楊宇君，楊雙雙

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科/重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)基地，重慶 400016)

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)加大了對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)型人才的培養(yǎng)，以滿足各級(jí)醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)員的需求。近年來(lái)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及新型生物標(biāo)志物、新型生物技術(shù)尤其是分子生物學(xué)技術(shù)的層出不窮，對(duì)檢驗(yàn)學(xué)科的人才培養(yǎng)模式提出了新要求[1]。加之大數(shù)據(jù)時(shí)代的更迭，極大地推動(dòng)了為臨床診斷提供高達(dá)70%信息量的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科帶教模式改變[2-3]。如何解讀和綜合應(yīng)用臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、為臨床提供最優(yōu)的檢測(cè)方案和診療證據(jù)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床帶教中亟須思考和解決的問(wèn)題。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育手段迭代更新，“問(wèn)題式教學(xué)法(PBL)”和“案例式教學(xué)法(CBL)”等教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中廣泛應(yīng)用[4],因此，本文深入分析現(xiàn)有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教的具體實(shí)施過(guò)程和效果，并探索更適合的臨床帶教方式，以期進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)師資的帶教水平和學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

1 PBL+CBL混合式教學(xué)法

PBL起源于20世紀(jì)60年代的加拿大高等教育體系[5]，先后被歐、美、日國(guó)家沿用和推廣，在20世紀(jì)80年代中期才引入我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系[6]。PBL經(jīng)典的教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育,以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。相較于PBL，CBL則更早出現(xiàn)[7]，其起源于20世紀(jì)20年代的哈佛商學(xué)院，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中即以病例為先導(dǎo),以學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的引導(dǎo)式教育。由此可見(jiàn)，PBL和CBL在教學(xué)過(guò)程和目標(biāo)一致、相輔相成，而且目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)PBL實(shí)習(xí)帶教本質(zhì)上都是采用PBL和CBL混合式教學(xué)法。以病例為先導(dǎo)，層層深入引出問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生分組討論、教師引導(dǎo)總結(jié)，這不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、擴(kuò)大知識(shí)范圍、提升臨床實(shí)踐思維能力，還提高了學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)帶教效果的滿意度和專業(yè)成就感。據(jù)報(bào)道，PBL和CBL聯(lián)合的混合式教學(xué)法已在骨科、神經(jīng)外科、放射科、超聲科及重癥醫(yī)學(xué)科等臨床和醫(yī)技科室實(shí)習(xí)帶教中得到廣泛應(yīng)用[8-10]。2018年，曾常茜等[11]在對(duì)大連大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)2012-2015級(jí)本科生的學(xué)習(xí)需求調(diào)查中發(fā)現(xiàn):CBL和PBL的教學(xué)方式均是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生感興趣的教學(xué)模式，且CBL和PBL相結(jié)合的混合式教學(xué)方法可以有效提高教學(xué)質(zhì)量[12]。

2 PBL和CBL混合式教學(xué)法在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

目前，報(bào)道的PBL和CBL混合式教學(xué)方法用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的報(bào)道尚少，而其實(shí)施流程可總體歸納為5個(gè)環(huán)節(jié)，即遴選師資、設(shè)計(jì)方案、學(xué)生分組、教師引導(dǎo)及效果評(píng)估和考核。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)在這些環(huán)節(jié)的實(shí)施過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題。

2.1PBL和CBL混合式教學(xué)帶教師資的遴選環(huán)節(jié) 國(guó)內(nèi)各個(gè)檢驗(yàn)本科專業(yè)實(shí)習(xí)基地對(duì)帶教師資的遴選制度比較完善，但是這些遴選制度囿于傳統(tǒng)教學(xué)模式，往往僅關(guān)注專業(yè)技術(shù)水平、實(shí)際操作能力及臨床經(jīng)驗(yàn)方面的遴選[13]。而PBL和CBL混合式帶教方法對(duì)帶教師資的要求相對(duì)更高，除了上述三方面的要求外，在教師角色的轉(zhuǎn)變、協(xié)調(diào)學(xué)生分組及引導(dǎo)討論方面都提出了更高要求。因此，在開(kāi)展PBL和CBL混合式實(shí)踐教學(xué)前，應(yīng)建立混合式教學(xué)帶教小組，對(duì)師資進(jìn)行PBL和CBL相關(guān)教學(xué)方法的培訓(xùn)，模擬教學(xué)環(huán)境、確定教學(xué)大綱、內(nèi)容和方案、建立協(xié)調(diào)討論的流程和規(guī)則等[6]。

