陶夢佳，秦夢路，王佳潔

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204)

B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)是一種寄生于人體下消化道及泌尿生殖道的革蘭氏陽性菌。臨床發(fā)現(xiàn)，GBS會沿生殖道或產(chǎn)道傳染給胎兒，增加母兒不良結(jié)局[1]。由于GBS感染具有短暫、間歇的特點，多數(shù)孕中期GBS培養(yǎng)呈陰性的孕婦在孕晚期或產(chǎn)時也會出現(xiàn)GBS感染。因此相關(guān)指南建議所有孕晚期(孕周35～37周)的孕婦需入院進行GBS篩查[2]。既往流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，不同地區(qū)、國家的孕婦GBS感染率存在差異，我國妊娠期女性GBS感染率為8.33%～11.80%。抗生素是治療GBS感染的有效手段，但關(guān)于產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素對妊娠結(jié)局的影響尚存爭議。一些學(xué)者[4]認為，抗生素可以改善妊娠結(jié)局；但部分研究[5]發(fā)現(xiàn)，抗生素并沒有降低母兒感染幾率。因此，了解妊娠晚期孕婦GBS感染狀況及產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素對妊娠結(jié)局的影響對臨床推廣GBS篩查及預(yù)防性治療具有重要意義。本研究旨在探究妊娠晚期GBS感染狀況及產(chǎn)時抗生素預(yù)防應(yīng)用對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年6月于同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院1 502名定期產(chǎn)檢并住院分娩的孕婦為研究對象。其中，孕婦年齡23～34歲，平均(31.48±2.06)歲；文化程度：本科以下387例，本科804名，本科以上311名；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦933名，經(jīng)產(chǎn)婦569名；流產(chǎn)次數(shù)：≤1次844名，≥2次658名；合并妊娠期糖尿病246例；患有陰道炎127例。根據(jù)妊娠35～37周GBS檢測結(jié)果，將研究對象分為GBS陽性組(n=150)和GBS陰性組(n=1352)。納入標準：(1)年齡≥20歲；(2)孕周>35周且為單胎；(3)GBS檢測前4周內(nèi)未發(fā)生性生活；(4)近期無抗菌藥物治療史。排除標準：(1)伴有慢性感染；(2)合并有嚴重妊娠期合并癥；(3)患有惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 GBS采樣及檢測 所有孕婦均在孕晚期35～37周進行GBS檢測。標本采集：孕婦取仰臥截石位，首先清除外陰處的分泌物，然后將無菌棉拭子伸入陰道1/3處旋轉(zhuǎn)1周采集陰道標本；另取一根新的棉拭子置入肛門括約肌約2～5 cm處旋轉(zhuǎn)1周采集直腸標本。將采集的標本送入檢驗科進行GBS培養(yǎng)，如果18～24 h內(nèi)培養(yǎng)基中出現(xiàn)可疑菌落則判斷為陽性，如果培養(yǎng)48 h仍無菌落生長，則判斷為陰性。

1.2.2 用藥 GBS陽性孕婦發(fā)生規(guī)律宮縮或胎膜早破后立即預(yù)防性給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(邦達)或頭孢類抗生素靜脈滴注至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標

(1)一般資料：包括年齡、文化程度、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期糖尿病及陰道炎情況；(2)多因素Logistic回歸分析；(3)妊娠結(jié)局：包括胎膜早破、早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)時發(fā)熱、宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等；(4)新生兒結(jié)局：包括胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；文化程度、妊娠期糖尿病及陰道炎情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，GBS陽性為因變量?；貧w分析結(jié)果顯示，文化程度、陰道炎是GBS感染的獨立因素(P<0.05)；妊娠期糖尿病不是GBS感染的獨立因素(P>0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組孕婦孕婦妊娠結(jié)局比較

兩組孕婦早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；GBS陽性組孕婦胎膜早破、宮內(nèi)感染發(fā)生率高于GBS陰性組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒黃疸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；GBS陽性組新生兒感染率高于GBS陰性組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

