胡 閱,曾 彬△,劉 華,陳 利,嚴(yán) 蓮,黃 衛(wèi),陳 煦,呂 琳,胡譯丹
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院護(hù)理部,重慶 400011;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院皮膚科,重慶 400011;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院腎病科,重慶 400011;5.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400011;6.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市中醫(yī)院骨傷科,重慶 400011)
護(hù)士崗位勝任力是護(hù)士最根本、最核心的能力體現(xiàn),也是臨床護(hù)理工作質(zhì)量的重要保證[1]。有研究表明,護(hù)士崗位勝任力水平的高低直接影響患者的搶救成功率、治愈率、住院時(shí)間等[2]。但既往研究顯示,護(hù)士崗位勝任力整體水平較低[3-4]。實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理行業(yè)的新生力量,是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的后備軍。實(shí)習(xí)期是護(hù)生由學(xué)校向醫(yī)院過渡,培養(yǎng)崗位勝任力的首要關(guān)鍵時(shí)期,因此,提高實(shí)習(xí)護(hù)生的崗位勝任力具有重要意義。常見臨床操作技術(shù)是護(hù)理工作的重要內(nèi)容,良好的考核系統(tǒng)是評(píng)價(jià)護(hù)生水平和臨床教學(xué)質(zhì)量的重要途徑,是提高崗位勝任力的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的操作技能考核模式機(jī)械、片面,不能細(xì)致的反應(yīng)和評(píng)價(jià)護(hù)生的綜合能力。較權(quán)威的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式通過設(shè)置多個(gè)考站,并要求考生在站內(nèi)接受考官提問,可全面評(píng)價(jià)考生的專業(yè)理論、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通、評(píng)判性思維等能力,但對(duì)人力、物力、財(cái)力、教師水平要求較高,難以推廣[5-6]。操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)是評(píng)估者通過在臨床環(huán)境中直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程,給予及時(shí)評(píng)估和反饋,是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具,簡(jiǎn)單易行[7]。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng),護(hù)患關(guān)系越來越緊張,護(hù)生單獨(dú)進(jìn)行臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少。情景模擬考核創(chuàng)設(shè)典型臨床護(hù)理場(chǎng)景,要求護(hù)生根據(jù)患者情況及時(shí)做出判斷、溝通和應(yīng)對(duì)[8],彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少這一不足。因此,本研究結(jié)合OSCE、DOPS和情景模擬三者的優(yōu)勢(shì)元素,構(gòu)建多元化護(hù)理技能考核模式,并評(píng)價(jià)該模式對(duì)護(hù)生崗位勝任力的影響,以優(yōu)化技能考核模式,為臨床護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)提供新思路和理論依據(jù)。
1.1一般資料 選取重慶市中醫(yī)院2020年護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)大專及以上學(xué)歷;(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):未完成整個(gè)實(shí)習(xí)周期中途退出者。試驗(yàn)組30名護(hù)生和對(duì)照組28名護(hù)生全部完成考核。試驗(yàn)組護(hù)生平均年齡為(20.60±1.30)歲,都為女生,有56.67%(17例)護(hù)生居住在農(nóng)村;對(duì)照組護(hù)生平均年齡為(19.93±1.41)歲,其中男生1名,女生27名,大部分(60.71%)護(hù)生生活在城鎮(zhèn)。2組護(hù)生年齡、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法,將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)分為2組。其中試驗(yàn)組30名,采用多元化技能考核模式;對(duì)照組28名,采用傳統(tǒng)技能考核模式。在研究前收集2組護(hù)生的一般資料如性別、年齡、居住地等,以及崗位勝任力評(píng)分。實(shí)習(xí)期間2組護(hù)生均按學(xué)校和醫(yī)院的實(shí)習(xí)大綱接受帶教??己瞬僮黜?xiàng)目以常見8項(xiàng)臨床操作為準(zhǔn),每月考核1項(xiàng),在第8個(gè)月再次調(diào)查護(hù)生的崗位勝任力。