2.2PBL和CBL混合式帶教方案設(shè)計(jì) PBL和CBL混合式帶教方案設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)在于選擇病例和提出問(wèn)題，那么如何遴選出優(yōu)秀的臨床病例、提出切合實(shí)際的臨床問(wèn)題呢? 由于目前尚未有明確的針對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)的PBL和CBL混合式教學(xué)方法的帶教教學(xué)大綱，不同的專業(yè)組，可以根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)篩選出具有代表性、經(jīng)典、容易漏診或者誤診的典型病例，也可以多個(gè)專業(yè)組交叉篩選，也可以參考一些臨床案例專著進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于生化檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教而言，杜鴻等[14]以脂代謝紊亂為例，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，提出問(wèn)題，讓學(xué)生以掌握的理論知識(shí)對(duì)該患者是否患有高脂癥及其分型進(jìn)行討論。對(duì)于血栓和止血專業(yè)實(shí)習(xí)帶教而言，可選取典型血栓性或出血性疾病病例[15]，如下肢深靜脈血栓、血友病等，針對(duì)病例設(shè)置血栓與止血檢驗(yàn)問(wèn)題，由簡(jiǎn)到難，由檢驗(yàn)到臨床。對(duì)于骨髓形態(tài)學(xué)專業(yè)而言，王泰康等[16]選取巨幼細(xì)胞性貧血的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、血象與骨髓象特點(diǎn)、其他相關(guān)檢查、葉酸與維生素B12代謝特點(diǎn)等，從形態(tài)到臨床診斷層層遞進(jìn)。在帶教實(shí)踐中，各個(gè)專業(yè)組對(duì)于本專業(yè)的病例篩選相對(duì)容易，但是，由于有些病例的診療方案已有所改進(jìn)，這也就要求帶教教師查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展，及時(shí)更新帶教內(nèi)容，擴(kuò)大知識(shí)儲(chǔ)備；與此同時(shí)，在實(shí)習(xí)基地層面，由于目前大多數(shù)實(shí)習(xí)基地接收的都是已完成全部大課課程的本科學(xué)生。因此，應(yīng)首先保證帶教內(nèi)容與大課內(nèi)容的充分銜接，全方位地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和實(shí)習(xí)需求，建立PBL和CBL混合式帶教的病例庫(kù)和問(wèn)答庫(kù)。這不僅有助于培養(yǎng)新進(jìn)師資和實(shí)習(xí)生，還有助于實(shí)習(xí)基地對(duì)混合式教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性回顧和評(píng)估。

2.3分組模式 大多數(shù)實(shí)習(xí)基地采用小組教學(xué)模式[14-16]，每組4～7人不等，每組設(shè)置小組長(zhǎng)1名。帶教教師在確定帶教病例后，提前1～2周將病例和問(wèn)題通過(guò)線上或線下方式發(fā)送給實(shí)習(xí)生，學(xué)生可通過(guò)線上線下資源整理病例，解答問(wèn)題并提出下一步需要完善檢驗(yàn)項(xiàng)目、可能診斷的疾病，并規(guī)定討論流程和時(shí)間。同時(shí)，在此之前針對(duì)病例涉及的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)際操作進(jìn)行訓(xùn)練。部分實(shí)習(xí)基地采用先對(duì)學(xué)生進(jìn)行儀器和項(xiàng)目的操作手冊(cè)內(nèi)容的系統(tǒng)PPT培訓(xùn)，然后進(jìn)行實(shí)地演練，而有條件的基地則采用視頻學(xué)習(xí)方式，進(jìn)行操作培訓(xùn)，然后再進(jìn)行上機(jī)操作,保證學(xué)生在討論前熟悉項(xiàng)目的檢測(cè)原理、檢測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題及檢測(cè)結(jié)果的判讀等內(nèi)容，為提高病例的討論效果做鋪墊。

