鄒寧，田廣平，馬穎

(秦皇島市第二醫(yī)院，1.神經(jīng)內(nèi)科；2.護(hù)理部，河北 秦皇島 066699)

腦卒中是全世界人類死亡的第二大病因，僅次于缺血性心臟病，其中急性缺血性腦卒中以突發(fā)性為特點(diǎn)，具備較高致殘及致死率，嚴(yán)重危害人們生命安全[1]。內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsular warning syndrome，CWS)是一種在臨床上較為罕見(jiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，僅占TIA中1.5%～1.8%，臨床表現(xiàn)為24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)刻板性發(fā)作3次及以上，可累及患者面部及上下肢，雖其發(fā)病較為少見(jiàn)，但可永久性增加梗塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身體健康帶來(lái)威脅[2-3]。目前，對(duì)于CWS發(fā)病機(jī)制尚未完全明朗，現(xiàn)有的治療方式包含抗血小板聚凝、血液稀釋及升壓等，但各個(gè)治療方式有效性未能達(dá)成一致[4]。而丁苯酞具備抗血小板凝聚及促進(jìn)新生血管形成等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)CWS治療可能有所幫助。故本研究擬探討丁苯酞治療CWS的臨床療效及其對(duì)影像學(xué)特征和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年6月秦皇島市第二醫(yī)院收治的104例內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者作為研究對(duì)象。按照治療方案不同分為對(duì)照組及觀察組，每組各52例。對(duì)照組中，男性37例，女性15例；年齡(60.19±8.50)歲；高血壓33例，糖尿病28例，高脂血癥25例，冠心病史12例，吸煙20例，酗酒10例；根據(jù)癥狀分類：純感覺(jué)障礙12例，純運(yùn)動(dòng)障礙26例，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)均障礙14例；根據(jù)影像學(xué)評(píng)估：責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄8例，輕度狹窄19例，中度狹窄13例，重度狹窄12例。觀察組中，男性35例，女性17例；年齡(61.00±8.90)歲；高血壓30例，糖尿病31例，高脂血癥27例，冠心病史14例，吸煙19例，酗酒13例；根據(jù)癥狀分類：純感覺(jué)障礙10例，純運(yùn)動(dòng)障礙24例，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)均障礙18例；根據(jù)影像學(xué)評(píng)估：責(zé)任血管內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄10例，輕度狹窄20例，中度狹窄14例，重度狹窄8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均在入院時(shí)進(jìn)行顱腦CT檢測(cè)且均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦梗死病灶。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或其家屬知情同意；(2)年齡>18歲；(3)符合內(nèi)囊預(yù)警綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，癥狀呈反復(fù)性發(fā)作，且在24 h內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥3次，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，并可同時(shí)累及面部及上下肢體，無(wú)忽視及失語(yǔ)等皮層受累癥狀及體征；(4)刻板樣發(fā)作，且單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤90 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他免疫系統(tǒng)疾病者；(2)伴有顱內(nèi)感染及顱內(nèi)出血等癥狀者；(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(4)伴有其他感染性疾病者；(5)臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 行雙聯(lián)抗血小板治療，患者口服阿司匹林(廣東九明制藥有限公司)及氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司)，其中阿司匹林100 mg/片，3片/d，氯吡格雷75 mg/片，1片/d；雙聯(lián)抗血小板連續(xù)治療21 d后，改用單抗治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用丁苯酞，給予患者靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液，2次/d，每次100 mL，持續(xù)治療14 d，隨后給予患者口服丁苯酞軟膠囊進(jìn)行治療，100 mg/粒，3次/d，2個(gè)/次，持續(xù)治療21 d，注射藥物及膠囊均購(gòu)自石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司。兩組患者均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄并比較兩組患者治療3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性出血及不可逆神經(jīng)功能損傷情況。(2)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，分別記錄入院時(shí)、治療后24 h、7 d及3個(gè)月的NIHSS評(píng)分。該量表包含意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等11項(xiàng)內(nèi)容，總分42分，得分越高，患者神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重[6]。(3)采用改良Rankin量表(MRS)對(duì)評(píng)估預(yù)后情況，分別記錄治療前及治療后3個(gè)月的MRS評(píng)分；該量表評(píng)分為0～4分，0～2分為預(yù)后良好，3～4分為預(yù)后不良；0分：患者臨床無(wú)明顯臨床癥狀；1分：患者可自主進(jìn)行日?；顒?dòng)，且未見(jiàn)殘疾癥狀；2分：患者輕度殘疾，無(wú)法完成全部日?；顒?dòng)，但可自主進(jìn)行穿衣起床等個(gè)人事務(wù)；3分：患者中度殘疾，除行走外其它日?；顒?dòng)均需他人照料；4分：患者重度殘疾，需他人照料下方可進(jìn)行各項(xiàng)日?；顒?dòng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性出血及不可逆神經(jīng)損傷情況

兩組患者治療3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血及系統(tǒng)性出血情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組不可逆神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性出血及不可逆神經(jīng)損傷情況[n(%)]

2.2 兩組患者不同治療時(shí)間NIHSS評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重復(fù)測(cè)量方差分析顯示兩組患者SBP及BDP對(duì)稱檢驗(yàn)分析滿足球形檢驗(yàn)，說(shuō)明重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)間不存在相關(guān)性，故采用單因素方差分析。治療后24 h、7 d、3個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均隨時(shí)間而下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同治療時(shí)間NIHSS評(píng)分比較