1.2.2前期準(zhǔn)備 (1)制定DOPS評(píng)分表:在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家咨詢,制定8項(xiàng)操作的DOPS評(píng)分表。(2)案例設(shè)計(jì):臨床帶教教師及學(xué)院教師,以臨床病例為基礎(chǔ),共同研究編寫真實(shí)且典型的案例和劇本,遵循具有啟發(fā)性、代表性、及時(shí)性、符合實(shí)習(xí)大綱的原則,案例內(nèi)容包括患者基本信息、病例(包括診斷、臨床癥狀或體征、陽性檢查結(jié)果、治療等)、情景、理論提問、考核要點(diǎn)5個(gè)部分,確保具有引導(dǎo)性和可模擬性。最后經(jīng)護(hù)理部教學(xué)負(fù)責(zé)人和全院教學(xué)組長(zhǎng)共同審核通過,進(jìn)入案例庫。(3)考核者培訓(xùn):考核者從本院的護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)組長(zhǎng)中選擇,要求其臨床帶教時(shí)間>5 年,臨床工作時(shí)間>10 年,臨床經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)臨床知識(shí)及教學(xué)方法有深入的研究。為使所有考核者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致,在研究前由研究者對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),主要培訓(xùn)內(nèi)容為:DOPS評(píng)分表的使用方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則,案例考核目的和要點(diǎn)等。(4)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn):標(biāo)準(zhǔn)化病人從本院臨床護(hù)理帶教組長(zhǎng)中選擇。納入標(biāo)準(zhǔn):①從事臨床工作3年以上,熟悉各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)可能出現(xiàn)的反應(yīng);②有良好的溝通能力和表現(xiàn)能力;③愿意從事此項(xiàng)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括:標(biāo)準(zhǔn)化病人的原則,即表演源于病例及劇本、反應(yīng)適當(dāng)、保持中立等;護(hù)理操作的步驟、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);熟悉理解劇本,并通過肢體、語言、表情恰當(dāng)反應(yīng),傳達(dá)劇本信息。培訓(xùn)完畢,由副高及以上職稱的護(hù)理人員進(jìn)行考核,考核通過后方可上崗。
1.2.3考核方法 2組考生在考前1周被告知操作考核項(xiàng)目,考核前護(hù)理部從案例庫中選取 1套病例,供全體考生該次考核使用,考生只得知患者的基本信息和病例,不知曉設(shè)置的情景和理論提問等。對(duì)照組:以模擬人為操作對(duì)象,按抽取病例情況完成操作考核,期間考核者不予以任何指導(dǎo)和干擾,操作結(jié)束后,采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行打分,并對(duì)被考核者的表現(xiàn)當(dāng)面做出評(píng)價(jià),提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。最后調(diào)查師生雙方的滿意度。試驗(yàn)組:護(hù)生在標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的臨床情景中,通過病例和模擬場(chǎng)景完成相關(guān)知識(shí)、技能操作、護(hù)患溝通、臨時(shí)應(yīng)變等內(nèi)容的考核,考核結(jié)束后接受考核者的理論提問,考核者采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行打分,并對(duì)考生的考核情況進(jìn)行及時(shí)反饋,提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。最后調(diào)查師生雙方的滿意度。
