，一方面，在仿真的情境下刺激護(hù)生的感官，通過實(shí)踐操作和提問來啟發(fā)思維、加深記憶，提高護(hù)生的思維分析能力，進(jìn)而提高了教學(xué)效果[19]；另一方面，能較全面地反映和考核護(hù)生的臨床護(hù)理、溝通合作、應(yīng)急處理等綜合能力，通過考核與及時(shí)反饋，護(hù)生能清楚認(rèn)識(shí)到自身不足，而在后續(xù)的實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行針對(duì)性地練習(xí)，帶教教師也對(duì)護(hù)生進(jìn)行針對(duì)性地培訓(xùn)，通過多次考核，多次以考促學(xué)，護(hù)生的操作技能、人文溝通等方面都得到顯著提高[25]。

綜上所述，結(jié)合OSCE、DOPS、情景模擬的多元化技能考核模式，將三者的優(yōu)勢(shì)有效融合起來，以考促學(xué)，可客觀、全面、有效反映和提高實(shí)習(xí)護(hù)生的技能水平和崗位勝任力，且?guī)熒慕邮芏雀?。同時(shí)該模式簡(jiǎn)便易行，投入人力、物力、時(shí)間相對(duì)較少，值得在臨床教學(xué)考核中廣泛應(yīng)用。