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

治療3個(gè)月后，觀察組患者M(jìn)RS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，預(yù)后較良好。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)RS評(píng)分比較[n(%)]

2.4 相關(guān)性分析

根據(jù)患者預(yù)后是否良好進(jìn)行賦值，預(yù)后良好為0，預(yù)后不良為1，與NIHSS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)RS與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)性分析

2.5 單因素分析

根據(jù)患者預(yù)后是否良好進(jìn)行分組，預(yù)后良好83例，預(yù)后不良21例，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，兩組患者年齡、高血脂癥、癥狀類型、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及NIHSS評(píng)分所占比例相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 單因素分析

2.6 多因素分析

以預(yù)后是否良好為因變量，以年齡、高血脂癥、癥狀類型、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及NIHSS評(píng)分為協(xié)變量，進(jìn)行賦值：預(yù)后良好為0，預(yù)后不良為1，年齡<60歲為0，年齡≥60歲為1，無(wú)高血脂癥為0，有高血脂癥為1，純感覺(jué)障礙為1，純運(yùn)動(dòng)障礙為2，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙為3，無(wú)明顯狹窄為1，輕度狹窄為2，中度狹窄為3，重度狹窄為4，進(jìn)行Logistics回歸分析。年齡、高血脂癥、癥狀類型、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及NIHSS評(píng)分均為預(yù)后是否良好的主要影響因素。見(jiàn)表6。

表6 多因素分析

3 討論

CWS概念于1993被提出，用以形容反復(fù)出現(xiàn)刻板性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙且無(wú)皮層癥狀患者，同時(shí)CWS患者有50%存有內(nèi)囊梗塞，并且發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)病機(jī)制尚未明朗。但有相關(guān)研究對(duì)其有一定假設(shè)，如患者動(dòng)脈近端部位動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，導(dǎo)致動(dòng)脈與動(dòng)脈或心臟間產(chǎn)生微栓塞、周圍動(dòng)脈狹窄及血管痙攣等[8]。對(duì)于CWS治療方案尚未完全統(tǒng)一，且各方案療效各不相同，故尋找CWS有效治療方案有重要意義。

目前常用治療方案包括抗血小板聚凝、血液稀釋及升壓等，且該類藥物均已用于CWS臨床治療，可緩解患者臨床癥狀，但未能確定其中任一治療方案能否改變CWS進(jìn)展，同時(shí)亦沒(méi)有強(qiáng)有力證據(jù)表明該類藥物治療CWS確切療效[9]。此外，亦有研究[10]表明，雖采用多重抗血小板對(duì)CWS進(jìn)行治療可發(fā)揮靜脈溶栓等重要作用，但仍需注意會(huì)發(fā)生出血等風(fēng)險(xiǎn)。丁苯酞又名芹菜甲素，可從芹菜種子中提取，具備抗血小板凝聚、促進(jìn)新生血管形成、改善血管凋亡及減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，可作用于腦缺血患者病理級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的多個(gè)環(huán)節(jié)，并發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)線粒體等作用，從而改善腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[11]。本研究顯示，觀察組不可逆神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明采用丁苯酞治療可對(duì)患者神經(jīng)起到一定保護(hù)作用，從而避免患者神經(jīng)進(jìn)一步受到損傷。丁苯酞治療CWS的作用機(jī)制可能為：增加患者毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)機(jī)體側(cè)支微循環(huán)修復(fù)，改善缺血區(qū)血液流量，并提升血流量，減輕患者腦部組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[12]。此外，鄧奇[13]研究表明，丁苯酞可適用于輕中度急性缺血腦卒中，而CWS歸屬于其中一種，故其對(duì)CWS治療有一定療效，并且采用丁苯酞治療對(duì)于抑制血栓形成及改善血流灌注等方面具備較好應(yīng)用效果。付群穎等[14]研究表明，抗血小板等藥物治療可緩解CWS癥狀，降低NIHSS評(píng)分，與本研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)丁苯酞治療NIHSS評(píng)分下降幅度大于單用抗血小板等藥物治療，表明該治療方案更有利于患者病情恢復(fù)。觀察組患者治療3個(gè)月后的預(yù)后情況較對(duì)照組好，且兩組患者M(jìn)RS與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，說(shuō)明丁苯酞治療的預(yù)后較理想，與孫旭等[15]研究結(jié)果相似，分析原因可能為丁苯酞可增加患者毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)缺血區(qū)血液流動(dòng)，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)作用。此外，經(jīng)多因素分析顯示，年齡、高血脂癥、癥狀類型、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及NIHSS評(píng)分均為預(yù)后是否良好的主要影響因素，說(shuō)明針對(duì)高齡、高血脂癥、運(yùn)動(dòng)型障礙、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度高及NIHSS評(píng)分高的患者應(yīng)予以高度重視，對(duì)其實(shí)際情況做出針對(duì)性干預(yù)措施，以避免病情進(jìn)一步惡化，從而起到預(yù)防作用。

綜上所述，丁苯酞治療內(nèi)囊預(yù)警綜合征的臨床療效較好，且對(duì)于高齡及患高血脂癥等患者，應(yīng)采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，以期改善患者預(yù)后。