任豐民，馬瑩瑩

(沿河瑞恩精神病醫(yī)院，貴州 銅仁 565300)

分裂情感性障礙又稱為分裂情感性精神病，為發(fā)作性精神障礙，分裂性癥狀與情感性癥狀在同一次發(fā)病中均很明顯，兩類癥狀同時(shí)出現(xiàn)又同樣突出，且常有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解良好[1]。由于診斷歸屬方面存在爭(zhēng)議，目前，對(duì)分裂情感性障礙診治的研究不多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)對(duì)其危害(擴(kuò)大性自殺)的文獻(xiàn)報(bào)道。本院收治1例分裂情感性障礙致擴(kuò)大性自殺患者，現(xiàn)報(bào)道并探討其診治及危害，希望能引起臨床醫(yī)師的重視。

1 臨床資料

患者，男，50歲，農(nóng)民，喪偶。因情緒低落、行為異常伴睡眠差2個(gè)月于2021年4月8日首次到本院就診?；颊?021年2月初無(wú)明顯誘因感覺(jué)壓力大，活不下去，伴頭昏、心慌、睡眠差等，總是說(shuō)沮喪的話，訴自己什么事都做不好，什么事都是錯(cuò)的，沒(méi)有能力，不能給家人更好的生活。曾于2021年2月底于沿河第三醫(yī)院住院治療5 d(診斷及用藥情況不詳)，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。患者整天無(wú)精打采，生活無(wú)樂(lè)趣，行為異常，連續(xù)幾天無(wú)緣無(wú)故給兒子轉(zhuǎn)5萬(wàn)多塊錢，囑咐兒子好好生活。還請(qǐng)人到家做“法事”，對(duì)人說(shuō)：“你一定要救我兒子，我兒子是無(wú)辜的?！?021年3月13日在家上吊自殺未遂，2021年3月16日04:00起床上廁所，其妻子問(wèn)為什么一夜未睡，患者回答:“我想死，睡不著，有鬼在喊我死。”隨后患者從柜子里取出釘錘打妻子頭部，又用匕首刺其胸部致死。然后患者用釘錘敲自己頭部并上吊，自殺未遂就報(bào)警。警察將其關(guān)押在沿河縣看守所，在看守所目光呆滯、沉默寡言，拒絕回答任何問(wèn)題。2021年3月25日送往重慶市精神衛(wèi)生中心進(jìn)行司法鑒定，鑒定診斷為抑郁發(fā)作。2021年4月8日在其姐夫和派出所人員陪同下送往本院強(qiáng)制治療，根據(jù)國(guó)際疾病分類-10診斷為抑郁發(fā)作?；颊呋疾∫詠?lái)無(wú)高熱、抽搐等，大、小便正常。進(jìn)食差，夜晚睡眠差，有沖動(dòng)行為，有自殺、自傷行為?；疾∏靶愿裢庀?、暴躁，人際關(guān)系好，夫妻關(guān)系非常好。既往有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核和癲癇病史，小學(xué)文化，無(wú)煙、酒嗜好和吸毒史，二系三代無(wú)類似病史。入院查體：血壓194/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，頭頂見(jiàn)大小4 cm×4 cm傷口，結(jié)痂，余無(wú)明顯異常。精神功能檢查：患者步入病房，意識(shí)清楚，定向力完整，接觸被動(dòng)，對(duì)答切題。存在明顯的被洞悉感，被控制體驗(yàn)，命令性幻聽(tīng)，思維邏輯障礙，情緒低落，不時(shí)哭泣，意志活動(dòng)減退，注意力能集中，無(wú)疾病自知力，社會(huì)功能顯著受損。輔助檢查：心電圖提示ST段改變，胸部X線片、腹部B超、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、感染四項(xiàng)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查均未見(jiàn)明顯異常。陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分：陽(yáng)性30分，陰性23分，一般精神病理67分，總分120分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(24項(xiàng))57分。入院診斷：抑郁發(fā)作，高血壓。予以碳酸鋰片(0.5 g、每天2次)穩(wěn)定心境，“硝苯地平緩釋片(20 mg、早晨口服1次)降壓，鹽酸多塞平片(每天50～100 mg)抗抑郁，先后給予艾司唑侖片(每晚2 mg)或富馬酸喹硫平片(每晚0.1 g)輔助睡眠。患者病情一直未見(jiàn)明顯改善，仍情緒低落，不時(shí)哭泣，生活被動(dòng)伴睡眠差、食欲缺乏，在病區(qū)偶有情緒不穩(wěn)，求死，多次用頭撞墻。2021年8月6日停用鹽酸多塞平片，予以“每天晨服鹽酸氟西汀膠囊20 mg”抗抑郁治療，精神檢查發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的言語(yǔ)性幻聽(tīng)、思維邏輯障礙、被害妄想、思維內(nèi)向性、現(xiàn)實(shí)解體，2021年8月8日予以利培酮片1 mg、每天2次治療；2021年8月10日患者再次出現(xiàn)撞墻行為，停用利培酮片，換用舒必利片(0.3 g、中午口服1次)治療。2021年8月11日修正診斷為分裂情感性精神障礙。2021年8月12日舒必利片加量至每天0.5 g系統(tǒng)抗精神病治療，之后患者情緒逐漸平穩(wěn)，飲食、睡眠尚可，接觸合作，幻覺(jué)妄想消失，未出現(xiàn)愚蠢、消極、沖動(dòng)行為。2021年8月31日PANSS評(píng)分：陽(yáng)性12分，陰性13分，一般精神病理33分，總分58分；2021年8月31日HAMD評(píng)分(24項(xiàng))12分(減分大于75%)，較入院時(shí)顯著降低，臨床痊愈。

