王玉，褚靜鑫

(重慶市急救醫(yī)療中心，1.臨床技能中心；2.全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是老年期癡呆的主要類型之一，約占全部老年期癡呆病例的16%，我國VD患病率約為1%～3%[1]。超過1/3的65歲以上腦卒中患者可在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為VD，且隨著我國腦卒中發(fā)病率的逐年升高，VD發(fā)病率也不斷上升[2]。VD患者臨床表現(xiàn)以記憶和認(rèn)知功能缺損為主，可同時(shí)伴有語言、運(yùn)動(dòng)、視覺、空間感知等方面的認(rèn)知功能異常，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且由于存在明顯的神經(jīng)功能損害且具有多種風(fēng)險(xiǎn)因素，患者的肺部感染發(fā)生率較高。近年來，既往報(bào)道[3-4]也證實(shí)VD患者易發(fā)生多重耐藥菌感染，治療難度較高，患者預(yù)后較差，但在VD患者社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)相關(guān)因素研究方面分歧較多[5]，導(dǎo)致針對(duì)此類感染的預(yù)防控制難以深入。因此，本研究采用回顧性方法分析VD患者CAP的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2019年1月至2021年6月在重慶市急救醫(yī)療中心住院治療、符合入選標(biāo)準(zhǔn)的126例VD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2016中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[6]中VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者臨床資料完整，可供回顧性研究采集資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、免疫缺陷病者；(2)長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；(3)由外傷、毒物接觸等非血管性因素引起認(rèn)知功能障礙者；(4)入組時(shí)明確診斷合并肺外局部感染或全身性感染的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 CAP情況 通過查閱病案對(duì)納入患者的CAP情況進(jìn)行調(diào)查和分析，CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具體標(biāo)準(zhǔn)為：感染為社區(qū)發(fā)病或明確潛伏期社區(qū)獲得性感染的醫(yī)院內(nèi)發(fā)病，患者均具有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或原有癥狀加重，伴有膿性痰、胸痛、發(fā)熱等感染癥狀，胸部X線影像學(xué)檢查可見斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，部分患者伴有胸腔積液，查體可聞及明顯的肺部干濕性啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低。根據(jù)是否發(fā)生肺部感染將患者分為感染組和未感染組。

1.2.2 相關(guān)因素調(diào)查 設(shè)計(jì)調(diào)查表并通過查閱病案對(duì)納入患者的肺部感染相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，主要包括：(1)一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、營養(yǎng)狀態(tài)、臥床情況。(2)腦血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素：糖尿病、高血壓、高甘油三脂血癥、冠心病。(3)臨床癥狀和體征。在調(diào)查之前對(duì)所有參與調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定數(shù)據(jù)采集錄入過程中具體問題的解決方法，采集數(shù)據(jù)采用雙人分別錄入，由第3人進(jìn)行邏輯復(fù)核，出現(xiàn)分歧時(shí)由第3人最終確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VD患者的CAP情況及單因素分析

21例患者發(fā)生CAP，感染率為16.67%。在一般資料方面，感染組患者的吸煙史、營養(yǎng)不良、長期臥床比例高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在腦血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素方面，感染組患者的糖尿病比例高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在臨床癥狀和體征方面，感染組患者的球麻痹比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 VD患者合并CAP的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic多元回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，VD患者合并CAP的發(fā)生與吸煙史、糖尿病、球麻痹具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 VD患者合并CAP相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

VD和阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease，AD)是老年人群最常見的癡呆類型，而VD患者一般具有明顯的腦血管疾病病史，且多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，雖然可能同時(shí)存在腦組織退行性病變因素，但血管性因素在其發(fā)病機(jī)制中仍占據(jù)主要地位[8]，故合并CAP的比例較高。VD患者較高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)來自四個(gè)方面：(1)VD患者因罹患腦血管疾病而遺留有偏癱、吞咽困難、震顫等后遺癥，易出現(xiàn)誤吸，部分重癥患者在急性期后仍需要長期臥床，導(dǎo)致了肺部感染的多發(fā)[9]；(2)VD患者一般具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、器官儲(chǔ)備能力弱、營養(yǎng)狀態(tài)不佳的特點(diǎn)，導(dǎo)致了其對(duì)病原微生物的抵御能力不足[10]；(3)腦卒中的應(yīng)激損害會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者的免疫功能下降，相關(guān)研究[11-12]結(jié)果顯示，腦血管疾病患者存在著明顯的外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，主要表現(xiàn)為CD8+T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)/CD4+T淋巴細(xì)胞比例升高，CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值降低、輔助性T 細(xì)胞17(Th17)/CD4+T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、B細(xì)胞比例均下降，血清免疫球蛋白水平、血清補(bǔ)體水平、血清白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等炎癥因子水平紊亂，脾臟體積也顯著縮小，且上述變化與腦血管疾病的病情程度呈正相關(guān)關(guān)系，雖然患者的免疫功能可在急性期之后逐漸得到恢復(fù)，但短期免疫功能失調(diào)仍導(dǎo)致了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的升高；(4)腦血管病變后細(xì)胞外液易在白質(zhì)內(nèi)潴留從而對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，而合并嚴(yán)重腦白質(zhì)病變VD患者的神經(jīng)功能水平通常難以得到較好恢復(fù)[13]，部分患者在急性期后甚至無法自理，更易出現(xiàn)肺部感染。本研究顯示，VD患者的肺部感染率較高，故臨床醫(yī)生對(duì)于入院的VD患者應(yīng)認(rèn)真評(píng)價(jià)和診斷其肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于未感染者應(yīng)采取有效措施預(yù)防感染的發(fā)生，對(duì)于已感染者應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療以改善其臨床預(yù)后。