2.4引導(dǎo)方案 在討論過(guò)程中，應(yīng)以學(xué)生為主體、充分帶動(dòng)學(xué)生的積極性和發(fā)散思維、引導(dǎo)學(xué)生充分利用所掌握的知識(shí)，對(duì)病例進(jìn)行深入分析，從臨床病例到實(shí)驗(yàn)室檢查，解讀檢查、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、擬采取的下一步輔助檢查、層層引出檢驗(yàn)結(jié)果和疾病的可能診斷，引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診療的價(jià)值、掌握檢驗(yàn)報(bào)告的解讀思路。同時(shí)，掌握檢驗(yàn)方法的局限和干擾及新的檢驗(yàn)手段優(yōu)勢(shì)。在討論過(guò)程中，應(yīng)避免討論內(nèi)容過(guò)于泛化、抓住爭(zhēng)論點(diǎn)，圍繞病例主題及時(shí)引導(dǎo)歸位，最后對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)和歸納，并梳理病例分析的知識(shí)點(diǎn)和學(xué)習(xí)要點(diǎn)，及時(shí)向?qū)W生反饋討論過(guò)程中各個(gè)小組的協(xié)作、溝通及討論效果。

2.5效果評(píng)估和考核 對(duì)于混合式教學(xué)的評(píng)估和考核，各個(gè)實(shí)習(xí)帶教基地采用的方法和效果不盡相同。最近，蔡曉娜等[17]對(duì)PBL在檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了學(xué)生總成績(jī)和學(xué)生評(píng)價(jià)2個(gè)方面的meta分析，結(jié)果顯示PBL教學(xué)的學(xué)生總成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生，且其在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新能力及加強(qiáng)師生交流方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。但是，有些實(shí)習(xí)帶教基地則認(rèn)為PBL與傳統(tǒng)教學(xué)的效果無(wú)明顯差異，PBL教學(xué)的學(xué)生實(shí)踐操作能力甚至不及傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生，并認(rèn)為這與教學(xué)師資的分配差異有一定的相關(guān)性[18-19]。由于目前并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的PBL和CBL及混合式教學(xué)方法效果評(píng)估和考核方法，作者認(rèn)為根據(jù)大課章節(jié)的內(nèi)容和帶教大綱要求設(shè)定效果評(píng)估內(nèi)容較為客觀，通過(guò)評(píng)價(jià)學(xué)生在實(shí)施混合式教學(xué)前后對(duì)帶教要點(diǎn)和帶教重點(diǎn)的掌握情況及實(shí)際操作的規(guī)范性和實(shí)際問(wèn)題的處理能力綜合評(píng)價(jià)帶教效果。同時(shí)，充分利用教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，了解學(xué)生對(duì)混合式教學(xué)的帶教師資的評(píng)價(jià)，并將結(jié)果納入師資考核標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)一步規(guī)范師資的帶教活動(dòng)，不斷提高師資隊(duì)伍建設(shè)。

3 小 結(jié)

歷經(jīng)70年的多學(xué)科發(fā)展，檢驗(yàn)學(xué)科從“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”轉(zhuǎn)變成了“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室從手工、單個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè)模式轉(zhuǎn)變成了集束化、自動(dòng)化、數(shù)字化和智能化的檢測(cè)模式，而這些改變一方面提升了檢驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)度和時(shí)效性，另一方面也凸顯了檢驗(yàn)醫(yī)師崗位的重要性。隨著我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)制度和相關(guān)配套制度的完善[20]，PBL和CBL的混合式教學(xué)模式在檢驗(yàn)本科實(shí)習(xí)基地中的不斷推廣，并與基地的檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)模式有效銜接，將極大地推動(dòng)檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)，切實(shí)提高臨床診療水平。