2 討 論

中國(guó)精神疾病診斷手冊(cè)第5版中分裂情感性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：A.在一個(gè)不間斷的疾病周期中有主要心境發(fā)作(重性抑郁或躁狂)，同時(shí)，存在符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀。B.在此疾病的全程中，在缺少主要心境發(fā)作的情況下存在持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間的妄想或幻覺(jué)。C.在此疾病的活動(dòng)期和殘留期的整個(gè)病程的大部分時(shí)間內(nèi)存在符合主要心境發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。D.這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。結(jié)合本例患者情況，急性起病，病程6個(gè)月余，呈持續(xù)波動(dòng)性，發(fā)病之初心境低落，自覺(jué)不能勝任工作，生活壓力大，伴頭昏、心慌、睡眠差等，在家2次自殺，擴(kuò)大性自殺時(shí)存在明顯被動(dòng)體驗(yàn)，命令性幻聽(tīng)，入院時(shí)精神檢查存在明顯的被洞悉感，被控制體驗(yàn)，命令性幻聽(tīng)，思維邏輯障礙，情緒低落，不時(shí)哭泣，意志活動(dòng)減退，無(wú)疾病自知力，重性抑郁癥狀及幻覺(jué)或妄想均持續(xù)存在大于6個(gè)月，入院后相關(guān)輔助檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)飲酒嗜好、吸毒史等，也無(wú)腦器質(zhì)性疾病史，可排除相關(guān)軀體疾病，結(jié)合臨床癥狀、體征、PANSS評(píng)分、HAMD評(píng)分(24項(xiàng))和病情演變過(guò)程故診斷為分裂情感性障礙(抑郁型)。

有學(xué)者認(rèn)為，分裂情感性障礙有兩型，其中抑郁型靠近精神分裂癥，雙相情感型靠近傳統(tǒng)的情感障礙[3]。已有的研究表明，分裂情感性障礙對(duì)抗精神病藥均有效，對(duì)抑郁型分裂情感性障礙可適當(dāng)加用抗抑郁劑治療[4-5]。國(guó)內(nèi)同行研究表明，舒必利合用氟西汀治療抑郁癥、伴抑郁癥狀精神分裂癥較單用氟西汀均取得了更好的臨床療效[6-8]，并具有協(xié)同作用[8];與利培酮比較，單用舒必利治療精神分裂癥(妄想型)、抑郁癥患者還能改善患者抑郁程度并降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。診斷指引治療，本例患者入院診斷為抑郁發(fā)作，給予多塞平片抗抑郁治療4個(gè)月患者抑郁、分裂癥狀均無(wú)改善。后診斷為分裂情感性障礙(抑郁型)，予以舒必利(每天0.5 g)、鹽酸氟西汀膠囊(20 mg、早晨口服1次)抗精神病治療，PANSS、HAMD評(píng)分均比入院時(shí)顯著降低，患者癥狀在3周內(nèi)顯著改善。表明單用抗抑郁劑治療分裂情感性障礙(抑郁型)效果欠佳，而氟西汀合用舒必利治療分裂情感性障礙(抑郁型)具有顯著的療效，對(duì)精神病性抑郁是一個(gè)可供選擇的治療方案。

擴(kuò)大性自殺就是精神障礙患者在自殺前考慮自己死后親人可能遭遇不幸或痛苦而殺之，也稱為利他性自殺[10]。據(jù)國(guó)外對(duì)精神障礙患者殺人后隨即自殺的案例研究結(jié)果顯示，抑郁癥占1/3[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，抑郁癥患者殺人后自殺以擴(kuò)大性自殺較為常見(jiàn)[12-14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，精神分裂癥和分裂性情感障礙患者終身自殺風(fēng)險(xiǎn)為5%，抑郁癥狀的存在與更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[2]。抑郁癥擴(kuò)大性自殺的對(duì)象為最疼愛(ài)、最親密、最受憐憫的親人[15]。本例患者將家屬殺害而自殺未遂，在實(shí)施殺害家屬時(shí)受精神癥狀支配，清醒后后悔不已。鑒于此，分裂性情感障礙(抑郁型)的自殺(及擴(kuò)大性自殺)風(fēng)險(xiǎn)是精神分裂癥和抑郁癥自殺(及擴(kuò)大性自殺)風(fēng)險(xiǎn)的疊加，本例患者情況希望能引起患者的家屬及醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，避免悲劇上演。