1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.2.4.1DOPS評(píng)分表 本研究采用 DOPS 評(píng)分表對(duì)2組實(shí)習(xí)護(hù)生的考核進(jìn)行評(píng)價(jià)。DOPS 量表由教師、考生、患者的基本信息,評(píng)分項(xiàng)目、反饋意見、師生雙方滿意度調(diào)查4個(gè)部分組成。評(píng)分項(xiàng)目共 11個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)得分為0~6分,分為4個(gè)等級(jí),即0分為未測(cè)評(píng),1~2 分為未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(尚不能進(jìn)入臨床實(shí)踐),3~4 分為接近或達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(可以在帶教教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成實(shí)踐操作),5~6 分為高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(操作技能已十分熟練,能夠獨(dú)立完成)。各指標(biāo)的均分為DOPS的最終得分。
1.2.4.2護(hù)生勝任力自評(píng)問卷 本研究采用孫紅玉教授團(tuán)隊(duì)[9]編制的護(hù)生勝任力問卷,評(píng)價(jià)護(hù)生的崗位勝任力。該問卷由臨床護(hù)理能力、護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作能力、專業(yè)發(fā)展能力和管理教育能力5個(gè)維度組成,共42個(gè)條目。每個(gè)條目采用李克特5級(jí)評(píng)分法,從“完全不符合”至“完全符合”分別計(jì)1~5分,得分越高,表示勝任力水平越高。問卷內(nèi)部一致性為0.923,各維度內(nèi)部一致性為0.846~0.853,內(nèi)容效度為0.915,信效度良好[10]。
2.12組護(hù)生DOPS評(píng)分表得分比較 2組護(hù)生實(shí)習(xí)8個(gè)月后試驗(yàn)組考核成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組護(hù)生DOPS評(píng)分表得分比較分)
2.22組護(hù)生勝任力量表得分比較 試驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)8個(gè)月后的崗位勝任力、各維度得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組護(hù)生勝任力量表得分比較[M(P25,P75)]
OSCE又稱多站式臨床考試,由一系列模擬臨床情景的考站組成,受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站,對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查和(或)接受站內(nèi)考官的提問,提出診斷結(jié)果和處理方法,并獲得測(cè)試成績(jī)[11]。相較于傳統(tǒng)考核方法,OSCE具有客觀化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn),可全面評(píng)價(jià)受試者的專業(yè)理論知識(shí)、護(hù)理程序的應(yīng)用、護(hù)患溝通技巧、評(píng)判性思維和解決問題的能力[12],培養(yǎng)護(hù)理人員的人文關(guān)懷素養(yǎng)[13]。有研究顯示,教師型和學(xué)生型標(biāo)準(zhǔn)化病人能用于測(cè)評(píng)護(hù)生的臨床能力,且比較適合我國國情[14]。但該模式設(shè)置多個(gè)考站,需多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人,經(jīng)濟(jì)和人力成本增加,隨著各大醫(yī)院接收的護(hù)理實(shí)習(xí)生逐漸增加,常規(guī)采用該模式對(duì)各醫(yī)院存在較大壓力;此外,多站點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間的考核會(huì)產(chǎn)生疲倦感,影響考核的客觀性;并且復(fù)雜的程序?qū)υO(shè)計(jì)者的專業(yè)水平要求比較高,一些基層醫(yī)院以及普通醫(yī)學(xué)院可能因?yàn)槿狈ψ銐蛉瞬哦鴽]有辦法使用,該模式推廣范圍有限[5-6]。DOPS作為一種以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的技能評(píng)價(jià)工具,在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到較高的認(rèn)可[15-16];PROFANTER等[17]認(rèn)為DOPS應(yīng)作為實(shí)踐技能考核的首選評(píng)估工具。