本研究顯示，妊娠晚期孕婦GBS感染率為9.99%，與我國其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相當。GBS屬于一種毒力較強的條件性致病菌，由于妊娠晚期孕婦陰道黏膜屏障功能降低、陰道內(nèi)糖原濃度增加、陰道水腫等原因，GBS易定植于該孕周內(nèi)的孕婦生殖道內(nèi)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、妊娠期糖尿病、陰道炎與GBS感染相關(guān)(P<0.05)；進一步回歸分析顯示，文化程度、陰道炎是影響GBS感染的獨立因素(P<0.05)，孕婦文化程度越低則GBS感染風(fēng)險越高，患有陰道炎的孕婦GBS感染風(fēng)險明顯升高。小腸是細菌的主要寄生地，因陰道靠近小腸，故陰道內(nèi)的細菌會沿腸道進入陰道，但GBS等細菌定植于陰道需要突破天然的物理屏障、消滅其他優(yōu)勢菌[7]。文化程度高的孕婦對更加注重個人衛(wèi)生，經(jīng)常清潔陰道可減少GBS的定植；而合并有陰道炎的孕婦因陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，各種微生物大量滋生繁殖，從而增加了GBS定植的幾率。

既往研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，GBS陽性菌株對萬古霉素、青霉素、利奈唑胺、頭孢類抗生素較為敏感。本研究結(jié)合醫(yī)院實際情況主要給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(邦達)或頭孢類抗生素預(yù)防性治療GBS，結(jié)果顯示，兩組孕婦早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染及胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒黃疸等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素可降低GBS陽性孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染及胎兒窘迫、新生兒黃疸等發(fā)生率。既往大量研究[10-11]均顯示，GBS是孕婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥期感染的主要致病菌，GBS感染會增加早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血及母兒感染風(fēng)險，這是因為GBS帶有夾膜外殼，具有較強的吸附及穿透能力，其可沿生殖道侵襲至胎膜，導(dǎo)致胎膜張力下降，從而引起早產(chǎn)；GBS從破裂的胎膜上行至宮腔，繼而引起宮內(nèi)感染。此外，GBS大量繁殖的同時并釋放毒素，從而造成孕婦產(chǎn)褥期感染[12-13]。另有文獻[14]顯示，GBS不僅會在母嬰之間發(fā)生垂直感染，還會破壞胎兒的正常生存環(huán)境，造成新生兒發(fā)育不良、產(chǎn)生病理性黃疸、敗血癥等?？梢?，孕婦GBS感染會給母兒帶來諸多不良影響。歐美地區(qū)發(fā)現(xiàn)，在GBS陽性孕婦產(chǎn)生給予抗生素預(yù)防性治療，可有效改善母兒不良預(yù)后，并且出臺了相關(guān)預(yù)指南[15]。GBS菌株對氨芐西林、青霉素、頭孢類有較高的敏感性，一般臨床推薦青霉素作為GBS陽性孕婦產(chǎn)生抗生素用藥的首選，如果過敏則選擇頭孢類藥物。本研究中，GBS陽性組胎膜早破、宮內(nèi)感染、新生兒感染發(fā)生依然高于GBS陰性組，提示產(chǎn)生抗生素的應(yīng)用并沒有杜絕GBS對母兒造成的影響，可能與GBS耐藥有關(guān)。因此，解決孕婦GBS感染的最佳方法是接種GBS疫苗，從根本上減少GBS定植，并通過胎盤將GBS抗體輸送給胎兒，使胎兒產(chǎn)生免疫力[16]。隨著我國老齡化的加劇及生育率的降低，臨床應(yīng)該強加妊娠晚期孕婦GSB篩查工作，尤其是重點高危人群，同時采用有效手段積極控制GBS感染，以確保母兒安全。

綜上所述，我國妊娠晚期孕婦GBS感染形式依然嚴峻，文化程度、陰道炎是GBS感染的獨立危險因素，產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素可改善妊娠不良結(jié)局；但無法完全消除GBS感染帶來的不良影響，國家應(yīng)加強GBS抗體的研發(fā)，讓更多的孕婦及新生兒受益。