近年來，關(guān)于VD患者肺部感染相關(guān)的報(bào)道極少，盡管針對(duì)腦血管疾病患者肺部感染相關(guān)因素的研究[14-15]較多，但結(jié)果存在分歧，其中，報(bào)道的急性腦梗死肺部感染相關(guān)因素包括年齡、既往肺部疾病、完全臥床、侵入性治療、糖尿病、病情程度、意識(shí)狀態(tài)、炎癥因子基因多態(tài)性、低蛋白血癥、住院時(shí)間等，多發(fā)性腔隙性腦梗死肺部感染相關(guān)因素則包括年齡、糖尿病、血清白蛋白及β2微球蛋白水平、D二聚體水平等。本研究中，吸煙史、糖尿病及球麻痹可對(duì)VP患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。吸煙已成為一項(xiàng)世界性的健康問題，全世界吸煙總?cè)丝谝殉^15億[16]，吸煙可引起氣道和肺泡發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等異常激活，進(jìn)而上調(diào)白細(xì)胞介素、白三烯、腫瘤壞死因子等炎性因子水平[17]，并誘導(dǎo)肺組織的氧化損傷[18]，其病理變化主要包括肺組織基質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，氣道出現(xiàn)粘液分泌增加、阻塞、纖維化、纖毛清除功能破壞、肺泡壁損傷等改變[19]，使肺組織和氣道對(duì)感染的防御和清除系統(tǒng)破壞，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)明顯提升。相關(guān)研究[20-21]顯示，具有吸煙史顱腦病變患者的肺部感染率明顯偏高，吸煙是誘發(fā)肺部感染的主要原因，患者的吸煙時(shí)間越久，其肺感染風(fēng)險(xiǎn)越大，而且其肺部感染的治療難度和病死率也越高，同時(shí)，吸煙還會(huì)使患者術(shù)中高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中氨茶堿應(yīng)用率、術(shù)后霧化治療率升高，提升術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的影響已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可，糖尿病患者的肺部感染主要包括大葉性感染、小葉性感染、真菌性感染及肺結(jié)核，糖尿病病程越長，其痰標(biāo)本中革蘭陰性菌和真菌的檢出比例越高，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株、多重耐藥菌株的檢出率也越高[22]。同時(shí)，糖尿病合并肺部感染患者的多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)還與其空腹血糖情況有關(guān)，積極控制血糖和合理選用抗菌藥物能夠促進(jìn)肺部感染的病情轉(zhuǎn)歸[23-24]。50%～70%的腦卒中后存活者會(huì)遺留不同程度的后遺癥，而卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)50%，其主要原因以吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙為特征的球麻痹較為常見[25]。因此，針對(duì)合并球麻痹的VD患者，應(yīng)加強(qiáng)振動(dòng)排痰、營養(yǎng)支持、吞咽困難篩查、吞咽功能訓(xùn)練等臨床護(hù)理措施，以降低肺部感染的發(fā)生率；對(duì)于已發(fā)生感染的患者，應(yīng)在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上足量、早期應(yīng)用敏感性抗菌藥物，必要時(shí)可考慮及早鼻飼和建立人工氣道，從而提高感染的控制效果，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

綜上，VD患者的肺部感染率較高，且吸煙史、糖尿病及球麻痹與VP患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。VD患者的CAP風(fēng)險(xiǎn)與行為因素、基礎(chǔ)疾病、腦血管疾病后遺癥多種因素有關(guān)，對(duì)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)開展全面評(píng)價(jià)，及時(shí)預(yù)防干預(yù)。