相較于傳統(tǒng)考核方法的以操作程序標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分、重點(diǎn)評(píng)價(jià)技能完成的全面性,DOPS根據(jù)考生在操作過程中的表現(xiàn),從11個(gè)指標(biāo)、多維度對(duì)考生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià),且設(shè)有單項(xiàng)否決項(xiàng)目,結(jié)束后還對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析、適時(shí)反饋,有評(píng)價(jià)全面、科學(xué)有效、分析反饋相結(jié)合、發(fā)現(xiàn)問題更敏感等優(yōu)勢(shì)[18]。情景模擬考核通過設(shè)置逼真的臨床場(chǎng)景,要求考生在模擬場(chǎng)景中完成一系列任務(wù),考核者從中考察其工作能力和水平[19]。相較于傳統(tǒng)模擬人考核,該考核方法通過模擬場(chǎng)景和劇情使護(hù)生仔細(xì)揣摩、主動(dòng)思考、靈活表現(xiàn),更能細(xì)致、全面地反映考生的綜合能力。此外,通過臨床場(chǎng)景的再現(xiàn),考生反復(fù)演練,能提高其人際溝通、理論聯(lián)系實(shí)際、分析和解決問題等綜合能力[20-21]。
在本研究中,為便于2組比較,2種考核模式均采用DOPS評(píng)分表評(píng)價(jià),2組考生的末次考核成績(jī)都高于首次考核成績(jī),說明2種考核模式都能有效提高護(hù)生的技能操作水平,與相關(guān)研究結(jié)果一致。王嬌嬌等[7]將DOPS應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生靜脈輸液考核中,發(fā)現(xiàn)DOPS能顯著提高護(hù)生的靜脈輸液水平,尤其是獲得知情同意、交流溝通技巧等方面。但試驗(yàn)組末次考核成績(jī)高于對(duì)照組,說明多元化技能考核模式對(duì)于提高操作技能水平,效果優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式,與韓金麗等[22]的研究結(jié)果一致。此外,多元化技能考核模式在提高護(hù)生崗位勝任力方面,效果也優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式,與既往研究結(jié)果相似。高凌等[23]結(jié)合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+、TBL和情景演繹構(gòu)建的多元化技能考核模式,結(jié)合三者的優(yōu)勢(shì),可提高學(xué)生的團(tuán)結(jié)合作能力、溝通能力、綜合應(yīng)用能力等核心能力。楊玉芳[24]研究發(fā)現(xiàn),情景模擬聯(lián)合思維導(dǎo)圖能提高急診護(hù)士的崗位勝任力,且效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式。
傳統(tǒng)的技能考核模式在模擬人身上進(jìn)行,缺乏臨床場(chǎng)景,缺少對(duì)患者體驗(yàn)的感知和對(duì)臨床技術(shù)操作中實(shí)際問題的應(yīng)對(duì),難以進(jìn)行評(píng)判性思維、人文精神、臨床應(yīng)變能力等多維度評(píng)價(jià),同時(shí)也限制了學(xué)生的主動(dòng)思考,不利于提高護(hù)生崗位勝任力[18]。本研究結(jié)合OSCE、DOPS和情景模擬構(gòu)建多元化技能考核模式,在情景模擬構(gòu)建的逼真臨床場(chǎng)景下,結(jié)合OSCE的啟發(fā)式理論提問,采用DOPS對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),一方面,在仿真的情境下刺激護(hù)生的感官,通過實(shí)踐操作和提問來啟發(fā)思維、加深記憶,提高護(hù)生的思維分析能力,進(jìn)而提高了教學(xué)效果[19];另一方面,能較全面地反映和考核護(hù)生的臨床護(hù)理、溝通合作、應(yīng)急處理等綜合能力,通過考核與及時(shí)反饋,護(hù)生能清楚認(rèn)識(shí)到自身不足,而在后續(xù)的實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行針對(duì)性地練習(xí),帶教教師也對(duì)護(hù)生進(jìn)行針對(duì)性地培訓(xùn),通過多次考核,多次以考促學(xué),護(hù)生的操作技能、人文溝通等方面都得到顯著提高[25]。
綜上所述,結(jié)合OSCE、DOPS、情景模擬的多元化技能考核模式,將三者的優(yōu)勢(shì)有效融合起來,以考促學(xué),可客觀、全面、有效反映和提高實(shí)習(xí)護(hù)生的技能水平和崗位勝任力,且?guī)熒慕邮芏雀?。同時(shí)該模式簡(jiǎn)便易行,投入人力、物力、時(shí)間相對(duì)較少,值得在臨床教學(xué)考核中廣泛應(yīng)用。